2015年NCCN指南（第一版）与临床处理密切相关的主要更新

卵巢癌初始治疗的标准化

主讲嘉宾：

李毅副教授

现任北京大学人民医院主任医师、硕士研究生导师。北京大学医学院临床医学博士。中华医学会妇科肿瘤分会青年委员。擅长：卵巢癌的临床诊治，包括化疗、手术、生物治疗。

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本课程总结：

初始治疗（ ）是指卵巢癌患者首次治疗从开始到结束的全过程。若治疗有效，患者可达到临床完全缓解，进入随访期；未控制或耐药的患者可以开始化疗或其他治疗作为初始治疗结束标志。初期治疗以手术为主，化疗为辅。手术要求规范、彻底，配合合理的化疗。今天，李毅副教授带领大家了解2015年NCCN指南中卵巢癌初始治疗的标准化。

与临床管理密切相关的2015年指南（第一版）主要更新

(一）化疗方案更新

1、随着老龄化社会的到来，卵巢癌的老年患者越来越多。过去，NCCN 推荐卡铂单药化疗方案。一般以AUC 5 计算药物剂量，并考虑老年患者的肾功能状况。安全。新版指南建议老年人和状态不佳的患者采用新的每周一次小剂量化疗方案：紫杉醇60 mg/m2>1小时+卡铂AUC2>，每周一次，共18周。根据临床经验，小剂量每周治疗联合化疗方案的血液学毒性应低于卡铂单药方案且更安全。

2、低级别恶性潜在肿瘤在持续手术后复发或残留。之前建议进行化疗或观察。新指南推荐以铂类为基础的化疗（2A 类）。

(二）手术治疗方法更新

1、最近，美国女演员朱利安·安吉丽娜因基因突变接受了预防性卵巢和输卵管切除术。可以预见，未来临床预防性附件切除的病例会越来越多。当对此类手术是否与普通附件切除术存在混淆时，新版指南及时推荐附件切除术，以降低 BRCA/HBOC 综合征患者患卵巢癌的风险。操作程序。

2、强调，在腹腔镜手术过程中，如果不能达到满意的减瘤效果，必须及时转为开腹手术。

3、 强调需要详细的手术记录。

4、对于II、III、IV期残留病灶无法手术切除的患者，此前建议化疗3-6个疗程后进行间歇性减瘤。

(三）外科治疗一般原则更新

二、上皮性卵巢癌/输卵管癌/原发性腹膜癌的手术原则

(一）外科一般原则

(1）局限于卵巢或骨盆的原发性浸润性上皮性卵巢癌手术

1、探查前采集腹水或腹腔灌洗液，进行细胞学检查。

2、腹膜表面全面探查，任何腹膜表面或怀疑有肿瘤转移的粘连都需要选择性切除或活检。如果没有可疑区域，则需要对骨盆、结肠旁沟和膈下腹膜进行随机活检。

3、全子宫切除术和双附件切除术，尽最大努力保持肿瘤包膜完整。

4、对于那些需要保留生育能力的患者，可以考虑对选定的患者进行同侧阑尾切除术。

5、应该进行网膜切除术。

6、主动脉旁淋巴结清扫术：需要将位于下腔静脉和腹主动脉表面和两侧的淋巴结的脂肪组织全部切除，至少到肠系膜下动脉水平，最好达到肾血管水平。

7、盆腔淋巴结切除术：包括髂内外血管表面和内侧的淋巴脂肪组织，以及闭孔神经前方的闭孔窝淋巴脂肪组织。最好将髂总血管周围的淋巴脂肪组织一起去除。

(2）盆腔和上腹部手术治疗新治疗的浸润性上皮性卵巢癌

IIIc的广泛转移涉及多个器官。为了达到满意的肿瘤减灭效果，可以考虑以下手术：

肠切除术和/或阑尾切除术

部分膀胱切除术和/或输尿管膀胱造口术

甚至可以考虑根治性盆腔器官切除术

隔膜或其他腹膜表面的解剖

脾切除术、部分肝切除术

部分胃切除术和/或胰腺切除术（2011 年新增）

通过上述指南的更新可以看出，NCCN指南体现了对上腹部手术规模的放松和重视。同时，鼓励多学科合作。

(3）特殊情况下卵巢癌的管理

1、对于某些明显早期和/或低风险的肿瘤（早期浸润性上皮肿瘤、低级别卵巢肿瘤、恶性生殖细胞肿瘤、恶性性索间质肿瘤）、子宫和保留对侧卵巢；仍然需要进行全面的分期以排除可能的隐匿性晚期疾病。然而，对于明确的儿童/青少年早期恶性生殖细胞肿瘤，根据儿科手术数据可以省略淋巴结切除术。

2、粘液性肿瘤原发性浸润性卵巢粘液性肿瘤很少见，因此需要仔细检查上下消化道（胃肠内镜检查），以排除起源于胃肠道并转移至卵巢的隐匿性肿瘤 大多数粘液瘤患者需要阑尾切除术。

