早期肺癌患者需不需要术后辅助治疗的疗效如何？（上）

早期肺癌患者需要术后辅助治疗吗？

01

回答：

一般来说，外科手术是针对1-3A期肺癌的患者。分期越晚，复发和转移的风险越高。根据肺癌治疗指南，2-3A期患者必须接受术后辅助治疗，以防止复发和转移。

辅助治疗选择包括化疗，一些突变阳性的患者可以使用靶向药物。此外，最新研究表明，有一些没有基因突变的患者，可以用PD-1、PD-L1等免疫药物进行治疗，都可以取得显着的疗效。

但对于早期肺癌，如1A或1B期，经过临床观察，没有更好的方法来预测复发和转移的风险。根据目前CSCO指南，共识是1A期患者不需要术后辅助治疗，只需要坚持随访即可。

对于1B期患者，如果EGFR突变阳性，根据最新研究，可以在手术后接受奥希替尼靶向药物治疗，以降低复发转移风险。

手术后奥希替尼治疗有什么效果？不良反应发生率高吗？

02

回答：

如果患者有EGFR突变，敏感基因突变，那是非常幸运的。一旦EGFR敏感突变呈阳性，最新的CSCO指南将使用奥希替尼作为1级推荐的辅助治疗。

去年的研究证实，在1B至3A期患者中使用奥希替尼，可使术后复发转移风险降低80%以上。而且，在安全性和药物耐受性方面，奥希替尼的不良反应发生率相对较低。

临床上最常见的副作用是一些相对轻微的反应，如胃肠道反应、皮肤反应、皮疹等反应。根据目前的数据，奥希替尼3-5级严重不良反应的发生率小于1%。所以它的效果非常好，安全性也可以得到保证。

无基因突变的晚期肺癌患者能否接受免疫治疗？

03

回答：

最近的一些研究证实，没有基因突变的晚期肺癌患者通过免疫治疗取得了良好的效果。其中，对于可切除和潜在可切除的局部晚期肺癌患者，术前免疫治疗和术后持续免疫治疗的新辅助治疗短期效果显着。

例如，有一项3期临床研究的数据表明，联合免疫和化疗可以将术后病理完全缓解（PCR率）提高到24%。与单纯化疗相比，新辅助治疗要高出十倍以上。相关研究表明，病理完全缓解（PCR率）与长期生存OS呈正相关，即PCR率越高，生存期越长。这意味着术后免疫联合方案可以延长患者的生存期。

此外，今年的实验证实，对于未接受术前新辅助治疗且未发生基因突变的患者，术后化疗和序贯免疫治疗可以降低术后复发和转移的风险。抗癌管家-康爱管家，我们一起抗癌，治愈癌症不是梦。虽然指南尚未推荐免疫治疗作为术后辅助治疗的手段，但至少有临床证据证实术后免疫治疗也可以使患者受益。

Ⅲ、Ⅳ期肺癌患者通过术前新辅助靶向治疗能否获得手术机会？效果如何？

04

回答：

首先，我们先来了解一下什么是新辅助治疗。

新辅助治疗主要针对部分局部晚期难以切除、手术风险较高或经术者评估无法完成根治性切除但有切除潜力的患者。手术前给予数个周期的放疗或放疗。药物治疗可以让患者的肿瘤缩小、降级，进而获得手术机会。

新辅助治疗的主要目的有两个：一是使医生的操作变得容易，降低手术风险。二是通过综合治疗，让患者活得更久。

以往新辅助治疗一般以化疗为主，效果很差。后来，对于一些EGFR突变的患者，用第一代和第二代靶向药物进行了一些新的研究，但结果仍然不尽如人意。后来，我们把注意力集中在第三代靶向药物上。奥希替尼在晚期肺癌的治疗和术后辅助治疗方面有一些非常好的数据。

那么是否可以使用 作为新辅助治疗选择？

在今年的ASCO会议上，一项相关研究公布了中期结果。数据非常好。其客观缓解率可达71%，疾病控制率可达100%。无论是药物的安全性、治疗期间患者的生活质量、病理完全缓解率都有非常理想的效果。肿瘤降期率达到55%，病理完全缓解率（PCR率）达到5%。这些数据意味着第一代和第二代靶向药物取得了非常可喜的进展和突破性的成果，因此奥希替尼作为新辅助治疗的前景非常广阔。

