肺癌的头号杀手——肺腺癌的耐药性与耐药

曾几何时，晚期非小细胞肺癌患者只能接受化疗。但其疗效已达到瓶颈期，不能再进一步。幸运的是，随着人们对分子遗传学认识的不断增强，它们被细分为各种分子亚型，各种分子靶向治疗也由此诞生。靶向药物的应用显着改善了患者的预后。

化疗在表皮生长因子受体（EGFR）突变和间变性淋巴瘤激酶（ALK）重排的肿瘤患者的一线治疗中没有一席之地，除非患者的“药物驱动基因（）”缺失。2015年2月17日发表了一篇综述，全面讨论了临床相关的驱动基因突变、肺腺癌和鳞状细胞癌的最新分子分型、分子靶向药物在治疗中的地位及其耐药机制。

肺癌是肿瘤界的头号杀手。预计2014年将新增1例肺癌患者，且大部分为晚期。长期以来，人类面对晚期只能使用“含铂化疗”的伎俩。与最佳支持治疗相比，该策略虽然在一定程度上提高了患者的总生存期（OS），但其上限也仅限于20%的缓解率和8-10个月的中位生存期。

随着分子遗传学研究的不断进步，人们正慢慢尝试找出导致他们发生的关键基因突变。癌基因中的这些遗传变异可以编码调节细胞增殖和存活的信号蛋白。癌基因依赖的概念应运而生，其存在是基于“肿瘤的生存非常依赖于单个癌基因的表达”的观点。具体而言，其致癌基因依赖性特性已被证实，并诞生了各种特定的分子靶向药物。

肺腺癌占总数的50%以上，是最常见的组织亚型。这种分类的意义在于随机试验的结果表明，非鳞状使用铂类培美曲塞的效果优于铂类吉西他滨。肺腺癌可以根据相关驱动基因突变进一步细分为更多亚组（图1）。截至目前，这些驱动基因包括EGFR、KRAS、HER2、BRAF、MET基因突变和ALK、ROS1和RET基因重排.

鳞状细胞癌位居第二，约占病例的 20-30%。在鳞状细胞癌中，EGFR基因突变非常少见，只有成纤维细胞生长因子受体-1（）、盘状结构域受体2（DDR2）基因突变和基因扩增）的基因扩增突变更为常见（图1）. 针对上述突变的靶向治疗药物在临床实践中确实非常有效。

图1. 非小细胞肺癌遗传变异简况

EGFR突变

EGFR，也称为 HER1 或，是 ErbB 受体家族的四个主要成员之一。EGFR的频繁表达可以激活重要的下游信号通路（如ALK），导致细胞增殖、存活、转移和血管生成。因此，在研究中，EGFR一直是研究的热点。早期的小分子 EGFR 酪氨酸激酶抑制剂 (TKI)，如吉非替尼和厄洛替尼，适用于所有刚问世时曾接受过化疗的患者。新上市的阿法替尼（）、达克替尼（）等EGFR TKI在此基础上取得了长足的进步。

回顾性研究表明，亚洲人、女性、腺癌、既往低/不吸烟史等临床特征可增加EGFR TKI治疗的敏感率。这一结论的分子基础是外显子18-21的突变（最常见的是外显子19的缺失和外显子21的位点突变）可以编码大量的EGFR酪氨酸激酶，上述突变占45%和 40% 的总突变。

此外，还有18号外显子的突变和20号外显子的插入突变，占总突变的5%-10%。外显子 18 突变可增加 EGFR TKIs 的敏感性，而外显子 20 突变可导致 EGFR TKIs 的原发性耐药。EGFR 突变在具有上述临床特征的患者中更为常见。在肺腺癌患者中，大约 15% 的白人和 30-50% 的东亚人有 EGFR 基因突变。对于那些没有吸烟史的东亚人来说，这一比例高达50-60%。

多项研究表明，对于新发敏感EGFR突变患者，TKI治疗在缓解率（ORR）、无进展生存期（PFS）和生活质量方面优于化疗。易瑞沙泛亚研究()的结果表明，对于选定的患者，吉非替尼比紫杉醇+卡铂化疗更有效。

