近年来附属肿瘤医院妇科卵巢恶性肿瘤为妇科恶性肿瘤发病的第3位

作者：刘继红、朱建清，中山大学附属肿瘤医院妇科，浙江省肿瘤医院妇科

卵巢恶性肿瘤是第三常见的妇科恶性肿瘤。尚未发现有效的早期筛查方法，治疗后复发率高。近年来，聚（ADP-核酸聚合酶）（PARP）抑制剂治疗上皮性卵巢癌取得了重大进展。

1 筛查、遗传易感性和干预

大多数卵巢癌是散发性的，遗传性卵巢癌约占所有卵巢癌的15%。遗传性卵巢癌患者的平均发病年龄早于散发性卵巢癌患者，且常携带BRCA基因（基因）突变，增加患其他恶性肿瘤的风险。病理类型以浆液性乳头状囊腺癌为主，预后良好。

流行病学数据显示，没有生殖系 BRCA 基因突变的女性终生患卵巢癌的风险为 1% 至 2%，而有突变的女性终生风险为 21% 至 51%，有突变的女性终生有患卵巢癌的风险卵巢癌。患此病的风险为 11% 至 17%。因此，有必要在高危人群中检测BRCA基因。高危人群包括：患有卵巢癌或其他相关癌症的近亲；或以前的乳腺癌；或同时发生多个相关肿瘤，如乳腺癌、卵巢癌；或家庭中的男性乳腺癌；或德系犹太人血统等。

与卵巢癌相关的遗传性肿瘤综合征主要有：遗传性乳腺癌/卵巢癌综合征（和，HBOC），林奇综合征（，LS），黑点息肉病综合征（-，PJS）等。这些综合征的共同特点是：常显性遗传，平均发病年龄早于散发患者，患对侧卵巢的风险高，多原发肿瘤的风险增加。和/或家庭中多个患有相同或多个原发性肿瘤的人。

1.1 筛查 不支持对一般人群进行常规卵巢癌筛查，因为目前没有有效的筛查方法。但应注意一些与卵巢癌相关的临床症状，如腹胀、盆腔或腹痛、腹围增大、容易饱腹感或尿频、尿急等。阴道超声联合血清检测对高危人群（如 BRCA 突变携带者、家族史）的监测价值仍有待验证。应教育妇女了解可能与卵巢癌有关的症状，如盆腔和腹痛、腹胀、尿频和尿急，如果持续数周应及时进一步评估。

1.2 基因检测满足以下一项或多项条件的个体，建议进行相关基因检测：（1）家族有已知/2个突变。（2）卵巢个人有癌症病史或其他 HBOC 相关肿瘤，诊断年龄≤50 岁。（3）患有 HBOC 相关肿瘤，诊断年龄≤60 岁，有第二原发肿瘤，或三阴性乳腺(4）≥2 位近亲患 HBOC 相关肿瘤。(5）男性乳腺癌患者，或男性近亲患乳腺癌；肿瘤 /在组织中检测到 2 突变，但未进行生殖系分析。（6）筛查林奇综合征和暗点息肉病综合征，请参阅国家综合癌症网络 (NCCN) 临床实践指南：遗传/家族性高风险评估-。

对于家族中有已知基因突变的个体，建议先检测特定基因突变。对于家族中没有已知基因突变的个体，应先检测肿瘤患者，不能对患者进行检测时，应直接考虑非患者。当患者的个人或家族史指向特定综合征时，对该综合征的基因检测更为合适。当靶向基因检测未发现有害突变时，可以考虑进行多基因检测，但有来自患者个人或家族史的有力证据。在多基因检测前后提供专业的遗传咨询非常重要。

对于林奇综合征和黑斑息肉病综合征相关基因突变携带者，应根据个体情况，如生育力、绝经期、合并症、家族史等因素进行双侧输卵管卵巢切除术和子宫切除术。（3）口服避孕药可以降低卵巢癌的风险，降低风险的程度与服药时间呈正相关。口服避孕药是否会增加患乳腺癌的风险一直存在争议，所以卵巢癌口服避孕药的预防对于接受预防性乳房切除术的 BRCA 突变携带者特别有用。合并症、家族史等因素。（3）口服避孕药可以降低卵巢癌的风险，降低风险的程度与服药时间呈正相关。口服避孕药是否会增加患乳腺癌的风险一直存在争议，所以卵巢癌口服避孕药的预防对于接受预防性乳房切除术的 BRCA 突变携带者特别有用。合并症、家族史等因素。（3）口服避孕药可以降低卵巢癌的风险，降低风险的程度与服药时间呈正相关。口服避孕药是否会增加患乳腺癌的风险一直存在争议，所以卵巢癌口服避孕药的预防对于接受预防性乳房切除术的 BRCA 突变携带者特别有用。