编辑

口译专家

刘伟教授

空军军医大学第二附属医院呼吸与危重症医学科副主任、副主任医师

副教授、硕士生导师

专家简介

美国梅奥医学中心呼吸与危重症医学系访问学者

全军呼吸内科专业委员会青年委员会副主任委员

中华医学会呼吸分会青年委员会

中国医师协会呼吸分会青年工作组成员

中国医师协会整合分会会员

发表SCI论文10余篇，核心期刊论文多篇。主持国家自然科学基金青年基金1项，陕西省自然科学基金青年基金1项，医院创新发展基金2项，参与国家自然科学基金5项。

应该作为一线还是二线治疗，患者应该如何选择？

01

回答：

起初，奥希替尼是第三代EGFR-TKI药物，对一线治疗后发生突变的患者有很好的疗效。

但后来很多临床研究发现，一线使用奥希替尼后，患者的生存获益会更高，甚至可达36个月，是一个非常好的OS。

对于EGFR突变19外显子缺失突变或突变，如果患者负担得起，建议一线使用优于后线使用。需要从各方面综合考虑患者的经济性和耐受性。

因为有的患者觉得吉非替尼便宜，可以先用奥希替尼。这是个人选择，但作为医生，我认为如果有新的研究成果，OS可以达到30个月以上，好药可以用在一线。奥希替尼耐药后还有其他治疗选择，如化疗、抗血管生成药物甚至PD-1抑制剂。

MET靶向药物赛沃替尼给患者带来什么好消息？除了跳跃，还有其他罕见基因突变的新疗法吗？

02

回答：

MET突变是EGFR治疗耐药后检测到的最常见的突变类型。许多患者在 出现之前就发现了 MET 突变，但当时除了化疗加抗血管生成药物之外，没有药物可用。早期，大多数人认为EGFR突变的患者不适合PD-1抑制剂，但目前的发现仍有可能，这意味着这条路可能会越来越宽。

上市后，发现效果非常好。研究结果达到了9. 7个月，正常周期为4-5个月，明显延长。对于 MET 突变，它不像以前那样。只能向患者家属解释，预后不佳，只能通过化疗进行治疗。现在我们有了新的选择。肺癌的治疗越来越精准。各种靶点都在不断开发新药。

比如今年对于KRAS突变，作为CSCO的首个靶向药物，对于KRAS突变的患者来说，确实是个好消息。kRAS的发现早于EGFR，但尚未开发出相应的药物。因为它的蛋白质分子不容易被竞争结合，所以可以说它打破了KRAS的非药物形式。然后BRAF v600突变与或，这些药物的组合也有一定的效果。

至于这个外显子突变，目前还没有更具体的药物。目前，奥希替尼可能取得比较好的效果。但如果有针对靶点的特定药物，对患者来说会更好。

肺癌患者做基因检测的条件是什么？稀有靶点基因检测的现状如何？

03

回答：

对于早期对靶向药物耐药的患者，首先建议做活检，然后做基因检测。基因检测可以发现耐药的原因，例如存在哪些共突变靶点或是否有新的突变。过去，只有少数常见靶点可用，例如 EGFR 和 ALK 突变。因此，患者很难进行大规模检测。患者会担心，即使检测到稀有靶点，也没有相应的靶向药物可以使用。

但现在不同了。现在有越来越多的靶向药物可用。如果制造出新的突变基因，例如RET突变，治疗就会有新的希望。即使化疗或免疫或抗血管生成药物仍能控制病情，但也总有无法控制的时候。当它无法控制时，可能会出现新的药物，例如RET突变或突变。现在有非处方药。至少给患者和朋友一生的希望。

因此，建议患者在EGFR-TKI耐药后进行大规模检测，这样至少可以把握一线活力。如果完成后有基因突变，可以参与该药物的临床研究，以获得更好的效果。所以建议做基因检测，尤其是经过耐药性检测是很有必要的。

肺癌脑转移患者有哪些治疗选择？如何选择不同的治疗方法？

04

回答：

对于脑转移患者，有两种分析。

一种情况是无症状的脑转移。仅发现脑转移灶，但患者并无头痛、恶心、呕吐等脑转移灶引起的颅内压增高症状。此类患者可在原有治疗基础上结合局部颅脑放疗。

如果头痛、恶心、呕吐很严重，则说明病情已经明显进展。这不仅仅是在头部转移瘤的治疗中加入局部放疗。应更换全身用药，加用其他靶向药物治疗，或更换靶向药物。比如第一代TKI药物进展明显，出现明显症状。考虑更换第三代靶向药物。

