肝癌手术后的高复发率和转移率仍是影响肝癌的主要问题

肝癌手术后的高复发率和转移率仍然是影响肝癌长期生存的主要问题。因此，复发转移后的整体管理尤为重要。本文分享的此肝癌病例，经局部联合索拉非尼和序贯瑞戈非尼治疗后，目前生存期已达7年，生存良好。案例介绍

邹新华，医学博士，中山大学第一附属医院介入肿瘤科

基本信息

患者为49岁男性患者，2013年8月因“体检发现肝细胞癌”入院。他有30多年的慢性乙型肝炎病史，未经治疗。核磁共振显示：S5.S7结节性肝癌，共3例，最大36mm×31mm（图片1）.ALB 36.4g/L, TBIL 12. /L, PT 11.9s, AFP 3.90ug/L, CEA 5.95 ug/L, 乙肝 DNA 病毒复制

诊断：原发性肝癌，BCLC B期，中国肝癌Ⅱa期，-Pugh A级5分。

2013年9月2日进行了“部分肝切除术（2个病灶）+术中微波消融（1个病灶）”。术后病理：肝细胞癌。免疫组化：癌细胞（+）、AFP（+）、-3（-）、CD10（-）、Ki-67约40%（+），CD34显示肝窦毛细血管。

我在手术后一周开始服用索拉非尼bid并定期复查。

图片1.2018年8月23日，腹部核磁共振S5.S7结节

局部复发-多次TACE，联合索拉非尼

患者于2013年10月至2020年2月期间多次局部复发，因患者符合肝移植指征，但在向患者及家属说明病情后，患者及家属拒绝肝移植。虽然病灶复发，但介入手术是可以控制的。因此，肝内病变采用多次经导管动脉栓塞化疗（TACE）、消融和持续口服多吉美bid（图2）.

图2.腹部CT显示肝内病变及TACE术后效果

疾病进展-瑞戈非尼的替代

患者于2020年2月27日复查，与2019年11月28日相比：肝S2肿瘤复发；肝内多发病灶，复发病灶较之前增多，右侧第五肋骨转移瘤（图3）。考虑索拉非尼对TACE的耐药性，替代瑞戈非尼qd。

图3. 2020年2月27日腹部CT示S2病灶复发，肝脏病灶增大，第五肋骨软组织密度增高。

2020年5月22日复查增强CT显示病灶坏死，无明显强化（图4）。6月25日查ALB 40.7g/L，TBIL 16.， 2020) /L，PT 11.7s，AFP 1.9ug/L，CEA 4.14ug/L。疗效评价为部分缓解（PR）。随访至今，病情稳定，生活质量良好。

图4. 2020年5月22日腹部增强CT显示肝内病灶坏死，增强病例无评论

李家平教授，主任医师，博士生导师

患者于2013年8月体检发现肝癌，病灶3处，最大直径3.6cm，肝功能正常。《原发性肝癌诊疗指南》（2011年版）[1]适用于发病时的患者。对于 IIa 期患者，推荐手术切除和联合 TACE 消融。患者手术指征明确，术中切除2处病灶，术中消融1处病灶，最大限度地保留正常肝组织。

ESMO ASIA 2019年发表的荟萃分析显示[2]，与单纯手术相比，术后联合索拉非尼可显着延长患者的总生存期（OS），降低复发率。该患者于2013年10月至2020年2月期间多次复发，但介入治疗可控制，无远处转移。干预主要是控制局部肿瘤生长，而靶向药物索拉非尼是全身治疗。两者结合可有效延缓肿瘤进展。

2020年2月，肝脏多叶多段出现病变，右侧第五肋出现转移灶，提示疾病进展。索拉非尼取得进展后，NCCN指南[3]和CSCO指南[4]均改用瑞戈非尼作为Ⅰ类推荐的二线治疗。虽然和有共同的靶点——（1~3）、RET、c-Kit，靶点比较全面，可以作用于RAF、FGFR（1~2）、CSF-等信号通路） 1R和TIE2不仅可以抗肿瘤血管生成，有效抑制旁路，还可以通过抗肿瘤细胞增殖、抗肿瘤转移、抗免疫逃逸等多维度治疗肿瘤。

研究[5]确立了瑞格非尼在肝癌治疗中的二线地位。这项国际、多中心、随机、双盲、III期临床试验招募了573名可以耐受索拉非尼治疗并在索拉非尼治疗后出现进展的肝癌患者，其中约1/3的病例来自中国。患者按照2:1的比例随机分配到瑞戈非尼组（/d，n=379）或安慰剂组（n=194））。研究达到了主要终点，瑞戈非尼与与安慰剂组相比，该组的中位总生存期 (OS) 显着延长 2.8 个月（10.6 个月 vs 7.8 个月，P<0. 0001），死亡风险显着降低37%。2017年4月，美国 食品药品监督管理局（FDA）批准瑞戈非尼用于既往接受过索拉非尼治疗的肝细胞癌（HCC）患者 由于中国患者亚组分析的数据与总体结果一致，原国家食品药品监督管理总局（CFDA）也于2017年12月12日批准了该适应症。研究后的探索性分析显示，索拉非序贯瑞戈非尼治疗的中位OS为26.0个月[6]。这些数据已经在许多现实世界的研究中得到验证。原国家食品药品监督管理总局（CFDA）也于2017年12月12日批准了该适应症。研究后的探索性分析表明，索拉非序贯瑞戈非尼治疗的中位OS为26.0个月[6]。这些数据已经在许多真实世界的研究中得到验证。原国家食品药品监督管理总局（CFDA）也于2017年12月12日批准了该适应症。研究后的探索性分析表明，索拉非序贯瑞戈非尼治疗的中位OS为26.0个月[6]。这些数据已经在许多现实世界的研究中得到验证。

本例经手术切除、介入治疗、索拉非尼后瑞戈非尼治疗，目前已存活7年，生活质量良好。索拉非尼序贯瑞戈非尼是目前最有效的二线序贯治疗方案，值得临床推广使用。

参考

[1] 原发性肝癌诊疗标准（2011年版）

[2] 袁瑛, 云瑛, 雷磊, 等. 和在：一个元-。2019 ESMO-亚洲，311.

[3] NCCN 肝胆肿瘤临床实践指南，2019.V2.

[4] 中国临床肿瘤学会。中国临床肿瘤学会（CSCO）原发性肝癌诊疗指南，2018.V1.

[5] J, 秦 SK, M, 等。for with who on (): a, -, -, 3 [J]., 2017,389():56-66.

[6] Finn RS，P，A，等。对于 HCC：来自 III. J 2018,69(2):353-358.