2 组织病理学分类

上皮性肿瘤最为常见，占90%以上。性索间质瘤占5%～6%，生殖细胞瘤占2%～3%。上皮性卵巢癌中，高级别浆液性癌（high，HGSC）占70%，子宫内膜样癌10%，透明细胞癌10%，粘液癌3%，低级别浆液性癌（low，LGSC）

3 期

采用国际妇产科联合会（FIGO）手术病理分期，2013年最后修订。分期标准见表2。

4 诊断原理及依据

注意排除胃肠道原发肿瘤。当盆腔肿瘤为实性时，胃肠道检查（，）尤为必要。（7）注意，尤其是有癌症家族史时，应考虑乳腺超声和/或靶点检查。（8）@ >视情况可选检查：胃肠钡餐、钡灌肠、盆腹部X光片等检查。酌情进行等检查。（9）对于进行保留生育手术的患者，如果病理类型卵巢肿瘤是子宫内膜样癌，需要诊断性刮宫或检查。（10）诊断需要组织病理学检查。对于不能直接进行细胞减灭术的患者，应进行肿瘤穿刺或腹腔镜活检（囊性肿瘤不适合穿刺）。细胞学检查结果不推荐用于诊断。依据。

5初步处理

治疗原则：以手术为主，辅助化疗，强调综合治疗。

5.1 手术

5.1.1 综合分期手术（1）适应症：适用于早期临床卵巢恶性肿瘤患者。腹腔镜手术仅适用于可完全放入取出袋中的小肿瘤。建议由有经验的医师进行腹腔镜手术。（2）分期手术的原则和内容。见表3。

不完全分期包括以下几种情况：①子宫未切除。②阑尾未切除。③网膜未切除。6. 淋巴结未切除。7、阑尾隐匿性浸润癌是预防性切除时发现的。（2）手术原则及内容： 1.若第一次手术时肿瘤已完全切除，无明显残留肿瘤，可考虑腹腔镜再分期手术。②手术方法及内容相同作为综合分期操作。手术原则及内容： 1、第一次手术时肿瘤已完全切除，无明显残留肿瘤。, 可考虑腹腔镜再分期手术。②手术方法及内容与综合分期手术相同。手术原则及内容： 1、第一次手术时肿瘤已完全切除，无明显残留肿瘤。, 可考虑腹腔镜再分期手术。②手术方法及内容与综合分期手术相同。

有后续访问条件。分娩完成后，视情况可能需要再次手术切除子宫和对侧阑尾。（2）手术原理及内容：保留正常一侧的子宫和阑尾。如果对侧卵巢外观正常，则无需常规活检。以免继发不孕；盆腔及主动脉旁淋巴结切除术，其余同综合分期手术。不需要常规活检。以免继发不孕；盆腔和主动脉旁淋巴结切除术；其余与综合分期手术相同。不需要常规活检。以免继发不孕；盆腔和主动脉旁淋巴结切除术；其余与综合分期手术相同。

手术满意度评价（必须在手术记录中注明）：①满意的肿瘤细胞减灭术：单个残留肿瘤病灶最大直径≤1cm记为R1，肿瘤完全切除记为R0。②减瘤效果不理想：单个残留肿瘤病灶最大直径>1cm。（4） 强调晚期卵巢癌手术应由妇科肿瘤科医生进行评估和实施。研究数据表明，由妇科肿瘤科医生进行的卵巢癌手术比普通妇科医生和外科医生更有效。②减瘤效果不理想：单个残留肿瘤病灶最大直径>1cm。（4）强调晚期卵巢癌手术应由妇科肿瘤医师进行评估和执行。研究数据表明，由妇科肿瘤医师执行的卵巢癌手术比普通妇科和外科医生更有效。②减瘤效果不理想：单个残留肿瘤病灶最大直径>1cm。（4）强调晚期卵巢癌手术应由妇科肿瘤医师进行评估和执行。研究数据表明，由妇科肿瘤医师执行的卵巢癌手术比普通妇科和外科医生更有效。

5.2 辅助化疗

尤其是有大量胸膜和腹水者。② 经体格检查、影像学检查或手术探查（包括腹腔镜探查）难以达到满意的肿瘤减瘤效果。③ 围手术期高危患者，如高龄、内科合并症或不耐受PDS。④ 特殊情况，临床高度怀疑卵巢癌但无法获得组织病理学活检，必须有腹水细胞学诊断，血清/CEA（比值）大于25。⑤ NACT 3～4个疗程后，应考虑IDS . ⑥ NACT方案与术后辅助化疗一线方案相同，一般采用静脉化疗。⑦ NACT 期间应慎用贝伐单抗。

