肺癌个体化治疗的核心是驱动基因的改变，而非小细胞肺癌

2016年编辑出版《肺癌个体化治疗》。为什么选择“肺癌个体化治疗”这个名字？我认为个体化治疗和精准治疗有相同点和不同点，但个体化治疗包括更多。

精准治疗的核心是驱动基因的变化。肺癌个体化治疗，包括精准治疗，范围更广

个体化治疗主要基于患者驱动基因的变化，但同时也必须充分考虑其临床因素。首先，个体化治疗必须考虑患者的PS评分。评分好的患者可以耐受化疗、手术、放疗和免疫治疗，PS评分好的患者可能会有更好的治疗效果。其次，个体化治疗必须考虑到患者的病理类型。组织学类型是治疗选择的关键因素。例如，JMDB 研究首次证明培美曲塞加铂对腺癌效果更好，而吉西他滨加铂对鳞状细胞癌效果更好。另一个例子是非鳞状非小细胞肺癌，尤其是腺癌。抗血管生成药物贝伐单抗是一种选择，鳞状细胞癌患者在接受贝伐单抗治疗后更容易出现大咯血。另一个例子是奈达铂，一种第二代铂类药物。司法研究表明，奈达铂联合多西他赛可能是鳞状细胞癌的一线治疗选择。大量研究表明，不同的组织学类型在治疗方案的选择上存在一定的偏差，从化疗到靶向再到免疫。第三，个体化治疗必须考虑到患者的TNM分期，这是最根本的临床决定因素。例如，I期和II期非小细胞肺癌是手术治疗的首选，而III期，尤其是IIIA期，

评估患者主要器官的功能也是个体化治疗中必须考虑的临床因素。比如病人的心脏功能？肺功能如何？肝肾功能如何？这些都是个体化治疗应注意的内容。肺功能是早期患者能否手术治疗的关键，因为如果肺功能不好，不能耐受麻醉，所以不能选择手术。

有一些特殊情况，如慢性阻塞性肺疾病合并肺癌。这种情况很常见，应该认真对待。一项欧洲研究发现，51.5% 的肺癌患者同时患有 COPD；28.4% 在肺癌前被诊断为 COPD。日本的研究表明，大约 54.5% 的肺癌患者患有 COPD。肺癌是慢性阻塞性肺疾病患者死亡的主要原因，尤其是重症慢性阻塞性肺疾病并发肺癌。因此，此类患者的治疗包括化疗、靶向和免疫。应特别小心。给药前必须评估患者的肺功能和影像学变化。一些化疗药物也会导致肺损伤；虽然有驱动基因突变和靶向性好的药物，但如果有明显的间质增生，在选择靶向药物时要特别小心，因为靶向药物的副作用少见但严重，会引起间质性肺炎和肺纤维化。对于肺功能特别差的患者，间质性肺炎可能是致命的。

如果患者肺部有明显阴影，尤其是非感染性阴影，免疫治疗期间必须小心。因为大约1%-2%的患者在免疫治疗过程中会出现免疫相关性肺炎，严重的免疫相关性肺炎可能导致呼吸衰竭甚至死亡。那么，如果肺部有阴影，是否应该在免疫治疗前检查阴影，看看阴影是否是由感染引起的呢？还是由自身免疫性疾病引起的？还是其他什么原因？在免疫治疗中，如果发生肺炎，鉴别诊断很重要，但有时很困难。

当然，年龄也是个体化治疗中需要注意的一个因素。年龄越大，治疗的限制越多。比如70岁以上，原则上需要单药化疗；老年患者免疫治疗期间，后期剂量增加至，但效果仍差，加用其他免疫抑制剂无明显效果。患者最终在三个月后死亡。

这个案例告诉我们，肺癌的免疫治疗必须个体化，必须清楚评估患者的基本情况。还有一例肺间质纤维化，现在比较常见，有继发和原发疾病，肺纤维化患者肺癌的发病率比较高。只要有肺纤维化，就应特别注意免疫治疗。

