慢性淋巴细胞白血病（CLLII分期）病例诊治过程进行点评

该患者被诊断为慢性淋巴细胞白血病（CLL），（Rai II 期，B 期，CLL-IPI 评分 10，超高危），继发性嗜酸性粒细胞相关性皮肤病，并发心房颤动、冠状动脉疾病、心脏病、高血压等基础疾病，长期使用新型口服抗凝药物，经细胞毒化疗和免疫化疗无效后，改用奥拉布替尼治疗，治疗4个月后，患者靶病灶缩小，疗效达到部分缓解。治疗期间患者无出血等不良反应，耐受性良好。本文特邀北京协和医院赵丹青医生对本病例的诊疗过程进行点评。详情如下。

赵丹青 主治医师

毕业于北京协和医学院八年制临床医学专业，2014年至今在北京协和医院内科工作。

2017年在美国加州旧金山医学院（UCSF）做访问学者。

案例介绍

病人情况

患者为 68 岁男性患者，2021 年 4 月因“白细胞升高 4 年、皮疹 10 余个月”入院。患者的检查显示白细胞增加了 4 年。2021年1月，他出现低烧、盗汗和全身皮疹。皮损呈红斑、水疱样和瘙痒。既往史：2009年诊断为永久性房颤，口服华法林，后因血尿改常规口服达比加群2次治疗；2018 年 5 月植入永久性起搏器；高血压10年以上，140/ ，未经药物治疗；2018年确诊冠心病，另一家医院冠状动脉造影显示双血管病变（涉及LAD和LCX），

相关检查

血常规：WBC 94./L，EOS#0./L，LY#60./L，HGB 135g/L，PLT/L。

血涂片：白细胞形态一般正常，涂片细胞易见，淋巴细胞占90%。

SPE(-);β2MG 4.6mg/L。

外周血流模式：B细胞占淋巴细胞的79%，主要表达CD5、CD9、CD20、CD22、CD23、HLA-DR、CD25，不表达、CD2、FMC7、CD3、CD4、CD34、CD38、CD8、、 CD16、CD10、CD56、CD57、SigM、CD1a、CD30、CD7、TCRαβ、TCRγδ。

免疫表型为异常表型B细胞；B-CLL 评分为 4 分。

IgH重排：IgH重排的B细胞占总B细胞的95.33%，V区突变阴性。

淋巴组织增生性疾病的DNA测序：TP53突变、IRF4、突变。

骨髓涂片：异常增生，淋巴细胞异常增殖，占89%，主要为形态异常的小淋巴细胞，典型的幼淋巴细胞13.5%。

FISH：P53 缺失 51%，IGH/融合阴性，IGH 扩增阳性 78%，ATM，，RB1、MYB，阴性。

核型：45,XY,der(8,17)(q10;q10),t(14,18)(q32,q21)[11] /45 ,idem,add(5)(q11),add(5)(q35),+8,-der(8,17)(q10, q10)[7]/46,XY[2]。

胸部、腹部、盆腔CT平扫：双侧颈根及双侧腋窝多发肿大淋巴结，腹膜后、肠系膜区、盆腔及双侧腹股沟多发肿大淋巴结，脾脏肿大。

皮肤活检：嗜酸性皮肤病。

诊断

1、慢性淋巴细胞白血病（Rai II 期，B 期，CLL-IPI 评分 10，非常高风险）

嗜酸性皮肤病

2、永久性心房颤动

DDDR 起搏器植入后

3、冠状动脉粥样硬化性心脏病

双血管病变（涉及 LAD、LCX）

4、高血压（1 级，高危）

治疗方案及疗效评价

康复

疗效

皮损好转，CT淋巴结比以前小。

使用奥拉布替尼期间的安全性：

胶原诱导的血小板聚集率降低，但未发生出血等临床不良反应。

专家评论

CLL是一种成熟的小B淋巴细胞的惰性肿瘤，中位发病年龄为72岁，因此患者常有其他基础疾病。CLL的治疗经历了细胞毒化疗和免疫化疗阶段，现已进入靶向药物治疗新药时代。目前认为CLL患者低危组常规化疗效果较好，一线化疗有效率高，而高危组常规化疗效果不理想。BTK抑制剂的出现彻底改变了CLL的治疗。目前，美国国家综合癌症网络（NCCN）指南和美国血液学会（ASH）指南建议，无论患者的年龄、体能状态如何，初治或复发或难治、既往治疗线数、是否存在遗传高危因素、基于BTK抑制剂的免化疗方案均为首选方案，PFS获益显着。奥拉布替尼是我国自主研发的高选择性BTK抑制剂。最新研究表明，它在治疗复发/难治性（R/R）CLL方面具有优异的疗效和良好的安全性。

一项奥拉布替尼单药治疗 R/R CLL/SLL [1] 的 II 期临床研究共纳入 80 名患者，所有患者均接受了≥1 线治疗，中位年龄为 60 岁。70% 的患者患有 Rai III-IV 期疾病，22.5% 有 del(17p) 和/或 TP53 突变，41.3% 有未突变的免疫球蛋白重链可变区 (IGHV) , 23.8% 有 del(11q)。中位随访时间为25.6个月，总体缓解率（ORR）为92.5%，完全缓解/完全缓解伴骨髓恢复不完全（CR/CRi）率为 16.3%，PR 为 65.0%，PR-L 为 11.3%。在亚组分析中，del(17p) 和/或 TP53 突变患者的 ORR 为 100%，del(11q) 患者的 ORR 为 94.7%，而 del(11q) 患者的 ORR 为 9< @k7@ 用于未突变 IGHV >9% 的患者。在安全性方面，大多数 AE 为轻度至中度。未观察到心房颤动或继发性恶性肿瘤病例，未观察到≥3级高血压病例，只有一名患者出现≥3级腹泻。

该患者被诊断为CLL（Rai II期，B期，CLL-IPI评分10分，超高危），以副肿瘤综合征皮肤受累为首发症状，并发心房颤动、冠心病、高血压等基础疾病, 细胞毒化疗和免疫化疗无效后，改用奥拉布替尼治疗。治疗4个月后，患者皮损好转，靶病灶缩小，疗效达到部分缓解。治疗期间未发生新的不良反应。该病例提示奥拉布替尼治疗R/R CLL安全有效，有望成为治疗老年难治性和复发性CLL的新选择。

参考

[1]。AND OF在OR/CELL中[J]．, 2021, 39.