但对于EGFR野生型患者，TKI治疗效果并不理想。1.5个月的PFS完全被化疗组的6.5个月打败。在其他随机研究中，吉非替尼、厄洛替尼和阿法替尼都可以改善EGFR基因突变患者的ORR和PFS。这些研究为后期的合理治疗提供了依据。因此，晚期患者应常规进行EGFR基因检测，并根据突变状态选择是否接受EGFR TKI一线治疗。

一般而言，患者对 EGFR TKI 耐受性良好。EGFR TKI 的常见副作用包括痤疮、瘙痒和腹泻等形式的皮疹。与化疗相比，3-4级不良反应少见，因此剂量调整和停药少见。坏消息是，所有接受TKI治疗的患者最终都会产生耐药性，最终导致肿瘤进展和死亡。好消息是，人们在反复活检后发现了部分 TKI 治疗耐药的分子机制。例如，大约 50% 的获得性耐药患者具有上述外显子 20() 突变。

此外，MET扩增（5%）、HER-2扩增（8%）、PI3K突变（5%）、转化为小细胞肺癌（18%）也是常见的耐药机制。基于此，新一代分子靶向治疗开始针对上述获得性耐药通路，如HER2、MET等。

例如，第二代不可逆EGFR TKI阿法替尼和达克替尼是泛ErbB抑制剂。这意味着它们可以抑制EGFR突变的表达，同时也抑制耐药突变。虽然临床前研究显示了可喜的结果，但阿法替尼和达克替尼用于治疗第一代EGFR TKI耐药的临床研究并不令人满意。一项随机研究表明，阿法替尼在接受第一代 EGFR TKI 治疗的晚期非小细胞肺癌患者中具有与安慰剂相同的 OS。

另一项研究证明达克替尼也是如此。然而，在最新的指南中，阿法替尼已被推荐为EGFR突变的非小细胞肺癌的一线治疗药物。

第三代EGFR TKI（CO-1686和）选择性更高，临床效果更好，毒性更小。早期研究表明，CO-1686和接受第一代EGFR TKI治疗并存在变异的晚期非小细胞肺癌患者的ORR分别达到了58%和64%。这些结果进一步证明了及时分子分析对于在疾病进展阶段选择最佳治疗方案的重要性。

棘皮动物微管相关蛋白样4和间变性淋巴瘤激酶融合基因（EML4-ALK）基因重组

两个基因，EML4 和 ALK，分别位于人类 2 号染色体的 p21 和 p23。这两个基因片段的反向融合可以使组织表达新的融合蛋白EML4-ALK，通过PI3K-AKT、MAPK和通路引起肿瘤。

因此，EML4-ALK是新发现的肺腺癌驱动基因。ALK基因重组很少见，仅占非小细胞肺癌的4%-7%。它更可能出现在过去有少量/无吸烟史的年轻患者中。病理类型通常是腺癌，更具体地说是腺泡癌和印戒细胞癌。大约 33% 的非 EGFR 和 KRAS 突变患者将有 EML4-ALK 突变。而且，EML4-ALK突变具有很强的排他性，即当它发生突变时，其他驱动基因往往不会发生突变。

ALK抑制剂包括克唑替尼()、色瑞替尼()和。在 III 期研究中，与化疗相比，克唑替尼用于新治疗的 ALK 基因突变晚期患者，ORR（45%：74%）和 PFS（7 个月：10.9 个月）有显着改进。在另一项III期研究中，克唑替尼治疗ALK基因突变晚期患者的临床疗效也明显优于单药化疗（ORR 65%：20%；PFS7.7项月：3个月）。

克唑替尼的多重耐药机制正在慢慢被报道。如ALK酪氨酸激酶结构域的二次突变（最常见的是突变），ALK拷贝数的增加，以及新驱动基因的出现（如EGFR和KRAS突变）。对耐药机制的认识决定了靶向药物未来的发展方向。

色瑞替尼是第二代 ALK 抑制剂，可用于已治疗或克唑替尼治疗失败的 ALK 阳性肿瘤。其对新治疗和治疗失败的克唑替尼患者的 ORR 分别为 66% 和 55%。近日，美国食品药品监督管理局（FDA）批准色瑞替尼用于ALK阳性转移性非小细胞肺癌和克唑替尼治疗失败的非小细胞肺癌患者。在另一项临床试验中，治疗 ALK 阳性的新治疗患者，ORR 可以达到惊人的 93.5%。