以上内容小结：肺癌个体化治疗首先要注意患者的身体状况。他们的身体状况如何？这对于治疗方案的选择和疗效的判断非常重要。其次，要明确病理类型，是非小细胞肺癌还是小细胞肺癌。如果是非小细胞肺癌，要看是鳞状细胞癌还是非鳞状非小细胞肺癌。治疗方案不同。有些药物适用于非鳞状细胞癌和非小细胞癌，但不适用于鳞状细胞癌。一些药物更喜欢鳞状细胞癌的作用。这些都是差异。第三，注意肺癌的分期，即早期或晚期。第四，注意患者的器官功能；五是关注特殊类型疾病，如慢性阻塞性肺疾病合并肺癌、肺纤维化合并肺癌、肺癌合并肺栓塞等。这些是特殊情况，必须因人而异；第六，注意患者的年龄。

精准治疗的核心是驱动基因的变化。有驱动基因，就有目标。如果你有目标，你可以很精确。这是精准治疗的核心。个体化治疗包括精准治疗、身体状况评分、组织学类型、肿瘤特殊类型、年龄等因素。所以个性化内容的范围比较广，但是两者的核心是一样的。

本例为限期，手术机会有限……此时，如果在治疗过程中发生放射性肺炎，即使有效通气面积略有减少，也可能成为“压死骆驼的最后一根稻草”。

由于 SCLC 与吸烟密切相关，因此大多数 SCLC 患者都有吸烟史。长期吸烟往往会导致慢性阻塞性肺疾病和肺功能恶化。一位患者给我留下了深刻的印象：

患者为铜川人，63岁，面色红润，略带赘肉。右上叶2×1.6cm，肺功能差，明显气短。支气管镜检查后，未做出明确诊断。我们为他进行了 CT 引导下的经胸肺活检，诊断为小细胞肺癌。

小细胞肺癌对放化疗敏感，但随着治疗时间的延长，会出现耐药性，耐药后的生存时间往往较短。虽然患者属于I期小细胞肺癌，有手术机会，但肺功能很差，不能耐受麻醉，所以不允许手术。同时肺功能太差，不能接受放疗，因为放疗可能引起放射性肺炎和呼吸衰竭。如果治疗期间发生放射性肺炎，有效通气面积会减少。再少一点也可能像“压死骆驼的最后一根稻草”，导致呼吸衰竭。因此，患者当时无法接受放疗或手术，只有化疗。然而，化疗药物也会导致肺损伤。我们当时使用的是经典的 EP 方案。化疗两个周期后，病灶明显缩小，症状改善。我们坚持继续化疗。由于目前小细胞肺癌一线治疗标准推荐化疗4-6个周期，将进入观察期。经过6个周期的一线治疗，效果非常好。据观察，一年后疾病复发。此时对复发敏感，可再次使用原治疗方案，但有效率明显降低。当涉及到二线治疗时，大多数患者都无效。那是 2016 年，免疫疗法刚刚问世，价格昂贵，而且没有适应症。患者未接受免疫治疗。由于目前针对小细胞肺癌的靶向治疗失败，他没有接受靶向治疗，13个月后死亡。

今天，肺癌患者有一线、二线和三线免疫治疗的适应症。虽然慢性阻塞性肺疾病和肺功能较差的患者容易出现免疫治疗的不良反应，但放疗与其他方法相比可能会引起放射性肺炎和呼吸衰竭，例如手术过程中的麻醉风险。总体而言，免疫疗法的风险相对较小。虽然目前还没有特别好的方法，但免疫疗法或免疫疗法联合化疗可能是一种更可行的方法，有利于患者的生存。

针对小细胞肺癌基因改变的靶向药物是无效的。这些靶向药物在临床试验前有效，但一旦进行临床试验就失效了。数十项研究失败，40年无突破

近年来，由于分子靶向治疗的出现，非小细胞肺癌的治疗迅速进入了更加精准的个体化治疗时代。随着新一代测序技术的应用越来越广泛，越来越多的肺癌驱动基因被发现，包括小细胞肺癌。您如何看待小细胞肺癌靶向治疗的进展和未来方向？

