肝癌晚期恶性腹水的治疗手段有哪些？怎么治疗？

恶性腹水是晚期肿瘤患者常见的并发症之一，发生率为15%～50%。和其他转移，其中肝癌是最常见的。一旦发生恶性腹水，患者的生存率将缩短至数月甚至数周，一年生存率不足15%。

恶性腹水的形成机制

恶性腹水形成的机制被认为是血管通透性改变和淋巴引流管阻塞。要点如下：

1、腹膜新生血管增加和糖蛋白产生的共同作用导致小血管通透性增加，导致腹腔胶体渗透压升高，其中VEGF在改变腹腔内发挥重要作用。血管通透性；

2、肿瘤细胞产生基质金属蛋白酶（MMPs）破坏组织基质，促进肿瘤转移，增加血管通透性，引起腹水；

3、肿瘤侵犯淋巴管，导致淋巴管阻塞，淋巴回流受阻；

4、并发腹膜炎症可导致血管通透性增加；

5、肿瘤继发低白蛋白血症时，血浆胶体渗透压降低，加重腹水产生，大量腹水引起循环血量减少，刺激肾素-血管紧张素-醛固酮系统，导致水和钠潴留。

腹水程度的测定

当有少量腹水（300~）时，可通过超声检测腹腔内是否存在腹水。

腹水适量（500～），自觉腹胀，呈腹胀状，当腹水达到时，可用肘膝叩诊法确认；以上，会出现手机暗沉。

大量腹水时（上图），两侧胁腹隆起如蛙腹，查体可有液波震颤，可表现为呼吸困难、下肢水肿及不同的伴随症状，如发热、黄疸、贫血、肝脾肿大、心力衰竭等。

腹水的治疗方法有哪些？

1

利尿剂

据文献报道，利尿剂治疗恶性腹水的有效率约为44%。

螺内酯通常是利尿剂的首选，也可以联合使用速尿。效果不好时，需要复查肝功能。静脉注射。

当对常规利尿剂（呋塞米 40 mg/天，螺内酯 80 mg/天）反应不佳时，可使用托伐普坦。

注意：使用利尿剂时要注意监测电解质和尿素，避免电解质紊乱。

2

手术治疗

① 腹腔穿刺引流

可迅速缓解患者腹胀、腹痛、呼吸困难等症状，但应注意补充水分、电解质和白蛋白，防止因循环血量不足而引起血压下降甚至休克等症状。

② 腹腔穿刺置管引流

适用于严重电解质紊乱并发穿刺引流的患者，或需要反复引流及腹腔静脉分流禁忌症的患者。

③腹膜静脉分流术（PVS）

包括或分流，与穿刺和引液相比，不仅可以缓解症状，还可以避免反复腹腔穿刺引起的大量蛋白质丢失，提高低白蛋白血症患者的血浆蛋白水平。适用于反复穿刺出院后症状无法控制，预期生存时间超过1个月的患者。

④ 经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）

这是近年来治疗腹水的一种微创治疗技术。能有效缓解门静脉高压，增加肾血灌注，显着减少甚至消除腹水。腹水消失率为70%～75%。对于肝硬化引起的腹水，具有疗效肯定、创伤小、术后恢复快、不良反应少等优点。

⑤ 经自然孔道内窥镜手术()

最大的优点是微创。对于医师而言，其价值在于对腹腔积液良恶性腹水的诊断和鉴别诊断。

3

腹腔化疗

腹腔化疗是将化疗药物注入腹腔，提高腹腔药物浓度，延长药物与肿瘤的接触时间，避免同浓度全身药物引起的不良反应。腹腔化疗药物应具有高分子量，在腹腔内保持高活性，避免药物进入体循环。

