阿替唑珠单抗/贝伐珠单抗联合治疗比索拉非尼的一线治疗

最近，一项随机临床试验批准了和贝伐单抗的组合作为晚期HCC的一线治疗。在这项研究中，将阿特珠单抗/贝伐单抗联合治疗的总生存期 (OS) 和无进展生存期 (PFS) 与索拉非尼进行了比较。然而，客观反应率仅为27.3%，表明新的治疗策略仍在继续探索中。近期，局部治疗与全身治疗相结合的疗法层出不穷，疗效也在多项研究中得到证实，也为晚期肝癌患者的一线治疗拓展了新思路。

患者入院史和总体情况

一名 43 岁男性患者出现发烧。有乙肝病史、酗酒史（1瓶烧酒、每周2次）、吸烟史（30包/年）。腹部和骨盆的计算机断层扫描 (CT) 显示肝脏有浸润性肿块，最初被诊断为脓肿，因此他接受了经验性抗生素治疗。然而，没有任何改善，肝活检显示为肝细胞癌。

由于肿瘤伴有门静脉瘤栓（PVTT），进展较快，开始了阿特珠单抗+贝伐单抗的联合治疗。诊断 HCC 时，HBV DNA 载量为每毫升；因此，该患者开始使用富马酸替诺福韦酯治疗 HBV 相关肝硬化，同时进行免疫治疗。一个周期后，病人被转移。

转移后，基线实验室筛查结果为：WBC 5160/L；血红蛋白13.3g/dL；血小板计数/L；总胆红素0.6mg/dL；白蛋白4.1g/dL；凝血酶原时间/国际标准化比1.14；天冬氨酸氨基转移酶 50IU/L；丙氨酸氨基转移酶 50IU/L。肝功能保留（-）。乙肝表面抗原试验阳性，病毒DNA载量30,/mL。

在+治疗前，血清甲胎蛋白（AFP）和异常凝血酶原（-II）水平分别为654.0ng/mL和/mL。入院时，第一周期免疫治疗后，血清AFP和-II水平分别为588.0ng/mL和/mL。

影像学：在第一个免疫治疗周期之前，最初的对比增强磁共振成像研究显示左叶浸润性 HCC（~14 cm），右叶有多个肝内转移。左门静脉中的肿瘤血栓形成也很明显，肝总动脉中有一个突出的淋巴结（不排除转移）。没有其他肝外转移。

诊断：

根据病理和影像学分期（分期和分期），患者被诊断为晚期 HCC。在另一家医院开始使用（15 mg/kg）和贝伐单抗（15 mg/kg）治疗，完成一个周期后转院。

抗肿瘤治疗

计划用于实现对侵袭性原发肿瘤（左叶内）的局部控制。在 TARE 后 5 天给予一个周期的 + 贝伐单抗。术后两周，肝功能稳定，未发生其他不良事件。考虑到局部和全身治疗之间的协同作用，选择继续使用阿特珠单抗+贝伐单抗方案。

在第三个免疫治疗周期后，正式评估治疗反应。肝脏 CT 显示侵袭性左叶肿瘤的大小显着减小，最大直径从 14 厘米减少到 9 厘米。根据修改后的实体瘤反应评估标准 ( ) 评估部分反应 (PR)。

肿瘤标志物也反映了积极的治疗效果；血清 AFP 和血清-II 水平分别从 588.0 下降到 326.4ng/mL 和从 7497 to/mL。患者对免疫治疗耐受良好，无不良反应，肝功能无变化。

但免疫治疗第6个周期后，肝总动脉淋巴结明显肿大，由1.9cm增大至3.3cm；怀疑有新的肝内病变，表明疾病进展。尽管原发肿块进一步缩小（至 6.8cm），但肿瘤标志物仍显着升高（AFP，1335.2ng/mL；-II,/mL）。目前正在等待参与二线全身治疗的临床试验。

我们的患者患有晚期 HCC 伴 PVTT，最初对同时局部区域 (TARE) 和全身 (/贝伐单抗) 治疗反应良好。尽管他的疾病最终进展，但侵袭性 HCC 在很长一段时间内显着消退。除淋巴结外，其他病变保持相对稳定。

在理论基础上，使用/双药是对TARE的更好补充。 是一种针对程序性死亡配体-1（PD-L1)，TARE 有助于增强肿瘤抗原释放和促进炎症性肿瘤微环境（TME），促进对 的反应的免疫检查点抑制剂。PD 的表达水平-L1 和其他肿瘤相关抗原实际上是通过辐射增强的。贝伐单抗是一种具有协同作用的血管内皮生长因子 (VEGF) 抑制剂。VEGF 抑制有助于促进肿瘤血管的正常化（由 CD4+ 细胞介导），从而有助于免疫TME 内的细胞募集，增强 PD-L1 抑制剂的功效。VEGF 抑制还减少了免疫抑制细胞（即调节性 T 细胞或髓源性抑制细胞），

综上所述，上述患者的理论和经验提示，TARE联合阿特珠单抗/贝伐单抗双药治疗是治疗晚期HCC合并PVTT的一种有效、安全的治疗方法。需要更多的研究来检验这个前提。