小细胞肺癌约占所有肺癌的15%，是肺癌中最严重的一种。如果不进行治疗，患者从确诊到最终终止妊娠只需要大约 3-6 个月。小细胞肺癌因其恶性程度高而备受关注。近年来，许多相关研究发现SCLC存在多种基因突变，包括癌基因和抑癌基因。肿瘤抑制基因的典型代表是 RB1 基因，称为视网膜母细胞瘤基因 1。它在几乎所有小细胞肺癌中都有突变。它应该是一种保护基因，但它会发生突变，导致患者患上小细胞肺癌。第二常见的基因TP53也在小细胞肺癌中高表达，约占90%。与RB1基因一样，TP53也是一种抑癌基因，突变后成为癌基因。TP53基因突变的治疗效果往往较差。还有其他基因，比如FHIT基因，称为脆性组氨酸三联体基因，与吸烟密切相关，吸烟的患者容易发生这种抑癌基因的突变；其他基因，如 C-myc 基因，也与吸烟有关。与小细胞肺癌密切相关。在小细胞肺癌中发现的致癌基因和抑癌基因要多得多，但迄今为止，针对这些基因设计靶向药物一直非常困难，有些在体外研究中有效，但在临床试验中往往无效；在 2 期和 2 期临床试验中有效，但在 3 期试验中失败。还有其他基因，比如FHIT基因，称为脆性组氨酸三联体基因，与吸烟密切相关，吸烟的患者容易发生这种抑癌基因的突变；其他基因，如 C-myc 基因，也与吸烟有关。与小细胞肺癌密切相关。在小细胞肺癌中发现的致癌基因和抑癌基因要多得多，但迄今为止，针对这些基因设计靶向药物一直非常困难，有些在体外研究中有效，但在临床试验中往往无效；在 2 期和 2 期临床试验中有效，但在 3 期试验中失败。还有其他基因，比如FHIT基因，称为脆性组氨酸三联体基因，与吸烟密切相关，吸烟的患者容易发生这种抑癌基因的突变；其他基因，如 C-myc 基因，也与吸烟有关。与小细胞肺癌密切相关。在小细胞肺癌中发现的致癌基因和抑癌基因要多得多，但迄今为止，针对这些基因设计靶向药物一直非常困难，有些在体外研究中有效，但在临床试验中往往无效；在 2 期和 2 期临床试验中有效，但在 3 期试验中失败。例如C-myc基因，也与吸烟有关。与小细胞肺癌密切相关。在小细胞肺癌中发现的致癌基因和抑癌基因要多得多，但迄今为止，针对这些基因设计靶向药物一直非常困难，有些在体外研究中有效，但在临床试验中往往无效；在 2 期和 2 期临床试验中有效，但在 3 期试验中失败。例如C-myc基因，也与吸烟有关。与小细胞肺癌密切相关。在小细胞肺癌中发现的致癌基因和抑癌基因要多得多，但迄今为止，针对这些基因设计靶向药物一直非常困难，有些在体外研究中有效，但在临床试验中往往无效；在 2 期和 2 期临床试验中有效，但在 3 期试验中失败。

明星药物 Rova-T 是一种备受期待的小细胞肺癌靶向治疗药物，是一种抗体-药物偶联物。MERU 研究——评估 Rova-T 作为一线化疗后广泛性小细胞肺癌患者维持治疗的 III 期临床研究，结果为阴性；作为小细胞肺癌的三线标准治疗，安罗替尼显着延长OS；安罗替尼是一种多靶点酪氨酸激酶抑制剂。

单靶点药物和有效多靶点药物结果阴性的可能原因分析：小细胞肺癌常有多个基因突变或多个信号通路同时被激活，因此靶向药物靶向单个基因或一个信号通路往往是无效的，而多靶点药物可能有效，比如厄洛替尼。研究表明，在小细胞肺癌中，肿瘤突变负荷达到8.88个突变/Mb，提示免疫治疗可能有效。

数十种针对小细胞肺癌的靶向治疗都失败了。因此，近40年来小细胞肺癌的治疗一直没有突破。

目前，PARP抑制剂、抑制剂、BCL-2抑制剂等在小细胞肺癌的治疗中最受关注，但成为小细胞肺癌有效药物的前景仍不确定。需要对小细胞肺癌的发病机制、驱动基因和生物标志物进行深入研究，免疫联合化疗是未来的发展方向之一

