PD-L1的阈值由50改为1%，晚期患者的治疗

一、 分子标记更新 在晚期新治疗非小细胞肺癌的分子检测方面，除了基因检测（EGFR、ALK、ROS1、BRAF）外，PDL1检测的推荐还有提高到1级。“PD-L1”的阈值从50%变为1%。根据检测结果，新指南将分为以下7类提出治疗建议：（1）EGFR敏感突变阳性；（2）ALK阳性；（3）ROS1阳性） ; (4） BRAF 阳性；(5）NTRK 融合突变阳性；(6）PD-L1≥1% 且EGFR、ALK 阴性或未知；(7）EGFR、ALK , ROS1、 BRAF, NTRK 阴性或未知, PD-L1

二、 分子靶向药物应用更新

1.晚期EGFR突变患者的治疗：在原有的奥希替尼、吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼的基础上，增加了第二代TKI新上市药物达克替尼；其中，奥希替尼获得优先（ ）推荐。

2.晚期ALK重排阳性患者的治疗：在新治疗的ALK融合阳性患者的一线治疗中加入布加替尼。目前可用的一线药物包括克唑替尼、色瑞替尼、阿拉丁尼和布加替尼；其中，首选阿莱替尼作为推荐。新增加劳拉替尼 () 作为阿莱替尼、克唑替尼、布加替尼或色瑞替尼进展的治疗选择。

3. ROS-1 重排阳性晚期患者的治疗：新增劳拉替尼()作为“克唑替尼或色瑞替尼”治疗进展的治疗选择。

4. NTRK融合阳性晚期患者的治疗：NTRK（神经营养因子受体酪氨酸激酶）基因融合编码原肌球蛋白受体激酶（TRK）融合蛋白（如TRKA、TRKB、TRKC），这些融合蛋白会致癌实体瘤的驱动因素，包括肺癌、唾液腺癌、甲状腺癌和肉瘤。据估计，0.2% 的患者有 NTRK 融合。拉罗替尼是一种口服TKI，可抑制携带NTRK基因融合突变的多种实体瘤患者的TRK。

三、 免疫疗法

EGFR、ALK阴性或未知且无帕博利珠单抗或阿特珠单抗禁忌症患者的一线治疗和随访治疗；PDL1单克隆抗体不能作为小细胞肺癌同步放化疗后的维持治疗切除，建议强度从2A提高到1级。

1. 一线单药免疫治疗：基于3期随机试验-042和FDA新批准的适应症，PD-L1≥1%将作为单药派姆单抗的一线治疗在患有晚期或转移性疾病的患者中 适应症标准。PD-L1≥50%的一线患者帕博利珠单抗单药治疗是一线证据，是首选；PD-L1 1%-49%的患者一线单药治疗为2B类证据，对于PS评分较差或有其他联合化疗禁忌症的患者可考虑。

2. 一线免疫治疗联合化疗：一线免疫治疗联合化疗不受PD-L1表达的限制。非鳞状细胞癌患者可以使用联合培美曲塞+顺铂或卡铂，或联合贝伐珠单抗、紫杉醇+卡铂。鳞状细胞癌患者可使用派姆单抗联合紫杉醇/白蛋白紫杉醇联合顺铂或卡铂。

作者：王立峰（南京大学鼓楼医院肿瘤中心主任医师、教授、博士）

审稿人：刘宝瑞（南京大学鼓楼医院肿瘤中心主任医师、教授）

附：非小细胞肺癌