【肺腾助手】突变案例分析与答疑（2019年）

简介

2019年8月8日，飞腾助手邀请飞腾医疗顾问谢鹏先生为大家带来一场精彩的“突变病例分析与问答”在线讲座。

为了让大家更好的聆听和理解本次问答的内容，飞腾将内容整理如下。希望所有患者都能从中吸取教训。错过直播的朋友快来和飞腾一起回顾一下吧。 .

案例分析会

从病史来看，2018年8月至2019年1月，患者曾接受过多次抗炎治疗和CT检查，但未进行进一步的肿瘤相关检查，即没有专业的肿瘤科医生进行检查患者在此期间和判断，患者没有考虑肿瘤。

在很多情况下，这类抗炎治疗如果只用一次治疗就发现无效，就不能轻易排除。

从患者基因检测的丰度来看，应该是二代测序。

2019年4月至2019年7月，经治疗，患者无明显好转。与此同时，患者的 CEA 指数逐渐下降。患者也在考虑进行质子重离子注入进行局部放疗。

评估患者在此期间的治疗情况。对于耐药突变，首选方案是经典化疗。在治疗方案无效的情况下，局部治疗也是一种可行的解决方案。

患者问题

问：有转会吗？有人反对分期。

答：病理诊断分期与临床诊断分期的区别：

病理诊断的分期通常只能在手术后进行，即手术后肿瘤的大小，有无肿瘤局部浸润，有无淋巴转移。

但绝大多数晚期肿瘤患者无法进行手术治疗，在无法获得病理诊断和分期时，只能进行临床诊断和分期。

由于患者接受了 PET-CT，排除了其他器官转移。至于是否有胸膜转移，根据胸腔积液，患者更容易出现胸膜转移和肺门淋巴结转移。

因此，总的来说，对于患者的检查结果，只能说两位医生对检查结果的判断是不同的。至于哪种判断更准确，从目前的情况无法下定论。只有在患者的后续治疗中有机会进行手术或胸膜活检时才能知道胸膜转移。此外，对于肺门淋巴结，治疗过程中的变化可能有助于判断是否有转移。

问。 CT显示少量胸腔积液。如何鉴别胸腔积液情况？

答：对于少量胸腔积液，在非手术的情况下，不建议对胸腔积液进行穿刺活检。所以不能下结论。

Q：化疗后CEA从10.82-10.15-9.23-7.72，是否说明化疗有效？化疗后CEA的系列变化

答：一般影像学评估是判断治疗是否有效的标准，肿瘤标志物作为辅助判断。影像学判断稳定可以说明化疗有效，CEA进行性下降也可以说明治疗有效，患者病情有效。现阶段比较稳定，有改善的趋势。

问：中枢型的随访可以进行根治性手术吗？

回答：（回答是否可以手术）首先要进行分期推断。如果外科医生认为“无论胸膜是否转移，手术都是有价值的”，此时应考虑术中活检确定是否转移。另外，从支气管镜检查和增强CT的角度考虑局部根治性切除是否可行，并结合两者来决定是否进行手术。

（回答手术能否治愈）另外还要考虑是否有转移，这只能在术中检查时才能看到。如果是胸腔镜，需要进入胸膜观察胸膜表面情况，甚至取部分胸膜进行活检，快速病理可以判断转移，即手术是否根治.

问：四种化疗方案都是培美曲塞加顺铂。是否可以在后续维持培美曲塞作为单药使用？还有哪些其他选项可以更好地扩展 PFS？

答：涉及方案选择的问题，需要由主治医生判断。从患者的角度来看，患者的病情并没有好转，进入了稳定期。这个时候选择单药的风险比较高，所以主治医生建议单药化疗的可能性比较小。

目前“其他方案能更好地延长PFS”的选择很多，但在目前的情况下，二线化疗是继一线耐药后更好的选择。其他正在进行临床试验的药物可能需要等待。这是入学的机会。其次，入组的评价条件一般仅在患者疾病进展时才进行。如果患者经过某种治疗后病情稳定，甚至肿瘤正在缩小，则不太可能入组。

Q：在目前的SD（疾病稳定）评估下可以考虑重离子治疗吗？还是免疫联合疗法？

答案：重离子是放射治疗的一个分支，是一种新兴的治疗方法，只有专业人士才有发言权。

但在联合或单一免疫靶向治疗（PD-1/PD-L1抗体）之前，建议重新确认突变丰度。目前的研究表明，EGFR突变的患者免疫靶向治疗（PD-1/PD-L1抗体）是无效的。