虽然小细胞肺癌靶向治疗的研究有很多困难，但相信在未来一定会实现。然而，关键驱动基因可能尚未确定。目前，有几个方向引起了世界各国学者的关注，但相关靶向药物的发展却一波三折：

1.PARP 抑制剂。也称为聚ADP-核糖聚合酶。这种蛋白质是一种DNA修复蛋白，很容易导致包括癌症在内的各种疾病，而PARP可以修复和纠正错误，从而避免癌症。它还影响癌细胞的自我复制，这也是当前的研究热点。PARP抑制剂可抑制DNA修复，促进癌细胞凋亡，增强放化疗疗效，是近年来的研究热点。但到目前为止，针对小细胞肺癌的治疗已经做了很多研究，但都以失败告终。目前PARP抑制剂有3种，一种是奥拉帕尼，已成功用于卵巢癌的治疗，效果良好；第二种药物称为尼拉帕尼；第三种药物称为。这些药物目前用于治疗卵巢癌，特别是或基因突变的卵巢癌，效果显着。目前比较流行，也做了很多研究。

二是抗凋亡基因BCL-2抑制剂。该基因在小细胞肺癌中高度表达。事实上，在很多肿瘤中，这种基因都高度表达，是一种抑制细胞凋亡的基因。细胞寿命越长，基因改变的机会就越大，患癌症的机会就越大。所以这个目标也是目前比较流行的目标。但是，其靶向药物的开发也非常坎坷。到目前为止，至少有3-4种药物在临床前研究中被证明有效，但在临床试验中失败。对于BCL-2抑制剂，成功的例子是慢性淋巴细胞白血病和急性髓细胞白血病等血液肿瘤，但它们都在小细胞肺癌中失败。

事实上，另一方面，正是因为这些研究的失败，小细胞肺癌患者的发病机制复杂，个体差异大。肿瘤本质上是异质性的，几乎所有的肿瘤都具有异质性。肺癌是一种高度异质性的肿瘤，尤其是小细胞肺癌。例如，肿瘤细胞可能以单一克隆起源开始。随着疾病的发展，细胞的增殖和克隆的增多，一些克隆具有一定的倾向性和自身的特点，因此与其他克隆细胞不同，包括遗传物质的差异。因此，出现了肿瘤异质性。用药后，它可能对某些癌细胞有效，但对另一些细胞无效，无效部分似乎过度生长。所以我认为：

首先，必须对SCLC的发病机制、驱动基因和生物标志物进行深入系统的研究，这是源头。目前的结果只能说明我们的研究不够充分和深入。我们对癌症，尤其是小细胞肺癌的了解只是冰山一角。

其次，小细胞肺癌可能需要多学科治疗或 MDT。由于其复杂性和异质性，我们只能用一种药物控制部分细胞，而其他不同作用机制的药物可能更有效。免疫治疗联合化疗可能是未来的发展方向之一。

抗原呈递和T细胞活化是肿瘤研究的热点。激活的免疫细胞越多，可以杀死体内癌细胞的T细胞就越有效

具体来说，我们来说说免疫疗法，包括它的现状和未来的探索方向：

免疫治疗联合化疗的协同机制：肿瘤细胞中的肿瘤相关抗原越多，肿瘤细胞的免疫原性越强，T细胞越容易被激活。化疗和放疗诱导肿瘤细胞死亡，调节肿瘤免疫原性；PD-1/PD-L1通路通过阻断淋巴结中新T细胞的启动和激活，抑制肿瘤微环境中细胞毒性T细胞的活性，从而抑制抗肿瘤活性。肿瘤免疫反应。PD-L1抑制剂可以增强T细胞的启动和活化，活化的T细胞可以直接靶向肿瘤细胞。如何理解这段话？

免疫细胞的抗肿瘤作用通常有几个步骤。第一步是释放肿瘤抗原。在癌细胞被化学疗法、放射线或其他方法破坏后，肿瘤细胞中的抗原就会暴露出来。目前，对于肺癌，还没有发现肿瘤特异性抗原，主要是TAA抗原。抗原越多，免疫疗法可能就越好。这也是免疫疗法与化学疗法相结合的主要原因。