或至少在血清肿瘤标志物正常后2个疗程化疗。⑤减瘤手术效果满意的晚期患者可给予腹腔内化疗。⑥成人Ⅰ期颗粒细胞瘤可不接受化疗，但IA期或幼稚颗粒细胞瘤可不接受化疗。 ⑦紫杉醇联合卡铂仍是上皮性卵巢癌一线化疗的标准和首选方案。在该方案中，加入第三种化疗药物或其他三药联合化疗方案，不仅不能提高疗效，反而会增加毒性。⑧其他可替代一线化疗方案见表5。多西他赛联合卡铂和脂质体（PLD）联合卡铂的主要优点是神经毒性低、脱发轻度，可用于不能耐受紫杉醇毒性的患者。强化紫杉醇每周治疗联合卡铂3周可提高晚期卵巢癌患者的总生存期和无进展生存期，但缺点是生活质量略有下降。对于高龄和身体状况不佳的患者，每周一次的低剂量紫杉醇治疗 每周一次的卡铂治疗也是一种选择。（2）恶性生殖细胞肿瘤化疗适应证及疗程：①对于IA期无性细胞瘤和IA期未成熟畸胎瘤伴肿瘤细胞分化良好，经综合分期手术后，患者无需化疗即可随访观察。②所有其他临床分期的患者均应在分期手术或减瘤术满意后接受3～4个疗程的化疗，或血清肿瘤标志物正常。还需要两个疗程的化疗。③BEP/EP方案是首选。（3）卵巢交界性肿瘤化疗适应证及疗程：①对所有分期卵巢交界性肿瘤患者，减瘤手术满意后，若转移灶同时为交界性肿瘤，术后可不进行辅助化疗。②若腹盆部播散性病灶病理检查为浸润性种植，术后应给予化疗。应考虑化疗。④治疗方案及疗程见上皮性卵巢癌。

5.2.3 一线化疗方案

5.2.3.1 上皮性卵巢癌的一线化疗方案见表 5。

5.2.3.2恶性生殖细胞瘤和性索间质瘤一线化疗方案见表6。

5.2.3.3 罕见卵巢恶性肿瘤一线化疗方案见表7。

5.3 新诊断卵巢癌的靶向药物治疗

5.3.1 贝伐单抗() 研究表明，抗血管生成靶向药物贝伐单抗在卵巢癌一线化疗的同时加入，化疗完成后继续使用贝伐单抗。维持治疗可使晚期患者的无进展生存期（PFS）提高2～4个月，尤其是对减瘤不满意或合并腹水的晚期卵巢癌患者。主要毒副作用是出血和肠穿孔。

5.3.2 () 是一种血管内皮生长因子 (VEGF) 和血小板衍生生长因子受体抑制剂。一项前瞻性随机对照研究发现，与安慰剂相比，在未进展的晚期卵巢癌一线治疗后维持帕唑帕尼可使 PFS 提高 5.6 个月，但总生存期（OS）无差异。此外，一项相同设计的亚洲临床研究表明，帕唑帕尼并未改善亚洲晚期卵巢癌患者的 PFS。

5.3.3 ( ) 是一种 DNA 修复酶 (PARP) 抑制剂。该研究是在一线治疗后无进展的晚期卵巢癌中使用进行维持治疗的研究，研究结果将陆续报道。

6 复发后的治疗

6.1 复发性卵巢癌的类型

6.1.1 铂类敏感型是指对初始铂类治疗有明确反应，已达到临床缓解，且在停止化疗后12个月以上出现进展或复发。

6.1.2 部分铂敏感型是指对初始铂类治疗有明显反应，并已达到临床缓解，且在停止化疗或复发后6～12个月内出现进展。

6.1.3 铂类耐药是指对初始化疗有反应，但在化疗完成后 6 个月内出现进展或复发。

6.1.4 难治是指对初始化疗无反应，如肿瘤稳定或肿瘤进展。包括那些在化疗 4 周内进展的人。

6.2 复发性卵巢癌的治疗原则

6.2.1 局部复发的病灶经评估后可切除，应考虑重复细胞减灭术。术后根据复发类型并参考既往化疗史选择二线或三线化疗方案。可以考虑替代药物。

6.2.2以下情况不适合再次进行细胞减灭术（1）病灶不能满意切除。（2）曾用过多种化疗方案，多种药物抵抗的。

6.2.3 对于不能再次复发病灶的患者，应根据复发类型选择二线化疗方案。如果化疗后肿瘤缩小或局部化，可考虑重复减细胞术。

6.2.4 只有在局部复发和对多种化疗方案耐药的情况下才应考虑。多为姑息治疗，应多学科会诊讨论决定。放疗方法（外照射、腔内后负荷放疗或放射性粒子植入）和剂量单独制定。

