VTE治疗推荐－3推荐低分子肝素单药治疗（不联合华法林）

VTE 治疗建议 - 3 推荐的低分子肝素单药治疗（不含华法林）： - 近端深静脉血栓形成或肺栓塞的长期治疗 - 在没有抗凝禁忌症的晚期肿瘤中预防复发性 VTE 应该进行长期抗凝治疗考虑用于肿瘤进展或持续高风险的患者。维生素 K 拮抗剂需要常规监测。 INR值很容易受到许多富含维生素K的药物和食物的影响。因子Xa抑制剂磺达肝素对因子X间接具有高度选择性。抑制剂安全性极佳的普通肝素需要监测APTT，血小板计数长期应用肝素可能导致骨质疏松，低分子肝素不需要常规监测，生物利用度接近90%，出血并发症较少，抗凝相对安全相关风险 肿瘤往往同时存在 VTE 复发和出血的风险。抗凝剂用于复杂肿瘤的出血（如血小板减少、肿瘤侵犯血管），并非所有的出血都是由抗凝强度引起的。华法林治疗窗窄，其活性受多种药物影响。总结 减少不良事件，提高患者生活质量 谢谢！ *影像学建议反映了没有 DVT 既往史的患者的初步诊断检查。 * 肿瘤相关性静脉血栓栓塞症的预防和治疗概述 发病机制 诊断、预防和治疗概述：定义 静脉血栓栓塞症（VTE）是指静脉血栓形成，导致深静脉血栓形成（DVT）和/或肺栓塞（体育）。 ）。 VTE = DVT + PE 同一疾病的两种表现，不同的阶段和部位概述：1865年，一位法国医生首先报道了癌症患者的静脉血栓栓塞。

教授在 2 年后死于与肿瘤相关的静脉血栓栓塞。后人将肿瘤相关血栓栓塞综合征命名为纪念这位先驱。概述： 定义 随着对肿瘤相关血栓栓塞认识的深入： 综合征目前包括脑血管意外、心肌梗死、外周动脉闭塞、静脉血栓栓塞、肝静脉闭塞性疾病、血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症综合征、多器官功能不全综合征和弥散性血管内凝血。概述：所有 VTE 的流行病学：癌症患者中 20% VTE 提示隐匿性肿瘤 10% 的特发性 VTE 患者尸检时 VTE 50% 20% 复发性 VTE 25% 双侧 DVT 概述：流行病学肿瘤类型和 VTE 概述：有 VTE 的流行病学癌症入院后 183 天内死亡率显着增加860 180 0.00 0.20 0.40 1.00 0.80 0.60 DVT/ PE与恶性 恶性 恶性 单纯性DVT/PE 非恶性 概述 发病机制 诊治 癌症患者血栓形成的发病机制相当复杂，尚未完全阐明。

多种因素通过不同途径导致癌症患者血栓形成的易感性，包括一般因素、肿瘤细胞特异性因素和抗癌治疗相关因素。一般因素主要与机体对肿瘤的急性期反应、炎症、坏死、蛋白生成异常和血流动力学紊乱有关。然而，肿瘤患者的异常凝血机制主要归因于肿瘤细胞的促凝血特性。发病机制 肿瘤细胞的促凝机制 肿瘤细胞可通过释放促凝因子或炎症因子直接或间接激活凝血级联反应。另一方面，炎症因子也可以刺激肿瘤细胞释放更多的促凝因子。加剧血液的高凝状态。肿瘤细胞表达和释放的三种主要促凝剂是：组织因子（TF）、癌症促凝剂（CP）和丝氨酸蛋白酶（ ）。发病机制概述 发病机制 诊断 防治 诊断：临床表现 浅表性血栓性静脉炎（SVT） 深静脉血栓形成（DVT） 肺栓塞（PE） 局部压痛、红斑硬条 超声检查 DVT阴性疼痛 静脉血栓形成 同侧肢体远端水肿、沉重或锁骨上水肿 静脉影像学诊断DVT的首选方法。

多普勒超声可以进行静脉压力分析和静脉血流多普勒成像。目前，血管加压药的检查和评估被认为更具权威性。 CT 扫描 MRI 静脉造影 CT 血管造影 (CTA) 初步诊断 PE 的首选影像学方法）对 PE-DVT 的诊断价值不大（D-二聚体异常升高的疾病：急性心肌梗死、肺炎、心力衰竭、癌症、近期手术) D-二聚体不推荐用于肿瘤患者的 PE 诊断 VTE 风险因素 - 指南 一般风险因素 治疗相关的风险因素？活动性肿瘤？大手术？高危肿瘤类型：膀胱、妇科、肺、淋巴瘤？化疗，尤其是： ?贝伐单抗对大区域淋巴结的血管外压迫 ?家族性和/或获得性高凝状态（包括妊娠） 沙利度胺/拉利度胺 + 大剂量地塞米松 ?并发症状：感染、肾病、肺病、外源性雌激素充血性心力衰竭、动脉血栓栓塞性激素替代治疗、避孕药、体力状态不佳、他莫昔芬（）、高龄/己烯雌酚联合化疗具有以下因素的患者高危：风险因素？ VTE高发的活动性肿瘤：胃、胰腺、肺吸烟淋巴结、妇科、膀胱、睾丸肥胖？化疗前血小板计数>300×109/L活动水平/运动?化疗前白细胞>11×109/L?血红蛋白1.6g/dl?晚期体重指数≥35kg/m2?VTE纤维蛋白原筛查、凝血因子Ⅴ、Ⅷ、纤维蛋白原、凝血因子IX、X和纤维蛋白降解产物（FDP）升高与血小板增多。

