“贝伐珠单抗”打破非小细胞肺癌治疗“魔咒”

嘉宾：周才村、丁国政、王永辉、王颖、任正祥

随着二代测序的发展，我们会发现肿瘤突变是一种组合，单靠TKI是不够的，联合治疗也将成为一种趋势。“A+T”方案不仅可以延缓靶向药物的耐药性，还可以延长患者的无进展生存期，还可以提高患者的5年生存率。不得不说，这是非小细胞肺癌的一个突破。治疗“魔法”的计划。

1、基本信息

患者，女，57岁。2017.10.11因“胸闷干咳3个月”到外院就诊。

胸部CT示：右肺片状占位影，双肺弥漫性点状、结节状高密度影，右侧胸腔积液。穿刺并引流右侧胸腔积液。胸腔积液是血性的。胸腔积液的细胞学显示腺癌细胞；外周血EGFR基因检测为野生型；患者拒绝化疗，自行服用“吉非替尼”治疗。

口服“易瑞沙”近一个月后，患者于2017.11.15日到上海某三甲医院就诊。复查胸部CT显示两肺病灶明显缩小，右侧中侧胸水 穿刺引流右侧胸水，胸水和外周血EGFR基因检测仍为野生型. 但由于肺部病变缩小，判断“吉非替尼”治疗有效，应继续口服。同时建议加用抗血管生成药物。

2、治疗方案

根据1001研究，患者在2017.11.29、12.19, 2018.1.1、< @2.8 我科用“贝伐单抗”治疗4次，继续口服吉非替尼QD。

用吉非替尼和贝伐单抗治疗四次后

2018.3.27 胸部CT（A+T维修）：

2018.7.10 胸部CT（A+T维修）：

2018.10.1 吉非替尼联合贝伐珠单抗维持治疗：

3、专家讨论

王永辉：患者使用EGFR-TKI后，外周血或胸水突变丰度降低，导致EGFR基因检测假阴性。目前EGFR-TKI联合抗血管生成的患者是有效的，可以继续治疗。后续疾病进展需要进一步的基因检测或贝伐单抗联合化疗的交叉线治疗。

王颖：患者治疗采用A+T模式，比单药TKI治疗多7个月。唯一的缺点是使用外周血进行第一次基因测序。外周血不如胸水和组织标本敏感，因此存在假阴性的可能性。患者服用吉非替尼后，病灶确实缩小了。后续治疗中联合贝伐珠单抗可减少胸水量，延缓靶向药物的耐药性。因此，A+T治疗模式目前适合患者。临床疗效来源于吉非替尼或贝伐单抗。我个人认为是两者的结合，不建议停止任何一种药物。同时，患者在购买后自费购买吉非替尼也是可以负担的。如果患者在随访中进展较快，则根据病灶性和广泛性进展采用不同的方式；如果患者有T790 M突变，则采用第三代TKI联合贝伐珠单抗进行治疗；如果患者突变阴性，化疗联合贝伐珠单抗单克隆抗体交叉线治疗是一个不错的选择。

任正祥：根据II期和III期研究，A+T治疗模式患者的PFS时间在半年左右。2018年10月胸部CT显示，患者已有明显胸腔积液，需进一步评估右上肺和下肺叶是否残留寡灶。如果是这样，则结合现有治疗进行局部治疗，以延长患者的 PFS 时间。

周才存：血检基因测序阳性率与肿瘤负荷有关。肿瘤越大，转移病灶越多，血检阳性率越高；无转移的肿瘤越小，不推荐血检基因测序，胸水和组织基因检测阳性率越高。此外，研究表明，使用吉非替尼后，外周血EGFR清除的患者PFS长，疗效好；以及使用后外周血EGFR仍为阳性的患者，肿瘤负荷高，PFS短，疗效差。目前，患者的胸水没有减少。建议进行肺活检以确定患者是否有EGFR突变或其他基因改变。

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