6.2.5 鼓励复发患者参与临床试验。

6.3 二线化疗和靶向治疗

6.3.1 复发性上皮性卵巢癌 对于复发性上皮性卵巢癌，应先进行分型。上述分类中的铂类耐药型和难治型属于复发耐药型。对于铂敏感复发，铂类联合化疗或铂类单药化疗是首选。对于铂类耐药复发，首选非铂类单药化疗或抗血管生成靶向药物联合化疗。

PARP 抑制剂显着提高了复发性卵巢癌患者的疗效，而奥拉帕尼维持治疗显着提高了 BRCA 突变患者的 PFS。除了显着改善具有 BRCA 突变的铂敏感复发患者的 PFS 外， 在野生型 BRCA 基因杂合性 (LOH) 丢失率高的患者中也显示出良好的疗效。()对BRCA基因突变和同源重组缺陷(HRD)复发患者有较好的疗效。此外，化疗联合VEGF受体抑制剂（贝伐单抗、西地尼布​​等）也有一定疗效。见表 8。

6.3.2 复发性恶性生殖细胞和性索间质瘤 对于复发性卵巢生殖细胞恶性肿瘤，如果仍有治愈的可能，应优先推荐在符合条件的单位进行大剂量治疗骨髓移植化疗（大剂量）。放射治疗仅用于局部复发的姑息治疗。见表 9-10。

6.4 单纯升高的治疗 对于完成初次手术和辅助化疗后临床完全缓解的患者，常规随访和监测发现升高的水平，但没有肿瘤复发的症状、体征和影像学证据. 可选择以下方法之一进行治疗：使用他莫昔芬()或其他激素类药物；参加临床试验；观察随访直至临床复发；根据肿瘤的复发情况立即进行化疗。

7 跟进

7.1 随访间隔（1）第1-2年，每2-3个月一次。（2）第3-5年，每4-6个月一次。（3）5年后，每6-12个月一次。

7.2 随访内容（1）询问症状，每次体检。（2）每2-3个月检测一次肿瘤标志物。（3）每3- 6 每月复查一次胸部 X 光片和超声检查。（4） 每年复查一次盆腔和腹部 CT，或 MRI，或 PET/CT。

撰稿人：周琦（重庆市肿瘤医院/重庆大学肿瘤医院）、吴晓华（复旦大学肿瘤医院）、刘继红（中山大学附属肿瘤医院）、李丽（广西医科大学附属肿瘤医院）、朱建清（浙江省）肿瘤医院）、白萍（中国医学科学院肿瘤医院）、盛秀贵（山东省肿瘤医院）

导读专家（排名不分先后）：蔡红兵（武汉大学中南医院）、高国兰（北京航空总医院）、高玉农（北京大学肿瘤医院）、郝敏（山西医科大学第二附属医院）、黄漫妮（中国医学科学院肿瘤医院）、柯贵浩（复旦大学附属肿瘤医院）、孔伟民（首都医科大学附属北京妇产科医院）、李光太（北京煤炭总医院）、李龙宇（江西）妇幼保健院）、林中秋（中山大学纪念医院）、楼阁（哈尔滨医科大学附属肿瘤医院）、曲鹏鹏（天津市中央妇产科医院）、王克（天津市肿瘤医院）医院）、王丽（河南省肿瘤医院）、王丹波（辽宁省肿瘤医院）、王建流（北京大学人民医院）、王淑珍（首都医科大学附属北京朝阳医院）、吴强（江苏省肿瘤医院）、吴玲英（中国医学科学院肿瘤医院）、吴旭峰（湖北省妇幼保健院）、向阳（中国医学科学院协和医院）、谢星（浙江大学医学院附属妇产科医院）、杨红英（云南肿瘤）医院）、张国南（四川省肿瘤医院）、张世谦（山东大学齐鲁医院）吴玲英（中国医学科学院肿瘤医院）、吴旭峰（湖北省妇幼保健院）、向阳（中国医学科学院协和医院）、谢星（中国科学院附属妇产科医院）浙江大学医学院）、杨红英（云南省肿瘤医院）、张国南（四川省肿瘤医院）、张世谦（山东大学齐鲁医院）吴玲英（中国医学科学院肿瘤医院）、吴旭峰（湖北省妇幼保健院）、向阳（中国医学科学院协和医院）、谢星（中国科学院附属妇产科医院）浙江大学医学院）、杨红英（云南省肿瘤医院）、张国南（四川省肿瘤医院）、张世谦（山东大学齐鲁医院）张世谦（山东大学齐鲁医院）张世谦（山东大学齐鲁医院）

秘书：邹冬玲（重庆市肿瘤医院/重庆大学肿瘤医院）、刘方荣（重庆市肿瘤医院/重庆大学肿瘤医院）

参考文献省略。

来源：刘继红，朱建清，卵巢恶性肿瘤诊疗指南（第四版）[J]，中华实用妇产科学杂志，2018，7：739-749.