影像学：超声可用于下肢近端静脉血栓诊断，X线静脉造影可用于下肢远端静脉和盆腔静脉血栓诊断，MRI可用于腹腔静脉血栓诊断，CT可用于下肢远端静脉和盆腔静脉血栓诊断。造影剂扫描技术也可用于诊断盆腔静脉血栓形成。是否需要进行实验筛选？ ☆ 国外学者建议：对于不明原因的静脉血栓或血栓性静脉炎，恶性肿瘤的常规筛查项目：妇科检查/前列腺检查、粪便潜血、肿瘤细胞痰液、肿瘤标志物测定、腹部和盆腔超声和/或CT、胃镜检查、结肠镜检查、乳腺X线检查等 ☆国内学者认为，原因不明的静脉血栓或血栓性静脉炎的筛查不符合国情（费用、假阳性、侵入性检查等），不推荐。 Logo DVT/SVT 诊断算法 临床疑似 DVT 或 SVT 的诊断： 单侧肢体肿胀 肢体沉重 肢体疼痛 无法解释的持续性小腿抽筋 导管放置） 综合病史和体格检查 CBC 和血小板计数 PT aPTT 血清肌酐 静脉超声 实验室诊断测试/成像 成像结果 浅静脉血栓形成 DVT 阳性或阴性或不确定的持续临床可疑 DVT 相关性是静脉成像：重复静脉超声 CT 扫描 磁共振静脉造影 (MRV) 静脉成像 拔除导管不靠近深静脉系统 靠近深静脉系统 抗凝应该重新评估。推荐抗凝治疗至少 4 周。见 DVT 治疗、DVT 阳性、DVT 阴性、确认阴性、其他原因评估 无症状患者出现不明原因的气短、胸痛、心动过速、情绪激动、晕厥、缺氧 X 线检查？综合病史和体格检查 CBC 和血小板计数 PT aPTT 血清肌酐 胸部 X 线 EKG？ CT 血管造影 (CTA) 肺血管造影（很少使用，除非结合血栓清除或溶栓） 阴性 阳性 阴性 其他原因的非诊断性评估 参见 PE 治疗 其他原因的临床判断评估 VQ 扫描？ （肺扫描）（如果患者肾功能不全或对造影剂的过敏反应无法纠正） 发病机制概述 诊断预防和治疗 UH） 低分子肝素 (LMWH) 用于介入治疗的口服抗凝剂 门诊患者的抗凝预防 推荐用于门诊患者的 VTE 预防患有高危肿瘤： 腹部或盆腔手术后的患者 有 VTE 病史的肿瘤外科患者包括以下风险 因素 麻醉时间 > 2 小时 晚期癌症卧床 ≥ 4 天 患者年龄 ≥ 60 岁 住院卧床抗凝预防 推荐给所有人肿瘤住院患者（卧床≥4天）无抗凝禁忌证，应进行预防性抗凝治疗。

应在整个住院期间继续进行预防性抗凝治疗。在开始血栓预防之前，应在成年肿瘤科住院患者中确定抗凝禁忌症： 抗凝禁忌症 近期中枢神经系统出血或颅内或脊髓损伤引起的活动性大出血，出血风险高：24 小时内输血超过 2 个单位 慢性出血：临床可测量出血 >48 小时血小板减少症 ASCO 高危指南：预防术后 VTE 预防应考虑对所有手术治疗后患有恶性疾病的患者。接受剖腹手术、腹腔镜手术或开胸手术持续时间超过 30 分钟的患者应接受药物预防。预防至少在手术后持续 7-10 天，对于高危癌症患者，可延长至大手术后 4 周。接受放射治疗的癌症患者的初级预防 ACCP 不推荐预防 没有来自随机试验的数据证实需要预防 高危肿瘤（例如脑肿瘤、分泌粘蛋白的腺癌：结直肠癌、胰腺癌、肺癌、肾癌、卵巢癌）的观察性研究数据薄弱 如果存在其他危险因素（例如脑肿瘤、偏瘫等） 推荐静脉血栓栓塞预防 推荐静脉血栓栓塞治疗 - 1 一旦诊断出静脉血栓栓塞，应立即开始治疗（5-7 天疗程） 普通肝素（静脉注射） ) 是可选的，或皮下注射低分子肝素或磺达肝素。若长期使用华法林，应有至少5-7天的过渡期，联合抗凝药物（如普通肝素、低分子肝素或磺达肝素钠）直至INR≤2。 VTE 治疗建议 - 2 DVT 肿瘤患者应接受 LMWH 或华法林治疗 3-6 个月以上 PE 患者应接受治疗 6-12 个月以上* 影像学建议反映没有 DVT 初始诊断检查病史的患者。 *