口译专家

导演李娟

肿瘤学博士，副主任医师，硕士生导师

专家简介

四川省肿瘤医院胸科二病区主任

美国梅奥诊所访问学者

中国抗癌协会肿瘤转移专业委员会委员

中国抗癌协会肺癌专业委员会青年委员

四川省医师协会药物临床试验研究者分会副会长

四川省抗癌协会肿瘤治疗高级委员会副主任委员

四川省抗癌协会肺癌专委会常务委员

四川省医学会循证医学专业委员会常务委员

四川省医学促进会肿瘤MDT专业委员会常务委员

《中华肺癌杂志》青年编委

晚期肺癌患者能不能没有基因突变，可以用免疫疗法治疗吗？效果如何？

01

回答：

对于晚期肺腺癌，只有约 40% 至 50% 的患者可以找到驱动基因。对于剩余负驱动力患者，全身治疗的治疗模式按照现行CSCO指南或NCCN指南进行。最重要的治疗方式是单药免疫，或联合免疫。

那么，如何选择治疗方案呢？

选择一般基于患者肿瘤组织的PD-L1表达水平。如果肿瘤的PD-L1表达水平超过50%，则称为PD-L1高表达。指南建议您可以考虑选择单药派姆单抗进行免疫治疗。抗癌管家-康爱管家，我们一起抗癌，治愈癌症不是梦。如果低于50%的患者，则应多考虑免疫治疗联合化疗的治疗方式。当然，无论是考虑单药免疫还是联合免疫，在进行免疫治疗之前，都必须排除免疫药物的禁忌症。

在CSCO指南中，明确指出部分患者不推荐免疫检查点抑制剂治疗，比如怀孕期间的女性；例如，目前患有活动性自身免疫性疾病的患者。以下患者使用免疫检查点抑制剂需要谨慎，包括身体状况评分较差的患者，以及评分>2分或以上的患者，提示医生在个体化用药时需谨慎。

简而言之，免疫疗法为晚期非小细胞肺癌患者打开了一扇获得长期生存机会的窗口。因为从许多最早的研究中，我们已经看到了三年甚至五年的存活率。以为例，PD-L1表达水平大于50。今年发布的针对这一人群单药治疗的研究数据告诉我们，一线单药治疗是用于高表达人群的治疗。年存活率达到31.9%。也就是说，通过这样的治疗，30%的患者活到了五年，这带来了长期生存的可能。

即使对于 PD-L1 表达水平不那么高的患者，也可以进行联合免疫治疗。腺癌一般推荐联合 方案，鳞癌是 和红豆杉联合。无论是腺癌还是鳞癌，在两项一线研究中，三年OS率都达到了30%左右的水平。这个水平是传统化疗药物的两倍。

即使没有找到驱动基因，也没有遗憾。有了免疫治疗药物，大大弥补了治疗上的短板。没有靶向药物的患者仍然有很大的机会通过免疫疗法活到三年甚至五年。

如何治疗小细胞肺癌？ 能给小细胞肺癌患者带来哪些益处？

02

回答：

小细胞肺癌是一种恶性程度很高、治疗难度大的肺癌，治疗上的突破很少。一般临床医生首先将小细胞肺癌分为局限期和广泛期。

对于局限期患者，目前一线治疗的标准是同步放疗和化疗。广泛期小细胞肺癌是预后最差的类型。免疫治疗药物问世前的五年生存率很低，约为3%-5%。CSCO指南推荐了广泛期小细胞肺癌PD-1抑制剂联合EP方案的新治疗模式。其中有代表性的研究，比较了传统的EP方案化疗，以及在EP方案化疗的基础上加伐珠单抗同步免疫治疗再免疫维持这两种治疗模式。

我们发现，在这两种治疗模式的比较中，接受化疗和免疫联合治疗的患者，称为联合组，其中位生存时间明显优于单纯化疗组。联合治疗组患者的中位生存时间可达12.9个月。如果仅使用化疗，这些患者的中位生存时间仅为10.5个月，联合组改善了2个多月。并且从一些长期随访数据来看，无进展生存期（PFS率）得到了显着提高。联合治疗组一年PFS率可达17.9个月。

根据目前的数据，需要在广泛期小细胞肺癌中寻找更有利的人群，以及哪些部分患者受益于免疫治疗联合化疗的治疗模式。哪个患者会在两年后进入弯道围手术期？所以下一步就是找到这个病人，让它更适合这个病人接受的免疫联合化疗的治疗。从而让小细胞肺癌患者也能达到两年、三年甚至五年的长期生存。

对于III期不可切除的非小细胞肺癌患者，最新的CSCO指南对治疗方案做了哪些更新？

03

回答：

对于三期不能切除的部分患者，这种传统同步放化疗的治疗模式虽然效果不佳，但五年生存率在30%左右。

我们将 III 期非小细胞肺癌称为局部晚期。他和绝症患者的5年生存率有很大差异。一般来说，第三阶段的患者会大致分为：

第一类是可以手术的患者。我们称它们为潜在可切除的。术前新辅助治疗后，该患者有机会接受手术治疗。第二类，对于不能切除的Ⅲ期非小细胞肺癌患者，传统和最标准的治疗是同步放化疗。

