EGFR基因突变导致肺腺癌Iva的原因是什么？！

如果肺腺癌患者有EGFR突变，也算是幸运。对于EGFR基因突变，有一代吉非替尼和厄洛替尼；如果是突变引起的，第一代靶向药物是耐药的。可以用奥西替尼（），万一奥西替尼耐药了怎么办？这是一个必须面对的问题。

目前对这个问题的回答是：特蕾莎耐药的原因非常复杂，很难说能找到一种药物“一劳永逸”解决问题。虽然是这样，但我们不能停止探索。

本文是关于第三代药物特蕾莎耐药后，第一代靶向药物吉非替尼有效。让我们来看看发生了什么。

本例中的患者是一位不吸烟的女性，肺腺癌 Iva。今天就和大家一起看看整个治疗过程。

1. 2013年8月，他被诊断为肺腺癌Iva期。该基因被检测为 EGFR 基因外显子 19 的缺失突变。使用标准剂量的阿法替尼（每天40毫克），肿瘤缩小达到了部分反应，控制时间达到了30多个月。

2. 2016 年 4 月，病情有所进展。穿刺样本二代基因检测发现EGFR基因有突变。我开始使用奥希替尼（），每日剂量为80mg，部分反应，特丽莎显示出治疗效果。

3. 使用 7 个月后，出现疾病进展症状，评估疾病进展。以胸腔积液为样本，二代基因检测发现EGFR基因外显子19缺失突变，EGFR基因突变，但EGFR突变丢失。（正/负/正）。

4. 使用血样和高敏PCR检测也证实了缺失的结果，即如果是因为肿瘤的异质性，如果穿刺样本没有，那么其他区域没有，或者至少丰度很低，处于检测下限。

图1：分子诊断结果显示，患者对奥希替尼耐药后发生突变，变为阳性突变。

5. 之前的研究表明，如果EGFR基因外显子19缺失突变、突变、突变都存在（阳性/阳性/阳性），则对一代药物和三代药物都具有耐药性。如果是突变阴性，只有EGFR外显子19缺失突变和突变（阳性/阴性/阳性），癌细胞对第三代药物耐药，但又对第一代和第二代药物敏感。基于这一临床前试验数据，患者在医生的指导下开始重复使用第一代靶向药物吉非替尼（每日）。

阿法替尼减量治疗EGFR+患者或可降低不良事件发生率且不影响预后

资料来源：y 研究背景 EGFR TKI 是非小细胞肺癌最经典的靶向治疗药物。第一代是EGFR TKI可逆抑制剂，包括吉非替尼和厄洛替尼；阿法替尼()是第二代表皮肤生长因子受体(EGFR)和人表皮生长因子受体2(HER2）酪氨酸激酶的强效和不可能

6. 吉非替尼重启时，患者的情况已经很糟糕，入院接受姑息治疗。使用吉非替尼1周后，患者的临床症状明显缓解。治疗 4 周后拍摄 CT 图像。该研究显示部分反应（肿瘤病变缩小）。

图2：患者整个治疗过程，左侧为治疗前病灶大小，右侧为治疗后病灶大小。如果第三行为阴性，则使用吉非替尼重新获得益处。

尽管之前有报道，对于阳性患者，如果靶向治疗中断，再使用一代靶向药物仍然有效。但这个案例是第一个报告的阴性/阳性案例。这也说明，持续对患者进行基因检测，即分子诊断，对于指导靶向治疗具有重要意义。

我们有时会遇到这种基因检测报告，即有阳性但缺失的情况。当然，原来的驱动突变还是存在的。在这种情况下我们应该怎么做？这个案例给了你一个启示。这种情况，看看是否还可以用验血来确定是不是真的没了。如果结果是肯定的，可以尝试第一代靶向药物吉非替尼。

在这里，我提出几个问题与大家一起思考。

为什么有的患者与奥希替尼耐药并存，有可恶的顺势疗法构型突变（没有靶向药物），而有的患者却是阴性？这是随机进化吗？是某个病人的运气，还是跟我们使用特蕾莎的方式有关？或许我们正在用鞭子推动肿瘤进化的方向，而我们却从未意识到。

本例患者为阴性，在存在和存在的情况下使用第一代吉非替尼是有效的。为什么还会出现耐药性？耐药的原因是什么？会不会再次出现？在吉非替尼有效的情况下，如果穿插化疗等治疗措施，会不会延迟出现？

很倒霉，有阳性/阳性/阳性三种突变，都是顺势构型突变。那么之前的希望是使用化疗或抗血管生成药物，这会被打败，特蕾莎再次有效。所以现在我们有了新的想法，我们可以继续使用第一代药物。如何打败他们？也许你应该看看基因检测报告：这两个突变的频率，取其小，重点看哪个突变。但在等待这两个突变位点丢失的同时，患者需要有很强的耐心和理性，即停止EGFR靶向药物，因为只要用奥希替尼，就会越来越高。非替尼也会高。如果药物真的对目前的肿瘤细胞不知所措，

参考：

Chic N,et al., with in Non-Cell Lung to, J. 2017 Jun;12(6):e78-e80.