：吉非替尼靶向药物的耐药性研究报告

吉非替尼治疗非小细胞肺癌继发耐药机制研究进展 氨基激酶抑制剂（，EGFR-TKI）靶向药物目前主要用于治疗晚期非小细胞肺癌患者接受铂类化疗。但是，靶向药物也存在继发耐药的问题。在继发性耐药的相关研究中，普遍接受表皮生长因子受体（EGFR）基因继发性突变的理论； Met基因的扩增与信号通路的改变是相关的，没有单一的机制可以完全解释其耐药性。因此，本文将对吉非替尼继发耐药机制及克服耐药策略的研究进展进行综述。 [关键词] 癌症，非小细胞肺；耐药性，肿瘤；蛋白激酶抑制剂；分子药理作用机制；吉非替尼 53 【文献编号】A【货号】1000-7431(2011)05-0460-in non-cell lung JIZe,-,',,,[],a (TKI) (EGFR), 是--().,EGFR-omea . , of area. , 有的说是药物, EGFR/,-. of , 和新的这个药物-.[KEY],non -;,;ors; of ; [,2011,31(5):460-464][资助]上海市卫生局科研项目项目(No.:): 范丽红(范丽红）邮箱：016作为表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）类靶向药物，吉非替尼（）是低分子苯胺的衍生物，是小细胞肺癌（非细胞肺癌）的靶向药物之一)。

多项大型国际研究（如泛亚研究、西班牙研究SLCG、美国研究和OPUS研究）已证实吉非替尼治疗肺腺癌有效，尤其是对亚洲肺腺癌无对于有吸烟史的女性患者，甚至有学者建议将吉非替尼作为女性肺腺癌患者的一线治疗。吉非替尼虽然显示出良好的治疗效果，但也存在继发耐药的问题。目前，EGFR-TKI继发耐药的机制及如何克服耐药已成为当前靶向治疗的热点之一。本综述总结了目前吉非替尼耐药的机制和克服耐药的最新策略，以期为今后的临床诊断和治疗提供参考。 1、吉非替尼的抗肿瘤作用机制。吉非替尼是一种口服有效的选择性酪氨酸激酶抑制剂，通过与 ATP 竞争结合细胞外配体结合位点来阻断酪氨酸激酶。激活过程抑制表皮生长因子受体（EGFR）的激活，从而抑制细胞增殖和血管生成，促进肿瘤细胞凋亡。等人研究了EGFR基因突变与患者对吉非替尼敏感性的关系，发现这些突变均发生在酪氨酸激酶区域[1, 2] , May 2011, 31, 5, Vol. 5 月 31 日，:10.3781/j.issn.1000-7431.2011.05.·查看 ATP 结合位点附近，外显子 19 exon-18、21的缺失突变或exon-18、21的替代突变，这2个突变改变下游信号并启动抗凋亡机制，导致致癌作用。

同时突变重新配置EGFR酪氨酸激酶结构域中ATP结合位点周围的重要残基，从而稳定这些残基与酪氨酸激酶抑制剂之间的关系，增加肿瘤细胞对酪氨酸的抗性对酸激酶抑制剂的敏感性。这些包括激活 Bax 和从线粒体释放细胞色素 C，最终导致肿瘤细胞死亡。同时研究发现，Bim()水平升高可能对吉非替尼的抗肿瘤作用起重要作用，Bim水平与肿瘤细胞凋亡程度成正比，沉默Bim表达可以减弱酪氨酸酶抑制剂诱导的细胞凋亡。然而，吉非替尼并非对所有具有 EGFR 突变的肿瘤都有效。部分 EGF​​R 基因突变患者无法从吉非替尼治疗中获益，而约 18% 的患者没有 EGFR 激酶结构域突变，但对吉非替尼有部分反应。吴等人。对中国大陆57名数据完整的患者进行了研究。结果显示，EGFR基因突变组60.7%的患者对吉非替尼治疗有效，远高于野生型的有效率（10.7%）。 @7.2%），EGFR 突变、腺癌和不吸烟是反应的独立预测因子。因此，虽然[3]发现吉非替尼激活内在信号传导凋亡系统，[4]在国内存在一定争议，但很多研究机构已经达成共识：EGFR基因突变是EGFR-TKI晚期的疗效治疗阶段。作为预测指标，建议对新诊断的晚期患者进行EGFR基因突变检测，并根据EGFR突变状态确定患者的治疗策略（共识1A级）。

