肝癌晚期消融前后的处理方法（2016.10.21）

*供医疗专业人士阅读，仅供参考

翟波教授谈肝肿瘤消融的风险。

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一般并发症

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针头出血

肝癌消融术后针头出血，尤其是腹腔大出血，是最严重的并发症之一，严重者可导致死亡。

针道出血的主要原因是穿刺过程中血管较粗，在CT引导下相对更容易发生。此外，原发性肝癌伴肝硬化往往存在凝血机制障碍，长期使用贝伐珠单抗等靶向药物也存在凝血功能不全的潜在风险。

除了提高操作技术外，还要注重改善肝癌消融前后的凝血状态。 PT 在 3 秒内下降到正常控制值。血小板过低者可通过脾动脉栓塞、药物或血小板输注，使血小板增加至至少40,000。对于位于包膜下的肝癌，特别是突出包膜外（外源性生长）的肝癌，必须选择合理的穿刺路径。尽量不要直接穿过腹壁穿刺肿瘤。最好在到达肿瘤前先体验一段正常的非肿瘤组织，依靠组织固有的弹性来压缩进针路径。那些有较大出血风险的人也可以在消融后烧灼针道。

对于重度肝硬化的肝癌患者，消融后必须密切观察病情变化。如果高度怀疑针头出血，进行紧急血液检查和腹部 B 超检查；如果腹腔内有液体，应立即进行腹腔穿刺。同时进行血液交叉试验和制备血液。确诊腹腔出血后，应迅速进行深静脉穿刺置管。如经药物治疗后生命体征仍不稳定，应及时行肝动脉造影，并在DSA下止血。较粗静脉出血保守无效时，应尽快开腹缝合止血或清除病灶。

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术后上消化道出血

消融后上消化道出血非常罕见，主要包括食道和胃壁出血和胆道出血。前者分为食管胃静脉曲张破裂出血、急性胃黏膜出血和应激性溃疡出血三种情况。对于食管静脉曲张患者，手术前后可给予胃黏膜保护剂。如发生剧烈呕吐，应及时控制，以免引起上消化道静脉曲张出血。如发生出血，可根据食管胃底静脉出血的处理原则进行诊治。

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消融灶或腹腔感染

消融灶感染（或并发腹腔感染）是肝癌消融后最常见的另一种严重并发症。多发生于术后2-7天，发生率一般0.3%-3.6%。主要见于转移性肝癌，原发性肝癌少见，尤其是胆管空肠造口术、胆道支架置入术、反复胆道感染、胆管长期扩张者。此外，长期营养不良、长期化疗或激素治疗、严重糖尿病等也可能降低患者的自我抗感染能力。

胃肠吻合术、胆道吻合术或胆道支架置入术者，在消融前预防性应用抗胆道菌群的抗生素。注意肝内感染的早期诊断。如果患者在射频消融后出现不明原因的寒战和发热，尤其是伴有寒战时，应高度怀疑消融部位有感染。在经验性应用广谱抗生素的同时进行细菌培养和药敏试验，超声和CT确诊。如果没有形成肝脓肿，可以通过使用敏感的抗生素和营养支持来控制（非常重要）；如形成肝脓肿，可给予脓液引流，应用抗生素冲洗脓腔，并根据血培养及药敏结果调整抗生素。

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肿瘤部位相关并发症

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胸腔脏器损伤

主要发生在膈肌顶部的肿瘤局部消融时。电极针可能会穿透隔膜进入胸腔，也可能会向肺组织或支气管辐射热量。主要表现为气胸、胸腔积液、血胸、支气管或肺组织炎症，需要治疗干预。

在超声或CT引导下穿刺时，电极针应尽量避免穿过胸腔。如有必要，应在腹腔镜或人工胸腔积液的帮助下消融以协助完成。手术后，观察呼吸是否平稳。如果出现明显的咳嗽、呼吸困难等症状，应尽快通过胸片和超声检查确诊。

