【解读结肠癌指南】临床决策树是结肠癌诊疗指南的核心

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1、表 NCCN 结肠疼痛临床决策树检查和治疗结肠腺癌分期和初始治疗现有葡京同源癌结肠癌分期和初始病理分期和辅助治疗和监测疑似或确诊转移性脑腺癌；同步核转移性结肠腺癌的检查和治疗；不可切除的肝肺转移瘤与静态交界性结核异时性腹膜内或先天性转移瘤及肺转移瘤的治疗@>NCC 肠癌指南第 2 版 作者：邱妙珍、徐瑞华博士报道 NCC 临床指南脂肪肠癌分为四个部分：临床决策树、关键问题描述、手稿和参考资料。临床决策树是结肠癌诊疗指南的核心（见下表），每种类型都根据第一次诊断进行检查

2、，治疗前评价、治疗、治疗后评价、辅助治疗、随访常规临床诊疗过程。关键议题描述包括病理评估原则（检测K-ras突变）、手术治疗原则、晚期或转移性结肠癌化疗、n期结肠癌风险评估原则、辅助治疗、放射治疗等。是对前两部分的更详细的解释和阐述，主要包括证据来源和临床研究的具体数据。参考文献确定了材料的来源。整个指南对结肠癌临床管理的各个方面进行了完整、详细的概述，并对各个环节进行了详细阐述，内容科学严谨。解读 1. 早期结肠癌原位癌的治疗和T1-术后化疗可能不需要。II期应酌情给予化疗。根治性切除后，原位结肠癌和T1结肠癌患者无需化疗。

3、跟进。2004 年，吉尔等人。发表在《美国临床肿瘤学杂志》上发表的一项关于结肠癌患者根治性切除术后辅助化疗益处的综合研究表明，含氟 IP 吞噬作用的辅助化疗使 II 期患者的生存率提高不超过 5% . 因此，在决定H期结肠癌患者是否需要辅助化疗时，临床医生应考虑患者是否存在不良预后因素（包括T4病、肠穿孔、瘤周血管淋巴浸润、分化差、术后淋巴结肿大等）。小于 12 等），并评估患者的其他合并症和预期寿命。在患者充分了解情况后，无高危因素的分期（fi）患者可选择卡培他滨或氟IP吞噬+亚叶酸钙化疗，或参加临床试验，或选择临床观察和定期随访；对于现有的高危因素，或 T3 局部穿孔，或 T3 阳性切缘，

4、不确定且距离太近的患者可考虑给予氟IP密+亚叶酸+奥沙利布联合化疗，或卡培他滨/氟+亚叶酸+亚叶酸单药化疗，或参加临床试验或选择观察。解读2m期结肠癌治疗方案作为m期结肠癌患者术后辅助化疗的推荐方案方案辅助化疗（疝病例）可提高无病生存率。因此，作为野战期结肠癌患者术后辅助化疗的推荐方案（1类证据），对于不能接受强方案化疗的患者可以考虑。卡培他滨/氟鼠林 + 亚叶酸单药化疗。

5、TGF-B 1 RII 的丢失是接受基于氟-IP 吞噬作用的辅助化疗的野战期结肠癌患者的预后因素。等人的研究结果表明，具有微卫星不稳定性和 TGF-B 1 RR 突变，或没有微卫星不稳定性和没有 18q 等位基因缺失的患者接受了含氟 IP 的辅助化疗。5年总生存率约为75%，否则5年总生存率只有50%左右。进一步的研究将继续寻找有效的分子指标来预测疗效和判断预后。解读 3 晚期结肠癌的治疗 疑似或确诊同时转移性结肠癌患者的治疗 这些患者细分为三类：单纯肝转移、根据检查结果确定肺转移或腹部转移。对于可手术同时发生肝或肺转移的患者，同时或分期切除原发灶和转移灶是一种选择，即新辅助化疗后手术，或

6、可以先切除原发肿瘤，化疗后再切除转移瘤。新指南建议，新辅助化疗疗程应为23个月，避免因过度化疗导致药物相关不良反应增加手术并发症，或因过度化疗错过最佳手术时机。对于暂时不能手术的同时性肝或肺转移的患者，可先给予全身化疗。Adam的研究表明，新辅助化疗可使10%的肝转移不能切除的患者转为可切除，新辅助化疗后可切除的患者生存期与原来可切除的患者相当，明显优于没有切除机会的患者。此外，新指南建议在新辅助化疗期间每2个月评估一次病灶的可切除性，以避免因过度化疗而错过手术。新的肝转移治疗指南增加了以下肝转移治疗的补充：（1）原发肿瘤和肝转移的切除必须遵循彻底的方法

7、切除的原则，是同时切除还是分期切除，主要取决于肝切除术或结肠切除术的复杂程度、患者的合并症、手术暴露情况以及临床外科医生的经验；(2）如果肝残余容量不足以进行肝转移切除术，可考虑术前门静脉栓塞或分期肝切除；(3）如果肝转移明显但全身病变不明显一些癌症患者可考虑化疗耐药或难治性肠道动脉内栓塞，但该方法的证据水平仅为 3 类；（4） 除非患者有症状或临床试验需要，否则不常规推荐适形外部放射治疗。新的肺转移瘤管理指南增加了以下内容：（1）如果肺转移灶不能切除，可以考虑射频；（2）同时可切除的肺转移瘤可以考虑同步或分期）手术切除原发肿瘤和转移瘤的治疗。同时腹腔内转移瘤的处理