问：何时考虑临床入组？报名的最佳时间是什么时候？例如，进入组 TAK-788。

答：根据临床入组要求，除非是一线药物，一般对化疗耐药或停药后处于晚期。具体进行临床试验时，请参考TAK-788的招生条件。

问：如何评估右肺的状况？需要相应处理吗？

答：您可以请胸外科和肺内科根据CT变化做出诊断，然后再决定下一步如何治疗。

问：细胞和组织已经用完了。 PD-L1检测需要穿刺组织吗？

答：当时支气管镜活检得到的组织显示，患者有基因突变，不适合免疫治疗。如果用当时剩余的组织进行检测，也是EGFR突变。检测PD-1/PD-L1意义不大。结合上面的问题6，在考虑另一种治疗方案之前，最好有一个新的活检完成测试，以选择后续的治疗方案。

以上就是本次在线案例分享的全部内容。感谢参与本次分享的患者。希望这个案例分析可以对你有所帮助，也希望这个案例分析可以帮助其他患者学习。在下方进入我们的互动问答环节。

互动问答环节

患者“侯*”问：

突变，突变位点为p.d770，目前使用。耐药后会出现新的突变吗？

答：这是一个有代表性的问题。

首先，我们需要说明“是否会发生新的突变”。这个问题有点不科学，因为在患者身上检测到的突变并不是指肿瘤体的突变，而是指构成肿瘤的肿瘤细胞。基因检测中有一个关键指标“丰度”反映了这一比例。

靶向药物继发耐药的原因有很多，大部分是由于肿瘤的异质性导致无效突变（不同的突变靶点或目前没有已知的药物相关突变），不受肿瘤异质性。在正在服用的靶向药物的控制下，发生增殖，使肿瘤最终进展，此类患者也极有可能检测到新的突变。

另一部分是大部分基因型保持不变，但肿瘤细胞或组织的调控发生了变化。这些患者耐药后很难发现新的突变。

患者“J*”问：

在服用靶向药物时如何发现缓慢耐药的迹象？具体体现在哪些方面？

答：“慢耐药”是一句民间说法，医学界没有广泛认可，也没有形成相关的教科书概念。

我个人理解，“慢耐药”是指从影像学观察来看，肿瘤从治疗初期的缩小过渡到稳定阶段。同时，一些肿瘤标志物可监测的患者也可以看到肿瘤标志物在缓慢变化。逐步上升。

建议您没有看到某个肿瘤标志物升高，并认为可能是耐药性。肿瘤标志物的监测应观察整体趋势，即长期观察肿瘤标志物的变化，可以判断是否耐药。

对于缓慢耐药的具体表现，从上一个问题中，我们知道了靶向药物耐药的原因，当靶向药物的靶型细胞比例降低时，不受控制的靶型细胞比例下降。细胞增加或因其他原因导致无效细胞比例增加。当比例增加的细胞数与比例减少的细胞数接近时，影像学可见病灶不再缩小，可能即将进入慢耐药阶段。

患者“Lin*”问：

突变患者目前正在服用安罗替尼单药，病灶有轻微肿大迹象。老师需要改变计划吗？

回答：以下解释和建议仅根据药物和基因的作用机制给出，不能代替医嘱。

对于该患者，如果是敏感突变且突变丰度高，使用安罗替尼后病灶稳定甚至轻微扩大。原则上可以考虑继续用药，直到主治医生根据影像学检查判断。如果原发肿瘤进展或增加新的转移病灶，应更换敷料。

原则上，这类EGFR敏感突变患者可选择第一代或第三代EGFR-TKI作为一线治疗。这个时候换药也是可以的。毕竟，没有必要用安罗替尼来覆盖VEGF靶点。等到第一代或第三代EGFR-TKI耐药后，药理学上选择多靶点VEGF药物更为合理，包括安罗替尼。

如果位点是耐药突变，主要功能是安罗替尼的VEGF靶点。基本上，除了化疗，没有其他药物可以替代，都应该等到医生判断影像学完全耐药后才更换治疗比较合理。

患者“静*”问：

插入突变，突变位点为p.a767，波合替尼耐药后还有哪些选择？

回答：这个问题的范围比较广。我们从基因药理学推测：

1.如果基因检测到药物相关敏感位点突变出现或大量增加，根据检测结果优先选择靶向药物；

2.如果现在基因检测还是原来的插入突变，基因丰度没有太大变化，那么关键词就是，即在调整剂量或增加剂量的同时原治疗不变化疗、VEGF靶向药物、PD-1/PD-L1抗体等。这些选择“不挑剔”，即原治疗不变，但在此基础上增加了其他药物。同样，具体的选择是需要结合患者体检后主治医师给出的建议。

