恶性肿瘤之一双肺炎变晚期肺癌怎么办？怎么治疗？

肺癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一，已成为我国城市人口恶性肿瘤的第一死因。非细胞肺（non-cell lung,）约占肺癌的80%。大多数患者在初诊时已是晚期肺癌，5年生存率低。EGFR酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKIs）的诞生，给EGFR突变的晚期肺癌患者带来了福音。85%-90%的敏感突变发生在19个缺失突变和21个外显子突变中。EGFR-TKIs治疗的客观缓解率高达70%-80%，中位疾病无进展生存期为9-14个月。它已成为晚期EGFR突变的一线标准治疗。第一代EGFR-TKI作为EGFR突变的标准治疗已经十年，平均起效时间为1-4个月。少数患者服药后可迅速缓解疾病及相关症状。给大家分享一个快速起效的吉非替尼治疗晚期女性患者的案例。

案例信息

患者杨，女，52岁。2019年7月16日因“右胸背痛1个多月”入院。患者1个月前无明显诱因出现右胸背痛，咳嗽和运动后疼痛加重，但未在意。他的右胸和背部疼痛逐渐加重。我院门诊CT显示右肺上叶有结节。“右肺空间”被我科收治。

查体：双腋、颈部及锁骨上下淋巴结未触及肿大。气管居中，无移位，右肩局部压痛，活动受限，胸廓对称，无畸形，无压痛，双肺呼吸音稍厚，无明显干湿啰音，胸膜无摩擦音。

既往史：4年前患者因“面瘫”治疗后好转。既往有高血压病史，未定期服药监测，否认“糖尿病、心脏病、肝炎”等病史。

辅助检查：门诊CT：1.右上叶后部病变，考虑肿瘤性病变的可能；双肺散在小结节，考虑炎性结节，不排除转移的可能，部分钙化，请结合临床及其他相关检查。2.双肺炎变。3.纵隔淋巴结肿大；双侧有少量胸腔积液，以右侧为主。4.在右侧肱骨头和部分胸椎可以看到小块的低密度阴影。不排除转移的可能性。请结合临床及其他相关检查。

初步诊断：1、右上叶间隙：肺癌待定（右肺癌）2、双侧胸腔积液；3、 右肱骨头和部分胸椎病变：不排除转移的可能。

治疗过程：入院后积极术前准备，无手术活检禁忌症，肩部MRI显示右侧肱骨头转移；头部未见明显异常，胸部多发肺癌转移，增强CT。诊断明确：右肺癌，IV期。患者不愿意进行肺活检，选择了胸腔镜活检。2019-07-23，在全身麻醉下，在全身麻醉下进行右肺右上叶楔形切除术。术后检查：（右上叶）腺泡型腺癌，肿瘤大小约3cm*2.5cm*2cm，脏层胸膜可见癌浸润；肺组织中没有癌症受累。组织基因检测显示：EGFR外显子19缺失突变，突变丰度2< @7.93%。鉴于患者患有EGFR突变阳性的IV期非小细胞肺癌，于2019-08-07出院，开始服用吉非替尼qd治疗。服用吉非替尼片5天后，患者右肩疼痛和不适感减轻。服用吉非替尼片1个月后，患者复查胸部CT：1.右肺上叶后段切除后的变化，请随访复查。2.双肺散在几个微小的结节，考虑是炎性结节，不排除外转移的可能，有的钙化，对比2019-07-17片子上的一些结节的吸收，请结合临床和跟进; 3. 双肺中的一些炎症和纤维病灶比以前的炎症吸收更少。3.纵隔淋巴结增大、增大，有的比以前略小。4. 在胸椎的一部分可以看到小块的低密度阴影。考虑转移的可能性，请结合临床及其他相关检查。

图1.治疗前CT（2019-07-16）

图2.处理后的CT（2019-09-09）

讨论

根据2018年全球肿瘤发病率和死亡率的统计数据[1]，肺癌仍然是最具威胁性的恶性肿瘤，全球发病率和死亡率最高，尤其是中国肺癌患者人数仍居首位。近年来，表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKIs）及其他相应的靶向药物成为后期的重要治疗手段之一。已有多项临床研究[2]证实，TKI靶向治疗可显着降低EGFR基因突变晚期患者的疾病进展或死亡风险，提高患者的生活质量；对于EGFR敏感突变且对第一代TKI治疗有效的患者，

人EGFR基因位于染色体7p11.2位置，大小约，包括28个外显子，其中EGFR酪氨酸激酶结构域由外显子18-24编码。EGFR常见的突变位点是外显子19缺失和21外显子突变。也有一些罕见的突变，如等位基因的氨基酸置换突变，罕见突变的比例仅占所有EGFR突变的6%。第一代EGFR-TKI作为EGFR突变的标准治疗已经十年，第一代EGFR-TKI的平均起效时间为1-4个月。少数患者服药后可出现肺癌相关症状，如疼痛、咳嗽、咳痰、血。快点缓解。患者服用吉非替尼片5天，右肩疼痛不适缓解。在此期间，他没有服用镇痛药对症治疗。认为吉非替尼见效快。

EGFR敏感突变的患者对酪氨酸激酶抑制剂（TKI）反应良好，但即使突变相同，不同患者对TKI的反应也不同。据推测，突变分子含量的差异是导致 TKI 反应不同的部分原因。具有较高 EGFR 突变“丰度”的肿瘤患者可能会从 TKI 中获益更多。EGFR突变可根据检测方法的灵敏度、突变分子比例的定量检测、突变蛋白的表达情况等进行半定量或定量检测。 EGFR突变的丰度有助于反映肿瘤异质性，评估疾病进展、预测 TKIs 药物敏感性以及早期发现耐药性，具有重要的临床意义[3]。一项回顾性研究 [4] 分析了 EGFR 突变丰度与 EGFR-TKI 在晚期肺腺癌患者中的疗效之间的相关性。入组194例晚期患者，检测其EGFR突变位点及石蜡包埋组织切片突变丰度。EGFR-TKI治疗后，EGFR基因突变高突变丰度患者的PFS显着高于低突变丰度患者（P?=0.014）。当外显子19或外显子21 当EGFR突变丰度的临界值>26.7%和61.8%时，中位PFS显着更长。治疗 在突变丰度高的患者中，EGFR基因外显子19缺失突变丰度高的患者将从PFS中获益更多；一线EGFR-TKI治疗可以改善高突变丰度患者的PFS。该患者肺部肿瘤组织基因检测显示：EGFR外显子19缺失突变，突变丰度2<@7.93%，吉非替尼治疗后快速缓解，表明使用吉非替尼可能有长期获益。EGFR基因外显子19缺失突变丰度高的患者将从PFS中获益更多；一线EGFR-TKI治疗可以改善高突变丰度患者的PFS。该患者肺部肿瘤组织基因检测显示：EGFR外显子19缺失突变，突变丰度2<@7.93%，吉非替尼治疗后快速缓解，表明使用吉非替尼可能有长期获益。

参考

1. Bray F、J、I 等。2018：185 中的 36 个。CA J Clin，2018，68(6): 394-424. doi: 1< @0.3322/caac.

2. R、E、R 等。as -line for with EGFR-non-cell肺 (): a, open-, 3., 2012, 13(3): 239-24 6. doi: 10.1016 /-2045(11)-X

3. 邵毅，钟殿生。《EGFR突变丰度检测及其临床意义》，中国肺癌杂志

4. Wang H, M, et al. EGFR-TKI 在肺中的作用：A. Biol Ther。2018 年 8 月 3;19(8):687-694

以上内容仅供医疗专业人士阅读

CN- 日期：2020-3-8

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