第二步是抗原呈递。抗原暴露并需要呈递给免疫细胞。目前最重要的抗原呈递细胞称为树突状细胞，它捕获和处理肿瘤抗原并将其呈递给T细胞。这是 T 细胞活化的第一个信号。T 细胞的激活还需要第二个信号，即 T 细胞上的 CD28 和肿瘤细胞上的 CD86、CD80，它们是共刺激信号。也就是说，T 细胞激活需要两个信号，第一个是抗原，第二个是共刺激分子。当两个信号都可用时，T 细胞被激活。我们的身体主要依赖于T细胞，尤其是CD8+ T细胞，也称为细胞毒性T淋巴细胞。激活的CTLs越多，杀伤肿瘤细胞的作用越强。活化的 T 细胞成为效应 T 细胞。所以，效应T细胞越多，肿瘤杀伤作用越强。此外，约5%的效应T细胞会变成记忆T细胞，记忆T细胞会继续发挥抗肿瘤作用。这就是为什么免疫疗法可以持续这么长时间。

由于肺癌是一种免疫原性较弱的肿瘤，我们利用基因工程对树突状细胞和T细胞进行改造，以增强DC识别、治疗和呈递抗原的能力，提高T细胞结合抗原的能力，增强活化的转导信号。可延长T细胞在体内的存活时间，提高免疫治疗的效果。此外，活化的T细胞还可以产生干扰素，促进APC细胞表达MHCⅡ分子，呈递更多更好的抗原，促进T细胞分化。两种或多种方法联合应用，可显着提高免疫治疗的有效率，延长患者的生存期。全球正在进行 300 多项初步基础试验和临床研究，在寻求 SCLC 联合免疫疗法的过程中，有许多联合疗法。这些是当前免疫治疗研究的热点。

免疫治疗临床研究现状：免疫治疗联合化疗一线治疗广泛期小细胞肺癌。例如，-133研究中的+EC方案是近40年来第一个免疫疗法联合化疗治疗广泛期小细胞肺癌。一线治疗实现了一项具有 PFOS 和 OS 益处的 III 期研究，该研究将小细胞肺癌患者的中位 OS 延长至一年以上，并在更长时间的随访中持续受益。超过三分之一的患者的 OS 超过 10。该药最近在中国获得批准，可以使更多的国内患者受益。

“双免疫”疗法在黑色素瘤、非小细胞肺癌、小细胞肺癌等肿瘤中取得了成功，但并不意味着免疫疗法中的每一种方法都能“赢天下”，适应症和受益人的筛选尤为重要

免疫单剂的ORR较低。为了提高效率，免疫与其他方法的结合是目前的热门话题。上述两种主要方法是联合化疗和放疗。第三种方式是免疫结合免疫。

我们现在说的免疫疗法主要是指免疫检查点抑制剂。其实免疫治疗的概念非常大，包括主动免疫和被动免疫。其中以ICIs最为重要，属于主动免疫。2018年，美国和日本Yu 因发现CTLA-4/B7信号通路和PD-1/PD-L1信号通路获得诺贝尔奖。这两条信号通路都是抑制通路，无论哪条通路被激活，都可以抑制T细胞的产生和激活。事实上，中国学者烈平教授在免疫治疗方面也做出了巨大贡献。他发现了B7-H1和B7-DC，前者成为免疫治疗中非常重要的明星分子，但他称之为PD-L1 B7-H1，

目前我们在研的大部分药物是PD-1单克隆抗体和PD-L1单克隆抗体。PD-1/PD-L1信号通路生效较晚，CTLA-4信号通路较早生效。因此，这两种信号通路的联合抑制是有依据的，即所谓的“双重免疫”。双重免疫疗法已在多种肿瘤中取得成功，包括黑色素瘤、非小细胞癌和小细胞肺癌。

虽然目前双重免疫疗法已经成功，但我认为适应症和受益人的筛选尤为重要。因为免疫治疗药物种类繁多，每种方法都无法“征服世界”。可以选择哪些部位适合免疫治疗，哪些适合免疫治疗，使接受治疗的患者疗效更好，副作用更少，成本更低。