3.如果此时没有进行检测，或者检测显示没有出现药物相关敏感位点突变或数量增加（包括之前的插入突变），那么换药是关键词，并且可以考虑化疗、VEGF靶向药物、PD-1/PD-L1抗体等“非关键”治疗，具体选择需要结合主治医生对患者身体的评估给出建议。这并不是说必须有更有效的选择。在这种情况下，选择实际上接近于盲测，最重要的是最终选择一个可以接受的方案。

患者问：

服用后口腔溃疡严重怎么办？

答：一般来说，如果口腔溃疡不太严重的话，和吉非替尼、厄洛替尼引起的常见口腔溃疡差不多。一方面，保持口腔清洁。清洁口腔，去除食物残渣和细菌，因为盐水溶液不含细菌，比在家喝水好。

另一方面，维生素B2需要补充，一般药店都可以买到，也可以用一些有杀菌作用的漱口水等药物。

如果口腔溃疡很严重，建议患者到口腔科进行专业会诊，医生会根据口腔溃疡的严重程度和感染情况给予合适的药物选择。

如果是患者在长期用药治疗过程中出现口腔溃疡，在某些情况下可以使用中药调理。需要提醒的是，正常的中药处方中可能含有至少2-3种药材，多达7-8种药材。 , 如果患者拿到的处方药超过10种，甚至20-30种，建议不要轻易尝试。

患者“J*”问：

如果阿法替尼耐药缓慢，下一步是否可以使用 alfa + 单药治疗？有人可以先用这个方法吗，有没有副作用？

回答：阿法替尼“缓慢耐药”。简单来说，如果患者病情稳定，此时换药不符合目前的治疗指南，而且大部分医生也会根据影像学评估来确认耐药。然后会建议患者选择其他治疗方法。

该患者目前没有明确的影像学评估。这时候建议增加复试频率，也就是通常的3个月复试可能会改为2个月甚至1.5个月。有助于判断是否真的有抵抗力，然后根据情况判断是否需要更换。

至于下一步是否可以使用阿法替尼+贝伐单抗，从基因的角度来看，如果不考虑治疗成本，再次进行基因检测更合理，可能会找到更合适的药物找到了。

至于贝伐单抗作为疾病稳定后的附加疗法，虽然确实有很多人在用，但我个人从药理学角度不支持，也没有足够明确的数据来验证使用贝伐单抗。 可以获得更长的有效治疗时间。

当患者对耐药性完全耐药时，可以使用小分子VEGF靶向药物作为过渡，看到一定的效果。

对于副作用，阿法替尼和贝伐单抗的副作用重叠很少。这里只需要考虑药物的副作用是否可以单独耐受，不需要考虑副作用的叠加效应。

患者“Ying*”问：

培美曲塞+铂+贝伐克化疗耐药突变后随访可采用什么方案？

回答：这里需要问的是患者是敏感突变还是耐药突变，但不管是哪一种，后续治疗方案都有很多，两种突变应该是单独选择：

敏感突变后耐药：第一代或第三代EGFR-TKI是药理学的首选，之后有更多选择，不再赘述；

不敏感突变耐药后：二线化疗、VEGF靶向药物、PD-1/PD-L1抗体（二次试验中没有不支持免疫靶向的突变）……还有很多选项。

具体可以详细咨询主治医生，根据自身情况选择合适的方案。

患者问：

服用 时是否需要服用 ？

答案：没有结论。如果患者真的要做出一些选择，可以看一下目前病变的情况。如果是大的局部病灶，没有严重的转移，可以加入贝伐克试验；如果是广泛转移，且原发灶不大，转移灶不大，此时加入贝伐克的价值不是很高，要根据具体病灶来判断。

患者“Ka*”问：

老师抗突变后可以化疗+贝伐克/阿法替尼+贝伐克/波齐替尼+贝伐克一个周期吗？有这样的方法吗？

答：这位患者很聪明，给出的选择也非常合理，但是前面说过，不支持在没有必要的时候使用贝伐单抗，是否需要加贝伐单抗要根据根据病变情况。

至于循环使用的具体顺序，一方面没有频繁基因检测的支持，其他人的成功盲测经验不足以给你在多线节点的参考，另一方面，作为治疗中的循环使用，原则上需要在上一个或上一个方案中确认耐药后选择下一个。不要轻易在网上尝试别人成功的换药案例，粗略来说，患者主动轮换治疗方案效率不高。一名患者的循环不涉及主动换药。

另外，靶向药物耐药后，有两种选择，一种是小分子VEGF靶点的靶向药物，一种是PD-1/PD-L1抗体。

看完以上答案对你有帮助吗？

感谢彭老师的精彩讲解，希望所有患者朋友都能从龙腾的活动中受益。

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