肺癌患者如何改善症状，治疗方案究竟应该如何选择？

肺癌患者以转移性胸腔积液为主要症状。通过基因检测EGFR突变，吉非替尼作为一线治疗。耐药后检测到血基因突变，但二线使用奥希替尼并没有改善病情，反复出现胸腔积液，胸腔后注射贝伐单抗疗效仍不稳定。如何改善此类肺癌患者的症状，应该如何选择治疗方案？今天给大家讲一个原发病灶不明，主要症状为胸腔积液的肺腺癌患者。

1、基本信息

患者，男性，58 岁。

一般情况：2017-07年因“确诊右肺腺癌1年多，胸闷2个月，加重1周”入院，PS评分2分。

既往史：既往吸烟史，每天20支烟，30年；高血压 3 级（极高危），口服硝苯地平缓释片 10mg bid + 吲达帕胺片 2.5mg qd，血压控制正常。

首发症状：无端右侧胸痛，伴有胸闷不适，影响睡眠，偶有干咳，用“胸膜炎”治疗后效果不佳。

辅助检查：2016-05，支气管镜示右侧多节段管腔黏膜有碳样沉积，右下基底管腔局部软骨隆起致管腔狭窄； PET-CT显示右肺野和右侧胸膜多发转移征象；肿瘤标志物，CEA 131.30ng/ml.

2016-06，为缓解患者胸闷症状，行胸腔引流术，胸腔积液病理检查发现腺癌细胞。发现基因融合。

2、治疗方案

根据研究和NCCN指南，TKI是EGFR突变患者的首选，因此该患者接受吉非替尼单药治疗至2017年5月，病情稳定。

研究 PFS 结果

吉非替尼治疗前后胸部CT对比

2017-05患者复查后胸闷，胸腔积液明显增多。

2017-05 胸部 CT

2017-06-08，患者及其他医院已完成相关检查。全身骨扫描及头颅CT未见明显异常。血基因检测仅发现突变，突变丰度0.14%。

根据研究，NCCN指南和ESMO指南推荐奥希替尼用于突变患者，因此患者接受了奥希替尼治疗，但随访2个月后患者胸腔积液并未减少。

AURA 研究的 PFS 结果

奥希替尼治疗前后胸部CT对比

随后，根据文献资料，研究证实贝伐单抗联合化疗可显着延长中国人群的PFS和OS； 《临床肿瘤学杂志》报道，腔内注射贝伐单抗治疗恶性胸腔积液有效且安全性高； CSCO原发性肺癌诊疗指南建议EGFR突变的非小细胞肺癌患者耐药后可继续使用EGFR-TKI治疗+局部治疗；研究证实，一线贝伐单抗联合厄洛替尼治疗EGFR突变患者可显着延长PFS。

贝伐单抗腔内注射报告

CSCO原发性肺癌诊治指南

于是在2017-07年，患者接受了胸管引流以缓解症状。胸腔积液呈暗红色和血性。同时口服吉非替尼、贝伐单抗+洛铂30mg胸腔注射液、贝伐单抗静脉滴注。

2017-08，胸部B超提示：第5肋以下不规则无回声，液深11cm，可见网格状分离。故采用尿激酶对症治疗荨麻疹征，再次引流胸腔积液，胸腔积液呈淡黄色。吉非替尼口服，贝伐单抗胸膜腔内注射，静脉滴注。

2017-09，患者胸闷症状好转，拔除胸腔引流管，每21天静脉注射贝伐单抗一次，口服吉非替尼。

2017-11，患者再次出现剧烈胸闷，胸部CT示胸膜明显增厚，肋间隙变窄，右侧胸腔积液明显增多。为缓解症状，反复胸腔积液引流。

2017-11-25，患者胸水检查发现金黄色葡萄球菌感染，加用抗生素治疗，病情好转； 2018-02-02 胸腔积液检查再次发现表皮葡萄球菌感染，故调整抗生素治疗方案如下：

2018-2-27，患者拔出胸腔引流管，患者胸闷症状明显缓解，PS评分1分。

患者入院后CEA（ng/ml）检测图如下：

3、案例总结

1.病灶隐匿，病理诊断依据胸水细胞学检查

2.反复局部进展，无法准确评估原发灶

3.胸膜明显增厚，右侧胸腔塌陷伴局部纤维化

4.目前只有靶向治疗，还没有化疗

4、讨论

1.2017-05可以算是进展缓慢吗？换药的理由是否充分？

2.血基因检测的参考价值？可以作为靶向治疗证据的突变丰度临界值是多少？

3.胸腔内注射贝伐单抗，药物剂量如何定义？

4.下一个治疗计划？

史美琪：患者接受吉非替尼治疗，原发灶不明，EGFR突变的IV期肺腺癌。 2017年5月，患者症状加重，血基因检测发现突变，于是更换了奥希替尼治疗。根据现有证据，只要在血液中检测到突变，无论突变丰度高低都是有意义的，最重要的是判断突变的功效。因为患者突变的丰度值较低，它们可能会影响治疗效果。另外，在后续治疗中，我可能更倾向于做多基因检测。如果是P53基因突变，首选化疗+贝伐单抗可能更有效。如果患者的c-MET表达较高，那么前面的治疗可能会加用克唑替尼。

张欣：根据上面提出的问题，我来谈谈我的看法。第一点，虽然2017年5月患者胸腔积液增多，胸闷症状加重，但由于胸腔积液受多因素影响，无法根据胸腔积液量判断病情是否进展。其次，由于患者血液基因检测的突变丰度很低，这样的结果可能会受到肿瘤异质性或其他原因的影响。但是，如果采集患者的胸腔积液样本进行下一代基因测序，可能意义重大。最后，患者仍需积极控制脓胸，再进一步探讨后续精准治疗。

杜楠：一线治疗耐药后，二线治疗的基础更依赖经验性治疗，因为临床工作发现基因检测存在一定误差，部分基因突变阴性的患者接受治疗配合相应的靶向药物。很好。另外，关于胸腔内注射贝伐单抗的问题，以往患者胸腔积液量大，药物无法控制。贝伐单抗仅在必须引流胸腔积液时才注射，而中度或少量胸腔积液一般不需引流。做。目前患者有脓胸，暂不考虑局部治疗，先给予全身治疗控制感染。