目前，PD-L1是预测免疫药物疗效的最佳标志物。PD-1单克隆抗体和PD-L1单克隆抗体都基本符合这个规律，但是PD-1单克隆抗体，尤其是派姆单抗更符合这个规律。如果肿瘤细胞上PD-L1的表达超过50%，则称为高表达。如果是1%到49%，就是中低表达；如果 PD-1 为阴性，则称为阴性表达。阴性、中低和高表达具有不同的生存益处。表达越高，生存获益越大，OS越长。对于免疫治疗，我们更多地关注 OS、DOR 和 HR，这对 PFS 的价值有限。

至于TMB/bTMB：根据-133研究，bTMB对阿特唑的疗效没有预测作用。无论是使用 10 mut/Mb 还是 16 mut/Mb 作为拐点，高 bTMB 组和低 bTMB 组之间的 OS 似乎没有显着差异。然而，+ 的双重检查点抑制剂可能是一个有价值的预测标志物。可能的原因是SCLC的免疫微环境与有很大不同：虽然TMB高，但缺乏有效的新肿瘤抗原，抗原呈递过程可能有缺陷，无法产生有效的免疫反应。

肿瘤突变负担 TMB是目前仅次于PD-L1的第二大免疫治疗效果预测因子，主要适用于。有一项具有代表性的研究 227 研究是 TMB 的第一项前瞻性研究。定义为每百万碱基突变10个或更多碱基，称为TMB高；小于 10 称为 TMB 低。结果显示，TMB高的患者使用纳武利尤单抗或纳武利尤单抗联合易普利姆玛更有效。因此，PD-L1表达较弱甚至阴性的患者有机会：TMB检测对这些患者是可行的，如果TMB≥/Mb，可以先使用PD-1/PD-L1抑制剂联合CTLA-4抑制剂线疗法。后来-026、和OAK也用TMB作为筛查指标再次对患者进行分析，

目前，该指标主要用于二代测序检测血液。与PD-L1不同，它非常方便，免疫组化检测所需时间非常短。因此，TMB作为小细胞肺癌免疫治疗的预测标志物需要进一步探索。

四种免疫靶向药物联合治疗小细胞肺癌是探索方向吗？ICIs + 抗血管生成治疗 + 化疗；对进口150治疗非小细胞肺癌研究的思考...

四药联合经典研究是关于非小细胞肺癌的研究，即免疫联合贝伐单抗，联合化疗，共享四药的研究。研究取得了积极成果。

目前，广泛期 SCLC 的新护理标准是免疫联合化疗。我认为我们可以在临床研究中使用标准方案设计一些比较研究。例如，除贝伐单抗外的抗血管生成药物被添加到该方案中。该方案的优化有几个方面：

首先，优化协议本身，即添加厄洛替尼或阿帕替尼或 等抗血管生成药物。此外，在应用该方案时，应提前3-5天给予抗血管生成药物，然后进行化疗和免疫。因为肿瘤有血管异常、结构不完整的特点，我们先加一种抗血管生成药物，待血管正常化后，肿瘤内的压力就会降低，药物很容易扩散到肿瘤组织。也就是说，联合化疗是基于双重免疫和抗血管肿瘤微环境的调节。目前，我国正在探索免疫靶向四药联合的模式。观察疗效，增加副作用，特别是严重的副作用。

其次，对于局限期小细胞肺癌，目前的标准治疗是同步放化疗，这对很多患者来说是无法接受的，尤其是有并发症的老年患者。因此，此类患者是否可以扩展到局限期小细胞肺癌。

其他如PD-1/PD-L1抑制剂联合DDR抑制剂、MYC抑制剂等，可作为未来临床探索的方向。

这个案例告诉我们，小细胞肺癌的早期发现绝不能依赖胸片，应该以低剂量CT为标准。40岁以上的吸烟者，尤其是长期吸烟者，每年都要定期检查……临床经验总结的这七点，可以作为肺癌的自我发现。方法