有少量气胸且呼吸平稳者可等待其自行吸收。如果肺受压超过30%或呼吸明显，应给予胸壁引流。有少量胸腔积液而无呼吸困难症状者可不治疗，否则应行胸腔穿刺引流。肺部感染主要由抗生素控制。

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膈肌损伤

膈肌损伤主要引起胆管胸膜瘘或胆管支气管瘘。虽然很少发生，但处理起来比较困难。胆管胸膜瘘表现为胆汁在胸腔内积聚。长期浸润也可发展为胆管支气管漏。胆管和支气管漏多是肝内小胆管、膈肌和肺组织同时受损所致。胆汁通过受损的膈肌和支气管进入肺部，引起不同程度的咳嗽和胆汁痰。在严重的情况下，它可能会危及生命。

胆管胸膜漏可以通过胸腔引流来控制。胆管支气管瘘比较难处理。对于膈肌损伤面积小、症状较轻者，可用CT或超声引导膈下积液引流，减少进入支气管的胆汁量，促进其逐渐愈合。大面积或重度热损伤，外引流不畅者，可行胸腔镜、开胸或开腹寻找损伤部位，行胆道结扎或消融灶切除、膈肌修复、引流通畅等处理。

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腔内脏器损伤

主要是指当肿瘤靠近或直接附着于胆囊、胃肠道等中空器官时，热消融容易对上述器官造成灼伤或穿刺损伤，造成破裂穿孔、胆汁或肠液渗漏或渗漏，引起化学性或细菌性腹膜炎，严重者甚至会发展为感染性休克，甚至导致死亡。这种并发症的发生率较低，但一旦发生，危害极大。腔内器官热损伤的具体症状或体征大多发生在手术后2-5天内，容易漏诊或误诊。术后注意发热（是否寒战、高热）、腹部症状和体征（尤其是腹痛、腹胀、恶心呕吐、腹膜刺激征）等特征。 血液检查、超声、腹部透视或CT ，当高度可疑的穿刺等排除时，应尽快通过腹腔积液。

对于邻近腔器官的肿瘤，尤其是已经粘附腔器官的肿瘤，不建议单独经皮穿刺消融。除非采用人工腹水、液体隔离带等可靠的防护措施，否则首选腹腔镜。下部消融或剖腹手术也可以与乙醇注射或种子植入相结合。放弃消融而选择切除、植入或放疗等技术更为明智。

胆囊损伤后应及时开腹或腹腔镜胆囊切除术及腹腔冲洗。大多数胃壁和小肠损伤表现为化学性腹膜炎。如果早期发现，可以选择剖腹修复、病灶切除、一期吻合。如果胃壁和小肠损伤诊断较晚，或损伤较大，已发生细菌性腹膜炎，可根据具体情况选择局部切除、一期吻合或胃空肠吻合术，数月后进行二次吻合之后。结肠损伤更容易造成腹腔严重污染。如发现早，范围小，可选择损伤肠切除加一期吻合；否则应在损伤肠道后拔除瘘管，并根据情况选择二期吻合再导。

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胆管损伤

多发生在肝门部肿瘤局部消融时，这是由于胆管沿途损伤或穿刺过程中胆管长时间灼烧引起的高温。常见的损坏类型如下：

(1） 穿刺直接损伤胆管，胆管细的话，胆汁堆积的少，过一段时间会被自己吸收；胆管堆积的多，可以形成范围不等的无症状的单纯性胆管肿瘤，如果胆管受损，胆管内压力明显高于消融灶，则消融灶内积存大量胆汁，如果回流到血液中，容易引起梗阻性黄疸。

(2）若伴有肝内胆管扩张、胆道手术史或胆道支架植入术，胆道肿瘤极易并发消融灶感染，形成肝脓肿。

（3）肝门部肿瘤长期消融，易导致胆道组织变性坏死、狭窄，导致梗阻性黄疸。

(4）肿瘤消融后，水肿压迫消融病灶周围的胆道，引起梗阻性黄疸。

以往有学者探索将冷冻生理盐水注入或持续循环进入胆管，以防止胆管灼伤，但实际操作不切实际。因此，建议谨慎选择肝管附近肿瘤的热消融治疗，以肝动脉栓塞、乙醇注射、种子植入或放疗代替，相对安全有效。