ROS1染色体易位

ROS1的全称是c-ros原癌基因，是一种跨膜受体酪氨酸激酶基因。ROS1 染色体的易位可以激活 ROS1 激酶活性。ROS1 经常出现在从未吸烟的年轻人身上。通常的病理类型是腺癌。突变体约占总数的3%。临床研究表明，克唑替尼对ROS1阳性有效，ORR为56%。

BEAF基因突变

BRAF基因可以编码丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶，是RAF家族的一员。BRAF 可以通过 MEK 的磷酸化和下游 ERK 信号通路的激活介导肿瘤发生。只有1%-3%的非小细胞肺癌会出现BRAF基因突变，其中50%是BRAF位点突变。

BRAF 基因突变更可能发生在腺癌中，而 BRAF 更常见于女性和非吸烟者。BRAF抑制剂包括()和()，对BRAF突变的患者有效。

在 I/II 期研究中，用于治疗 BRAF 基因突变患者的达拉非尼可以有 40% 的反应率和 60% 的疾病控制率。基于如此令人震惊的结果，FDA 授予达拉非尼一项突破性治疗指定，用于先前接受过至少一种含铂化疗方案的 BRAF 突变阳性晚期非小细胞肺癌患者。

MET过表达

MET是酪氨酸激酶受体。其过度激活与肿瘤的发生、发展、预后和结局密切相关。酪氨酸激酶的过度激活导致其下游信号通路的激活，最终导致细胞转化、增殖和抵抗细胞凋亡、促进细胞存活、引起肿瘤转移、血管生成和上皮间质转化（EMT）等。大约 7% 的患者可发生 MET 过表达。

初步数据表明，克唑替尼治疗 MET 过表达的非小细胞肺癌有 33% 的反应率。对于那些MET过表达高的患者，反应率为67%。

KRAS基因突变

KRAS 是 RAS 家族的一员。KRAS 突变将继续刺激细胞生长并防止细胞死亡，从而导致肿瘤。KRAS基因突变的患者复发和转移的几率更高。腺癌、吸烟史和白人种族是 KRAS 突变的危险因素。目前，还没有治疗KRAS基因突变的先进非小细胞肺癌药物，各大公司的研究重点也集中在KRAS的下游通路，如MEK。

在一项随机研究中，口服MEK抑制剂()联合化疗用于治疗的KRAS突变非小细胞肺癌患者。与单纯化疗相比，其ORR（37%：0%）、PFS（5.3个月：2.1个月）、OS（9.4个月：5.2月）取得了长足的进步。

HER-2基因突变

HER-2（又名）与 EGFR 一样，也是 ErbB 受体家族的四个主要成员之一。HER-2是增殖驱动因子，其异常表现有扩增、过表达和突变。其中，HER-2扩增和HER-2过表达约占20%和6%-35%，HER-2突变约占1%-2%。大多数具有 HER-2 基因突变的患者是女性、非吸烟者和腺癌患者。

虽然在乳腺癌中，HER-2抑制剂（如曲妥珠单抗、帕妥珠单抗、拉帕替尼等）对HER-2阳性患者有效，但这不适用于肺癌。一项研究比较了单纯化疗与化疗联合曲妥珠单抗治疗HER-2阳性非小细胞肺癌的疗效，差异无统计学意义。

目前还有曲妥珠单抗和阿法替尼治疗HER-2阳性非小细胞肺癌患者的研究，我们只能拭目以待。

RET易位

RET 基因可以与,,, 和同种异体易位融合。这种现象可发生在 1% 的腺癌患者中。但是对于不吸烟的年轻人来说，这个概率可以提高到7%-17%。酪氨酸激酶抑制剂如卡博替尼 ()、凡德他尼 ()、舒尼替尼 () 和普那替尼 () 早已被批准用于其他 RET 阳性肿瘤。非小细胞肺癌的临床试验也如火如荼。