值得一提的是，对于局限期小细胞肺癌，目前标准的同步放化疗确实有效，但毒副作用也很大，很多患者不能耐受，尤其是有并发症的患者。大多数患者依次接受治疗，首先是化疗，然后是放疗。至于免疫疗法，我个人认为可以用于小细胞肺癌的一线干预。只要发现任何方法有效，越早使用越好。现在在免疫治疗的临床研究中，入组患者的PS评分均为0-1。因此，在临床实践中，选择免疫治疗时应适当考虑PS评分。

肺癌的早期发现和诊断非常重要。以小细胞肺癌为例，目前约有5%的患者可以手术。每个人都应该注意体检，尤其是40岁以上长期吸烟的人更应该注意每年的体检。我们建议 40 岁以上的人每年定期进行体检和 CT 扫描。低剂量CT是标准方法。这是发生在我周围的同事身上的一个例子：

2020年3月，我的一个大学同学在体检的时候拍了胸片，报告正常。拍完胸片后不久，就出现了近一个月的咳嗽症状，消炎治疗效果不佳。他做了一个正常的CT，给我看了片子。CT示右肺中叶未扩大，纵隔淋巴结广泛肿大并融合，明显是晚期肺癌的表现。我告诉他去做支气管镜检查。支气管镜检查，小细胞肺癌。现在，他正在接受第三个周期的化疗。虽然时间有限，但我也建议加用免疫疗法，再加上。他有些犹豫，总觉得只要手术就能治愈。我觉得手术不合适。最好的治疗可能是同步放化疗加免疫。最后他慢慢接受了。

至于肺癌的早期发现和诊断，我想强调一下肺部的小结节。我的观点是，我们必须高度重视肺部的小结节。少数孤立性肺小结节可能是早期肺癌，在我们的临床实践中，孤立性肺小结节的发生率较高，其性质难以确定。通过仔细观察这些迹象，我们可以判断哪些肿瘤必须高度怀疑：

首先，混合磨玻璃影应高度警惕早期肺腺癌。实性结节越多，结节密度越高，发生恶性肿瘤的概率越低；

其次，边缘光滑的结节通常不太可能是恶性的，但如果它们是边缘清晰的磨玻璃样混浊，有分叶状、血管状或支气管进入，它们更可能是恶性的，即使它们小于 5 mm，特别要小心。

总的来说，国内外指南认为小于5mm的小肺结节恶性概率小于10%。对于小于 5 mm 的结节，建议每年进行体检和 CT。但仅从大小来判断并不是绝对的。主要观察边界是否清晰？有叶子吗？有毛病吗？有血管进来吗？有支气管入口吗？现实成分逐渐出现在磨砂玻璃阴影中，这表明它可能发生了恶性变化。因此，影像学标志非常重要。

经验告诉我们：

1、一定要注意体检，特别是40岁以上，还要做CT检查肺部，最好是LDCT。至少 30% 的胸片遗漏；

2.我没有咳嗽。现在咳嗽两个多星期了，消炎治疗没有效果；

3.40岁以上无缘无故痰中带血，尤其是血丝，连续或间接；

4. 体重减轻，但无糖尿病、肺结核、甲亢等消耗性疾病，特别是体重较前减5%时，警惕恶性肿瘤；

5.肺部同一部位反复发炎；

6.咳嗽的性质发生了变化，特别是如果音调较高，或者有刺激性咳嗽；

7、发热，胸片或CT发现阻塞性肺炎，消炎治疗无效；

8.医生听诊肺部同一部位，发现持续喘息；

9.肺部可见小结节，尤其是混合磨玻璃结节。

专家介绍

阳朔营地

一级主任医师、教授、博士生、博士后导师。西交通大学第二附属医院呼吸与危重症医学科主任。教育部新世纪优秀人才。中华医学会呼吸分会会员；中华医学会呼吸分会肺癌组成员；中国呼吸科医师协会肺癌工作委员会委员；国际肺癌研究学会会员；《中华肺结核与呼吸疾病杂志》、《中华肺病杂志》、《中华肺癌杂志》、《国际呼吸医学杂志》、《中华呼吸与危重症杂志》、《西交大学报》常务编委或编委。主持国家自然科学基金项目4项，发表论文182篇，SCI论文53篇，获省科技进步二等奖2项，主编专着1部，参与制定肺癌诊疗指南和共识13项。

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