8、肠梗阻或有肠梗阻风险的患者可考虑进行结肠切除术、分流结肠造口术或搭桥手术、支架留置术和其他手术。对于没有肠梗阻风险的患者，建议首先进行全身化疗。在结直肠癌复发转移患者中，肿瘤标志物癌胚抗原（CEA升高）影响因素较多。一个信号提醒临床医生对患者进行全面复查，包括结肠镜检查和胸、腹、盆腔CT检查，必要时进行PET检查，排除复发转移的可能。对于影像学证据支持的复发转移，应综合评估病灶的可切除性。结肠癌可切除复发转移患者可直接手术，或术前接受新辅助化疗。术后患者仍需接受全身化疗。不可切除的复发和转移

9、如果结直肠癌患者接受化疗不到1年，应认为含奥沙利布方案的化疗失败，并考虑改用该方案（伊立替康+氟IP吞噬+亚叶酸钙） . 如果疝病例化疗已停药1年以上，或仅接受氟IP胺+亚叶酸/卡培他滨单药化疗，或未接受过化疗的患者，可采用积极化疗，以获得手术机会。新的姑息性化疗方案选择指南为局部晚期或转移性结肠癌可耐受化疗的患者增加了以下一线化疗方案：野生型患者）、

10、不要成为2B。等比较了口服方案对晚期结直肠癌患者的疗效，结果显示两者疗效相同。等人进行的V308研究表明，口服方案可以作为晚期结直肠癌患者的一线和二线方案相互使用。对于不能耐受更强化疗方案的患者，可以考虑卡培他滨贝伐单抗、氟嘧啶+亚叶酸和贝伐单抗（2A 类证据）； 单一疗法（在 K-ras 野生型患者中）也被推荐作为一种治疗选择（2B 类）。两种或多种靶向药物联合使用并不比单一靶向药物具有治疗优势，因此新版NCCN指南不推荐靶向药物联合使用。

11、 使用的信息也不成熟，证据不足。西妥昔单抗的应用更有针对性 新版NCCN旨在在所有推荐使用西妥昔单抗的地方添加注释——仅针对K-ras野生型患者，使西妥昔单抗的使用更加准确。有选择性和有针对性。12位或13位密码子的K-ras基因突变对抗EGFR治疗几乎没有益处，而且与单独化疗相比，抗EGFR联合化疗似乎不如单独化疗有效，副作用更明显。在野生型患者中，西妥昔单抗联合化疗较单用化疗具有显着的生存优势，且不良反应谱相似。所以，专家组建议，在决定是否使用西妥昔单抗治疗前，应取肿瘤组织（原发性肿瘤组织或转移性肿瘤组织）进行基因突变检测。妥昔单抗治疗。解开

12、阅读 4 定期随访，及时发现复发转移，有利于早期干预。2005 年，等人。在美国临床肿瘤学杂志上发表了一篇文章。汇总了 18 项结肠癌患者术后接受辅助化疗的随机试验。复发后综合分析表明，80%以上的结肠癌复发发生在术后3年内，及时发现复发转移有利于早期干预。对于 I 期至 m 期结肠癌患者，术后定期随访，包括体检和动态监测 CEA，每 36 个月一次，持续 2 年，然后每 6 个月一次，持续 5 年。对于有复发高危因素的患者，进行胸部、腹部CT检查，和骨盆可以考虑，每年一次，共3年。结肠镜检查应在 1 年内进行。如因术前梗阻未行肠镜检查，应在术后3个月内复查肠镜。如发现异常，应在1年内复查。

13、 在 3 年内审核一次，之后每 5 年审核一次。不推荐常规 PET 扫描。对于先前无法切除的转移性结肠癌患者，在辅助化疗后转为可切除的患者，也应进行定期监测。CEA 每 3 个月动态监测 2 年，然后每 6 个月动态监测 5 年。胸部、腹部和盆腔 CT 检查每 36 个月进行一次，持续 2 年，然后每 612 个月进行一次，持续 5 年。结肠镜检查应在 1 年内进行。因术前梗阻未行肠镜检查，术后36个月肠镜检查发现异常，应在1年内复查；此后，每5年总结一次的NCCN临床诊疗指南，以其严谨、权威的结论和及时更新的共识，已成为全球中期死亡癌症临床诊治的重要参考资料。在制定指南的同时，还要考虑国内临床经验和中国患者的特点，将指南的内容有针对性地指导临床工作。2009年版NCC 的主要更新是建议在选择靶向治疗（西妥昔单抗）之前检测患者的K-ras基因状态，这是结肠癌治疗中第一个个体化治疗模式。其次，指南强调了多学科合作在制定患者治疗计划中的重要性，尤其是在决定患者手术时间时，需要有经验的外科医生参与决策。第三，指南建议对可能进行手术的患者应限制术前化疗，以免因过度化疗而错失手术机会。