由于药物的穿透力一般小于1mm，其疗效与肿瘤大小有关，对大肿瘤疗效较差。根据原发肿瘤，顺铂、氟尿嘧啶、阿霉素、紫杉醇、丝裂霉素、博来霉素均可用于腹腔化疗。

4

腹腔热灌注化疗

腹腔热灌注化疗是指用含有化疗药物的灌注液对腹腔进行精确恒温、循环灌注、充盈并维持一定时间，以防治腹膜着床和转移。

具体药物选择如下：

胃癌：紫杉醇、泰索帝、奥沙利铂、顺铂、表柔比星；

大肠癌：奥沙利铂、顺铂、丝裂霉素；

妇科肿瘤：紫杉醇、泰索帝、奥沙利铂、卡铂、顺铂、表柔比星；

腹膜假粘液瘤：奥沙利铂、卡铂、顺铂、丝裂霉素、表柔比星；

肝胆和胰腺癌：紫杉醇、泰索帝、奥沙利铂、卡铂、顺铂、表柔比星、丝裂霉素和吉西他滨。

灌注液主要为生理盐水，腹腔热灌注化疗的体积为3000-，通常灌注流量为300-/min，灌注时间为1h。

5

靶向治疗

①卡珠单抗

( ) 于 2009 年在欧盟推出，用于治疗恶性腹水。临床应用表明，与单纯腹水穿刺引流相比，腹腔输注卡妥单抗具有更高的生活质量、更长的生存时间和更好的耐受性。

②VEGF抑制剂

VEGF是一种具有促血管生成活性的多功能细胞因子，在肿瘤生长、血管生成和转移中起重要作用，还可通过增强毛细血管的通透性参与癌性腹水的形成，因此抗VEGF抗体可用于恶性腹水的治疗。

文献报道9例恶性腹水患者给予贝伐单抗5mg/kg腹腔给药，每4周1次，首次给药后长期无需腹腔穿刺，症状持续缓解2个月以上。

6

免疫疗法

①重组人肿瘤坏死因子

重组人肿瘤坏死因子（TNF）不仅能诱导免疫细胞活化发挥抗肿瘤作用，还能引起浆膜化学炎症，阻断浆膜腔。轻微刺激，无胃肠道副作用。

恶性腹水单药治疗的客观缓解率（ORR）范围为42.86%至46.03%。常规推荐剂量为300万国际单位/次；腹水穿刺引流后，用生理盐水30-50ml稀释后腹腔灌注。

研究表明，联合顺铂治疗恶性腹水比顺铂单药治疗更有效。

②OK-432是A组链球菌的灭活冻干制剂，通过增加T细胞和自然杀伤细胞的活性达到治疗目的。有文献报道，单独腹腔注射OK-432或联合IL-2治疗胃肠道肿瘤腹水有效率可达60%，可使腹水中癌细胞消失，提示其具有有细胞毒作用。

③干扰素治疗腹水的作用机制尚不十分清楚。推测可能与腹腔内杀伤细胞活性增加有关。效果一般，有一定的不良反应。

④其他治疗恶性腹水的常用药物有IL-2、高度聚集的葡萄球菌素、短小棒杆菌和红色诺卡氏菌细胞壁骨架等，通常采用腹腔注射。由于疗效差异较大，目前尚缺乏统一的使用指南和建议。

7

其他药物

①生长素类似物

生长素类似物减少消化液的分泌并增加水和电解质的重吸收。文献报道奥曲肽可延长腹腔穿刺间隔14天左右，抑制恶性腹水的形成。

②热休克蛋白90()抑制剂

2013年11月，清华大学在国际上率先证明它是一种新的肿瘤标志物，其含量与肿瘤恶性程度呈正相关。研究表明，抑制剂联合卡铂和紫杉醇在治疗晚期复发性卵巢癌引起的腹水中具有潜在作用。

8

生活饮食

①卧床休息

一方面，卧床休息可以增加肝脏血流量，降低肝脏代谢负荷；另一方面，可增加肾血流量，改善肾灌注，促进腹水消退。

②低盐、限水

低盐，每日盐摄入量为2g-4g；饮水量有限，每日饮水量约1L-1.5L。

③高蛋白、高热量

低蛋白血症要及时补充蛋白质和维生素，肝腹水要保证每天上述热量，以补充碳水化合物为主。

④ 适量的脂肪、镁、锌

适量补充脂肪，补充富含锌、镁的食物，如瘦猪肉、牛肉、鱼、绿叶蔬菜、奶制品等。

⑤ 食物应新鲜可口、柔软易消化、无刺激性。