从头两年开始，我们已经看到这些患者的新治疗模式发生了变化。CSCO指南最大的变化是患者能否在同步放化疗后进行免疫治疗的维持和巩固，以带来更好的生存获益。

主要基于以下研究，即的临床研究。将不能手术的患者随机分为两组。一组患者在同步放疗后接受安慰剂随访观察。另一组患者在同步化疗后接受了杜伐珠单抗维持和巩固治疗。

随着随访时间的延长，今年发布了5年随访的总体生存时间数据，已经看到了巨大的差异。接受维持巩固治疗的患者五年总生存率可达47.5个月，约四年。如果不做免疫巩固，只做同步放化疗，这些患者的五年生存率在30%左右，生存时间相差一半。

如果加入进行免疫巩固治疗，可提高10%左右的水平，达到42.9%。非常重要的是，三分之一的患者在活到五年时没有疾病进展。大约 33% 的患者在五年后仍保持 PFS，并仍保持疾病控制。

这表明，这些患者在使用免疫疗法巩固后，似乎有接近临床治愈的可能。让医生看到III期患者长期生存甚至治愈的可能性。我们对这些令人满意的研究数据感到特别兴奋。也希望这种模式能被中国更多的肿瘤学家和患者所认可，让更多的III期功能不全患者接受免疫治疗，并在同步放化疗后巩固，从而进一步延长生存时间。

肺癌骨转移的治疗方法有哪些？骨修饰药物和双膦酸盐的优缺点是什么？

04

回答：

肺癌骨转移实际上是晚期肺癌患者中非常普遍的现象。基本上，半数晚期肺癌患者在首次确诊时就发现有骨转移。由于肺癌的骨转移瘤多为融合性，骨痛的症状非常明显。除了疼痛，还可能出现病理性骨折甚至脊柱受压等恶性后果。它严重影响患者的生活质量，因此我们需要及早、系统地进行干预。

在 CSCO 指南中，肺癌骨转移的治疗有 3 个基本原则：

1、第一原则是全身治疗。全身治疗分为两个主要方面。一方面，它是，我们称之为骨修饰药物。是治疗肺癌骨转移的基础全身治疗药物。抗癌管家-康爱管家，我们一起抗癌，治愈癌症不是梦。骨改善药物大家比较熟悉的是过去使用的双膦酸盐类药物，如唑来膦酸或帕米膦酸。作为一种新型的RANK抑制剂，也是目前CSCO指南中写入的基础骨转移治疗药物。

2、 另一方面，除骨修饰药物外，抗肿瘤治疗也是一种非常重要的全身治疗形式。骨转移不是原发性骨肿瘤，而是实体瘤的其他部位已经转移到骨骼。就肺癌而言，骨转移就是肺癌细胞的转移，因此肺癌本身的基础疾病的治疗也很重要。这是非常重要的两种全身治疗模式。

3、 除了全身治疗，还有局部治疗。局部治疗包括放疗和手术，可以更好地控制局部骨转移的症状，使局部骨痛的症状得到快速缓解。

改善骨骼的药物中： 双膦酸盐相对便宜，但也有两个缺点。首次使用双膦酸盐时，患者可能会出现急性发热、流感样症状或刺激。这些症状的发生率比较高，约为30%～40%。双膦酸盐的另一个风险是肾功能受损。对于老年患者，当联合非甾体抗炎药或全身治疗时，也可采用含顺铂的治疗方案。都可能导致患者肾功能损害的加重。

是国内外指南推荐水平较高的药物，与双膦酸盐类药物相比具有一定优势。一是不会出现类似双膦酸盐的流感症状，二是肾功能相对安全。

在比较双膦酸盐和时，发现这些使用作为骨修饰治疗的患者不仅发生骨相关并发症较晚，而且这部分患者的总体预后也略好一些。因此，许多研究都在推测是否具有免疫调节作用。

最后，无论是使用双膦酸盐还是，都有一个类似的并发症需要特别注意，那就是下颌骨坏死。 组和双膦酸盐组的发生率均约为 1%。

结束语

近年来，越来越多的靶向和免疫药物涌入临床，使肺癌治疗进入黄金时代。其中，肺癌相关权威指南不断更新迭代，解决患者遇到的实际临床问题，制定通用诊疗指南，为患者的长期生存树立风向标。不得不说，这是一个只要充满希望就能收获奇迹的时代。因为有了这些指南和肺癌治疗的最新标准，越来越多的患者有了长期生存和临床治愈的可能。