3、低级别恶性潜在肿瘤需要网膜切除和腹膜多点活检（最可能进行腹膜植入的部位），这可以改善近30%的患者的分期，并且可能会影响预后而不影响总生存期。

(4）辅助姑息手术

对于接受姑息性手术的晚期卵巢癌患者，可能需要进行以下辅助手术：

1、穿刺或留置腹膜透析导管

2、胸腔穿刺术或胸膜融合术或胸腔镜留置胸导管

3、放置输尿管支架或肾造口术

4、胃造口术或放置肠支架或手术以缓解肠梗阻

（5）BRAC/HOBC 综合症

降低风险的输卵管卵巢切除术 (BRSO) 用于 BRAC/HOBC 综合征，以降低卵巢癌的风险。

该综合征的存在和基因型、家族史（患者有 2 个或更多一级亲属患有卵巢癌）与早发相关。输卵管是一些卵巢癌和原发性腹膜癌的起源。对于 OR 突变的携带者，预防性卵巢切除术可将卵巢癌、输卵管癌或腹膜癌的风险降低 80%，并将病因死亡率降低 77% 以上。手术原则如下：

(6）关于新辅助化疗

1、新辅助化疗后细胞减灭术的益处仍存在争议，对于不适合手术的大型 III/IV 期肿瘤患者应考虑。

2、新辅助化疗前应明确病理诊断（可通过细针穿刺、活检或腹水抽吸获得）。

3、新辅助化疗是治疗晚期卵巢癌的有效方法。最新研究表明，新辅助化疗可以延长老年晚期卵巢癌患者的无病生存期，但不能提高总生存率。

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5、对于体能较差的人来说，新辅助化疗也是一种选择。

(7）不适合手术的患者

医疗并发症很复杂；生活条件差；部分 IIIc 或 IV 期患者临床无法切除，难以达到满意的减瘤效果。

1、小肠系膜弥漫和/或深层浸润

2、涉及胃和/或大部分小肠和结肠的弥漫性转移

3、浸润十二指肠和/或部分胰腺（不限于阑尾）

4、涉及肝十二指肠韧带、腹腔干或肝门后部的大血管

5、肝实质受累

(8） 再分期手术

1、I期卵巢癌的再分期手术，如果怀疑是I期，如果初次手术未完全分期，在化疗开始前应优先再次手术，达到完全分期，即称为再分期手术。特别适用于可能不需要化疗的中低危患者和怀疑有任何级别残留病灶的患者。可以获得准确的手术和病理分期，并且可以通过可能的残留病灶避免不必要的化疗。

2、初次手术不完整的患者、既往分期不完整的患者、II-IV期无法切除的残留病灶患者，应考虑在化疗3个疗程后完成手术（2015年更新）。根据手术结果可进行术后化疗。在怀疑有潜在可切除疾病的 II-IV 期患者中，建议进行肿瘤减灭术。

(二）化疗原理

对于有生育要求的患者，建议进行生育咨询，不建议进行体外药敏试验来选择化疗药物。化疗选择包括腹腔内化疗和静脉内化疗。

1、腹腔内化疗是 I 类证据，包括：

D1紫杉醇/㎡静脉滴注3h以上或24h以上

D2顺铂75-/㎡腹腔

D8 紫杉醇 60mg/㎡ 腹腔注射

特别推荐IIIc期、残留病灶小于1cm的患者，每3周共6个疗程。但在临床工作中，腹腔化疗并未得到广泛应用，只有不到50%的患者能够接受全疗程的腹腔化疗。研究证据表明，其生存率高于静脉化疗，但相对较高的副作用导致采用腹腔化疗。率较低。

2、静脉化疗

（1）紫杉醇/㎡静脉滴注3小时以上，卡铂AUC5-7.5静脉滴注1小时以上，每3周一次，共6个疗程（I类证据） .

（2）多西他赛和卡铂可用于神经病变患者。

（3）推荐给老年患者，尤其是生活状态评分较差的患者。

低剂量紫杉醇 60 mg/m2 静脉注射 1 小时以上，卡铂 1 小时以上，每周一次，持续 18 周（I 类证据）。

（4）贝伐单抗的使用属于III类，主要是因为它不延长生存期。

3、初始处理后的维护

完全缓解的 II-IV 期疾病的维持治疗包括观察、临床试验或添加化疗（紫杉醇 135-175 mg/m2 每 4 周，共 12 个周期），有 III 类证据。

部分缓解或进展的患者应进入二线化疗。

完成所有初始治疗并达到完全缓解的 II-IV 期患者可加入第二次辅助治疗。

在辅助化疗中，多靶点抗血管生成药物帕唑帕尼（）已在临床数据中显示可改善晚期卵巢癌患者的 PFS，并且与紫杉醇联合也可以延长 PFS，如 IIB 级推荐。

三、总结

卵巢癌初始手术的规范性和彻底性，以及手术与化疗的合理配合非常重要。早期卵巢癌需要全面的分期手术和再分期手术。晚期卵巢癌应争取在高水平妇科肿瘤中心率先实现满意的肿瘤细胞减灭术，特别强调上腹部手术，提倡多学科合作，力争做到无肉眼残留病灶。对于部分不适合直接手术的晚期患者，可以选择性地应用新辅助化疗和间歇性减瘤手术。

编辑编辑：王晓芳

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