此外，国内研究证实，吉非替尼对晚期复治患者也有很好的疗效，患者可以获得更好的长期生存率。如建宏等经体格或细胞学证实为复治IIIb-IV期患者，口服吉非替尼/d，直至出现严重不良反应或疾病进展，服用前及服用后每6周进行肿瘤与肿瘤及肿瘤与肿瘤细胞检查毒品。系统评价，结果证实吉非替尼治疗可取得良好的短期疗效和生存获益。 [5]在91例疾病中观察了对吉非替尼继发耐药的机制2.最初对吉非替尼敏感的绝大多数肺癌患者最终复发并产生对吉非替尼的耐药，称获得性耐药。这一过程的确切机制仍不清楚。目前几种潜在机制包括：二次突变理论（如突变）、Met受体酪氨酸激酶基因扩增、或其他受体酪氨酸激酶过度表达等。2.1耐药性突变目前普遍认为二次突变理论。该理论的主要观点是EGFR基因外显子20在吉非替尼治疗过程中发生了二次突变，导致EGFR的790位苏氨酸()被蛋氨酸()取代，苏氨酸位于酪氨酸上。氨基酸激酶在核心反应区外与相邻的吉非替尼接触 [6]。苯胺基团形成高亲和力氢键，确保吉非替尼与酪氨酸激酶紧密结合，发挥抗肿瘤作用。

一旦发生突变，苏氨酸被蛋氨酸取代，导致在该位点引入较大的氨基酸侧链，构成空间位阻，影响酪氨酸激酶与吉非替尼的相互作用。吉非替尼和酪氨酸激酶之间形成氢键最终导致吉非替尼无法结合。然而，ATP 与酪氨酸激酶的结合不受影响，激酶继续被磷酸化 敏感的富含突变体的聚合酶链反应测定在对吉非替尼无反应的 7 名患者中的 3 名和对吉非替尼有反应的 19 名患者中鉴定出突变 未检测到突变在 。在对吉非替尼有继发性耐药的 10 名患者中，有 7 名检测到了突变。以上发现反映了EGFR继发性突变在吉非替尼继发耐药过程中的重要地位和作用。与突变类似，还有耐药性突变、、、、突变，统称为“非继发性突变”，但其总发生率不足5%。该患者被诊断为肺腺癌（IV期，有肋骨转移），该病例在EGFR-TKI治疗失败后发现了体细胞突变，提示这两种突变类型可能参与了吉非替尼耐药的发生。

在耐药患者的胸腔积液中检测到突变，例如

，表现为外显子 19 上的 T-C 碱基对发生变化，导致 747 位的亮氨酸被丝氨酸取代。位于 β3 链和 αC 螺旋之间的环开始处，晶体结构分析表明 L747 残基面向酪氨酸激酶催化区 ATP 结合口袋的背面，可能对 ATP 和小分子有影响缀合物，例如，或改变激酶激活和失活之间的构象平衡；然而，这种理解是不完整的，需要进一步的研究来为理解这种突变提供结构基础。据报道，一种新的 EGFR 外显子 20 突变也参与了吉非替尼耐药性的发展。虽然上述类似的研究可以丰富二次突变的理论，[7, 8]。等 [9] 和等 [10] 进行了类似的研究 [11]，他们发现 [12] 报道了一名从未吸烟的 70 岁日裔美国女性，病理学 [13] 报道了1 比如吉非替尼[14]，但是否可以作为检测指标来指导耐药性的克服仍存在争议。未来的研究方向和重点是分析不同种族、不同病理类型的患者中哪种突变类型占优势，从而更好地指导临床工作中靶向药物的选择。