此外，()和也是RET抑制剂。

（神经营养性酪氨酸激酶 1 型受体）基因融合

该基因编码一种促进细胞分化的高亲和力神经生长因子受体（TRKA）。-和CD74-融合可以导致TRKA激酶活性的结构变化，从而发挥癌基因的作用。据报道，在没有其他已知致癌基因突变的患者中，大约有 3% 的患者的肿瘤中可以发现基因融合。抑制剂正在临床试验中，例如克唑替尼、ARRY-470 和来他替尼 ()。

（成纤维细胞生长因子受体1） 扩增

它是一种受体酪氨酸激酶，通过 MAPK 和 PI3K 途径介导肿瘤发生。这种突变可在13%-25%的肺鳞癌中检测到，在肺腺癌中很少见。

吸烟史突变的危险因素。突变对预后的影响尚不清楚，因为各种报道的结论并不一致。使用 FGFR 抑制剂治疗肺鳞状细胞癌才刚刚开始。初步研究数据显示，用（一种广泛的FGFR抑制剂）治疗阳性肺鳞癌，反应率为11.7%。

DDR2（椎间盘死亡受体2）基因突变

DDR2 是一种酪氨酸激酶受体，只能被胶原蛋白激活，不能被肽生长因子激活。它可以促进细胞迁移、增殖和存活。DDR2 突变可发生在 4%-5% 的肺鳞状细胞癌中。 () 是一种酪氨酸激酶抑制剂，已用于慢性粒细胞白血病。最新研究发现，达沙替尼治疗DDR2突变型肺鳞癌同步慢性粒细胞白血病有效。达沙替尼治疗DDR2突变型肺鳞癌的临床研究仍在进行中。

PI3K信号通路异常

PI3K信号通路是肿瘤存活和增殖的核心通路。而AKT1基因功能的放大和PTEN基因功能的丧失会引起PI3K信号通路的改变。据报道，扩增和突变分别占非小细胞肺癌的 37% 和 9%。突变是肺鳞状细胞癌的不良预后因素。抑制剂尚不可用。

外表

肿瘤EGFR和ALK基因检测正逐渐成为常规检测项目，也迫切需要更多检测。现在的问题是，连续检测多个基因会导致这项工作效率低下。最近的一项研究证明，多次测试在原则上是可行的。通过多重检测，可以快速找到肺腺癌患者的突变基因，选择相应的分子靶向药物，可以显着提高患者的生存率。

与此同时，不断发现新的癌症驱动基因。在肺腺癌的综合基因组学研究中，发现超过 75% 的基因变化是靶向的。另一项关于肺鳞状细胞癌的基因组研究结果表明，长期暴露于致癌微环境会导致癌症，无论您是什么种族或居住在何处。

非小细胞肺癌分子靶向研究的最新结论，将为患者的治疗带来新的希望。下一次基因组测序将与临床密切相关。

虽然这篇综述只讨论了分子靶向治疗和相关的癌症驱动基因，但其他针对非小细胞肺癌的靶向治疗也在蓬勃发展。例如，贝伐单抗（一种抗血管生成剂）联合紫杉醇+铂类疗法可以提高患者的总体生存率。另一个如火如荼的治疗领域是分子对免疫反应的调节。

随着人们对肿瘤免疫生物学理论认识的不断深入，新的免疫疗法正在迅速发展。比如单克隆抗体的诞生。这些疗法已显示出它们在治疗黑色素瘤方面的功效。不出意外，它们也会在非小细胞肺癌的治疗中引起轰动。

总结

非小细胞肺癌的基因检测彻底改变了其原有的分类和治疗方法。非小细胞肺癌不再被视为一种疾病，它是一种由不同分子亚型组成的异质性疾病。因此，分子靶向药物的靶向应用提高了无数患者的临床疗效。例如，在肺腺癌领域，EGFR基因突变和ALK基因重组意味着单纯化疗不再是首选治疗方法。

不久前，肿瘤活检的目的只是为了诊断肿瘤。但现在，这种情况发生了变化。对非小细胞肺癌患者进行组织活检以确定 EGFR 和 ALK 的状态已成为重要的诊断和治疗步骤。