可能无法治疗简单的胆道肿瘤。如合并感染，应在经皮穿刺置管引流和感染灶抗生素冲洗的同时进行抗感染治疗。如伴有梗阻性黄疸，可给予保肝、抗黄疸药物，同时短期使用小剂量激素（如地塞米松）。有些患者在消融灶水肿期结束后，受压的胆管会重新开放，黄疸会自动消失。若胆红素长期偏高，CT、超声等检查提示肝内胆管明显扩张，需评估ERCP、胆道支架置入术或PTCD穿刺引流术，单靠药物往往无法解决。

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与肿瘤负荷相关的并发症：大肿瘤、多发肿瘤

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急性肾功能不全

急性少尿性肾功能不全是肝脏大肿瘤热消融术中必须注意的特殊并发症。主要表现为恶心、呕吐、腹胀等胃肠道症状，24小时尿量

术前导尿、快速扩张、利尿、碱化尿液（主要是肿瘤消融一半时）是预防急性少尿性肾功能不全最有效的方法。另外，一次消融的肝脏肿瘤最大直径一般不要达到8cm，否则要分期消融。

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大面积急性肝坏死

这种并发症极为罕见。在我们消融治疗的大约10,000名肝脏肿瘤患者中，只有3例发生了大规模的急性肝坏死。肿瘤均位于肝门部，消融前已多次肝动脉栓塞。由于消融灶压迫门静脉或肝静脉，次日肝功能指标（尤其是胆红素和转氨酶）异常升高。在一个案例中，丙氨酸氨基转移酶高达 3486 μmol/L。 CT复查发现肝组织大面积缺血性坏死。 1例患者接受了二次肝移植，1例患者经保守治疗后逐渐康复，1例患者因肝功能不可逆变化死亡。

总结

局部消融已成为几乎所有实体肿瘤（包括肝脏肿瘤）的有效治疗技术之一。越来越多的肿瘤患者从中受益，但无论如何，治疗的安全性必须放在首位。

(一）要进一步加强肿瘤消融相关技术和能力的培养，注重从业者基本技术、基本技能、基础理论的全面提升。

(二）虽然扩张和探索是医学进步的引擎，但没有规律可循。没有丰富的消融经验、完整的消融设备和合理的消融方法，缺乏手术或其他干预措施的结合技术和科学，不建议尝试大肿瘤和高危肿瘤的消融治疗。不要自己动手，打不确定的仗。

（三）消融只是多种局部治疗方法中的一种，必须根据患者的具体情况选择合理的治疗技术，才能最大程度地减少严重并发症，让癌症患者真正受益。

专家介绍

翟波教授

上海交通大学医学院附属仁济医院肿瘤科主任、外科博士、主任医师、博士生导师

中国抗癌协会微创肿瘤治疗专业委员会副主任委员

中国研究型医院协会介入治疗专业委员会副主任委员

中国临床肿瘤学会（CSCO）消融专业委员会副主任委员

中华医学会介入医师分会肿瘤消融专业委员会副主任委员

中国医师协会肿瘤消融技术培训专家组副组长

中国放射学会介入分会肝肿瘤专业委员会副主任委员

国际肝胆胰协会中国分会微创介入治疗委员会副主任委员

亚太影像指导下微创肿瘤治疗协会常务理事

上海市抗癌协会常务理事

上海市抗癌协会微创肿瘤治疗专业委员会副主任委员

上海市抗癌协会实体瘤重点诊疗委员会副主任委员

J Res、Ther等多家国内外杂志的编辑或审稿人

国家自然科学基金评审专家等

本文首发：医学肿瘤学频道

本文作者：上海交通大学医学院附属仁济医院肿瘤介入科翟波教授