2.2虽然部分采用替代激活途径的患者EGFR基因没有继发性突变，但仍对吉非替尼产生继发耐药，少数患者在检测到突变前接受了吉非替尼治疗，表明吉非替尼耐药性并没有被理论完全解释。目前有研究发现，吉非替尼耐药绕过EGFR，激活其下游信号通路。这些耐药机制统称为“旁路激活途径”。在系中检测到4例Met基因扩增，结果显示Met基因扩增可诱导HER​​3()磷酸化，使PI3K/Akt通路持续激活，导致对吉非替尼发生继发耐药。比恩等人。还表明，与未治疗的肺癌患者相比，在吉非替尼耐药的肺癌患者中更频繁地检测到 Met 基因扩增。在许多[15] 18 例肺癌细胞中已诱导对吉非替尼产生耐药性[16] 吉泽，等。 461种肿瘤已报道吉非替尼继发耐药机制治疗非小细胞肺癌的研究进展。已显示失调的 Met 信号通过激活突变（例如，乳头状肾母细胞瘤）或通过高水平扩增（例如，胃癌）促进肿瘤发生。上述报道均证实非靶基因扩增在吉非替尼耐药中也起重要作用。 Met基因编码高亲和力肝细胞生长因子（HGF），可激活Met受体酪氨酸激酶的活性，在各种细胞中诱导多种生物学效应，如有丝分裂、抗凋亡等。

Met 基因扩增已被证实通过修复反式激活介导的 PI3K/Akt 通路，在吉非替尼耐药细胞系中获得磷酸化的 Met、EGFR 和水平。用吉非替尼和 HGF 治疗后，HGF 可通过修复磷酸化 Akt 诱导吉非替尼耐药。目前Met基因扩增与继发耐药的关系是研究热点之一，但Met基因扩增影响PI3K/Akt通路的具体位点还有待进一步阐明。 2.3其他整合素β1是一种可以改变肿瘤微环境的细胞表面粘附分子。研究表明，肿瘤微环境的变化是产生耐药性的重要原因之一。受体酪氨酸激酶和整合素β1可通过不同途径激活Akt，PI3K/Akt途径在抗凋亡信号转导中发挥重要作用，可调节肿瘤细胞凋亡[15]。矢野等人。 [17] 应用蛋白质印迹法检测 PC-9 并导致耐药性 [18]。 Ju等[19]在体外对人肺腺癌PC9细胞系进行了药物诱变和筛选，建立了吉非替尼获得性耐药细胞系PC9/AB2。肿瘤细胞粘附和迁移能力的增强可能与PC9/AB2细胞株对EGFR-TKI耐药有关。

此外，还提出了一些思路，如靶基因扩增（EGFR基因扩增变体，EMT）[22]，10号染色体q23缺失和同源磷酸酶（和10号，PTEN））基因通路下调1、IGF-1）[24]等。但在吉非替尼耐药的肺腺癌患者中，EGFR基因有21个突变，除其中7个外，未发现新的EGFR继发性突变和K-ras基因突变，在不存在伴随突变的情况下也未发现。在吉非替尼耐药的突变患者中检测到Met基因扩增和HGF；因此，研究者认为，除了上述几种可能的耐药机制外，还可能存在未知的机制，还有待观察。进一步[20]）、K-Ras基因突变[21]、细胞外捕获药物、上皮-间质转化（-[23]）和胰岛素样生长因子-1（如[11]）检测到10例出现步骤。虽然对上述耐药机制存在不同的学说，但 60%~70% 的 EGFR-TKI 继发耐药与继发突变理论和 Met 基因扩增两种机制有关（物种和病理类型等）[25]，其他吉非替尼耐药机制可能是由不同的原因引起的。

未来的研究应重点研究基于不同影响因素的耐药机制，以更好地指导临床靶向药物的选择。相信随着耐药机制研究的深入，人类终于可以就EGFR-TKI耐药的确切机制达成共识。 3 吉非替尼耐药的治疗策略 目前，克服EGFR-TKI耐药主要有两种策略：一是使用不可逆的EGFR抑制剂；破坏多种信号通路。与第一代可逆 EGFR-TKI 相比，不可逆 EGFR 抑制剂可以与 EGFR 共价结合，并可能克服与突变 EGFR 结合的障碍。 EGFR抑制剂仍然敏感...