动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型药物有哪些？

冠心病是由冠状动脉粥样硬化管腔狭窄或闭塞引起的心肌缺血、缺氧或坏死引起的心脏病。它属于缺血性心脏病，是由动脉粥样硬化引起的最常见的器官疾病类型。治疗药物包括改善缺血、减轻症状、预防心肌梗塞和改善预后的药物。

改善缺血和减轻症状的药物

这些包括 β 受体阻滞剂、硝酸盐、钙通道阻滞剂 (CCB)、曲美他嗪、雷诺嗪、尼可地尔、伊伐布雷定。

β受体阻滞剂

【代表药物】选择性β1受体阻滞剂：美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔；β、α1受体阻滞剂：阿洛洛尔、拉贝洛尔、卡维地洛。

【防范措施】

①β受体阻滞剂不仅能改善缺血症状，还能改善预后。用药后要求：静息心率应降至55-60次/分。如果重度心绞痛患者无心动过缓症状，心率可降至50次/分。

② 外周血管疾病、重度抑郁症患者相对禁忌；重度心动过缓、高度房室传导阻滞、窦房结功能障碍、明显支气管痉挛或支气管哮喘患者禁用；慢性肺心病患者可慎用高选择性β1受体阻滞剂。

③糖尿病患者慎用小剂量高选择性β1受体阻滞剂。需要注意的是，随着剂量的增加，这些药物的选择性会降低，可以掩盖低血糖的症状。

硝酸盐

【代表药物】硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯。

【防范措施】

①在常用剂量范围内，不会引起小动脉扩张，可避免“偷冠”现象的发生；它会反射性地增加交感神经紧张并增加心率，通常与负心率药物如β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCBs合用。

②舌下含服或喷雾硝酸甘油仅作为心绞痛的缓解症状药物，长效硝酸酯类药物适用于心绞痛的长期长期治疗。

③不良反应有头痛、面部潮红、反射性心率、低血压，以短效硝酸甘油更为明显，为血管扩张的继发反应。

④连续使用24小时后可出现耐药，疗效减弱或丧失，并可能对内皮功能造成损害，对预后产生不良影响。长期使用，可采用离心给药的方法，保证每天提供8-12小时的无硝酸盐。或低硝酸盐浓度。

⑤ 24小时内用过磷酸二酯酶抑制剂，如西地那非、伐地那非，48小时内用过他达拉非，不宜用硝酸盐，以免出现严重低血压；硝酸盐不应用于由动脉瓣膜狭窄或肥厚性梗阻性心肌病引起的心绞痛。

钙通道阻滞剂 (CCB)

【代表药物】二氢吡啶类：硝苯地平、氨氯地平、非洛地平等；非二氢吡啶类：地尔硫卓、维拉帕米。

【防范措施】

①对于变异型心绞痛或冠脉痉挛为主的心绞痛，CCB为一线治疗药物，其中非二氢吡啶类CCB具有较强的负性肌力作用。

② 不良反应包括外周水肿、便秘、心悸、面部潮红、低血压、头痛、头晕、乏力等。

③非二氢吡啶类CCBs不宜用于重度心动过缓、重度房室传导阻滞、病态窦房结综合征患者；非二氢吡啶类 CCB 和 β 受体阻滞剂的组合可以诱导传导。心肌收缩力的阻滞和减弱更为明显。老年人、心动过缓或左心功能差者应避免两药合用。

其他

1.代谢改善药：曲美他嗪、雷诺嗪。

【防范措施】

①曲美他嗪：可与β受体阻滞剂等抗心肌缺血药物合用。常用剂量为 60 mg/d，分 3 次口服。主要不良反应有头晕、食欲不振、皮疹等。

②雷诺嗪：心脏可以利用氧气做更多的工作，并减少心绞痛的可能性。常用剂量为30-60mg/次，一日3次。主要不良反应为头痛、头晕、乏力等。

2.钾通道开启者：尼可地尔。

【防范措施】

①具有开放KATP通道和硝酸盐的双重作用机制，可有效扩张各级冠状动脉，尤其是冠状动脉微小血管。与硝酸盐不同，它还可以治疗冠状动脉微循环障碍，并在给药后 24 小时内继续有效。

②主要不良反应为头痛、面部潮红、心悸。与硝酸盐无交叉耐药，头痛发生率低，仅为3.6%，对血压无明显影响。

③服用枸橼酸西地那非、盐酸伐地那非、他达拉非等磷酸二酯酶阻滞剂者禁用；青光眼和严重的肝肾功能障碍。

3.伊伐布雷定

【防范措施】

①是窦房结If电流的第一个选择性抑制剂。与β受体阻滞剂等传统降心率药物相比，这种药物只是简单地减慢心率，对心内传导、心肌收缩力或心室重构没有影响。极化没有影响，也不影响人体的糖脂代谢。适用于不能耐受β受体阻滞剂或经充分β受体阻滞剂治疗后窦性心率仍高于70次/分的心绞痛患者。

②不良反应为窦性心动过缓、一过性视觉症状（闪光幻觉、非特异性视模糊等）。

预防心肌梗塞、改善预后的药物

包括抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛）、β 受体阻滞剂、他汀类药物、ACEI/ARB。

抗血小板药物

1.阿司匹林

【防范措施】

①无活动性消化道出血、阿司匹林过敏或有阿司匹林不耐受史等禁忌症者。最佳剂量范围为75～/d，常用剂量为/d。不能耐受阿司匹林的患者可以改用氯吡格雷作为替代治疗。

②不良反应为胃肠道不适和胃肠道出血，出血风险与剂量有关。也可发生少数过敏反应，主要表现为哮喘和荨麻疹。

③出血性疾病禁用；活动性出血，如重要器官出血（脑出血、胃肠道出血、泌尿生殖道出血等）；活动性消化性溃疡；严重控制不良的高血压; 严重的过敏反应或不能耐受（表现为哮喘和鼻息肉）等。

2.氯吡格雷

【防范措施】

① 主要用于冠脉支架置入术后及有阿司匹林禁忌症的患者。通常的维持剂量是每天一次口服 75 毫克。

②不良反应为出血、胃肠道不适、皮疹、头痛、头晕、头晕、感觉异常。少数过敏反应，表现为荨麻疹、瘙痒。

③出血性疾病禁用；活动性出血，如重要器官出血（颅内出血、消化道出血、泌尿生殖道出血等）；严重的肝损伤等。

3.替格瑞洛

【防范措施】

①主要用于支架置入后有氯吡格雷禁忌症或对氯吡格雷耐药的患者。维持剂量为90 mg，2次/d。

②不良反应为胃肠道症状（如呕吐、腹泻、腹痛、恶心等）、出血、心律失常、呼吸困难。呼吸困难通常为轻度至中度，与剂量有关。

③不需要经肝脏代谢，哮喘/慢性阻塞性肺疾病、心动过缓患者慎用；与辛伐他汀、洛伐他汀合用时，后两者的剂量不应超过40mg；禁用于出血性疾病、重要器官出血等活动性出血、脑出血史、中重度肝损害、服用强拮抗剂（如酮康唑、克拉霉素、奈法唑酮、利托那韦、阿扎那韦等）。

他汀类药物

【代表药物】瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀等。

【防范措施】

①稳定型心绞痛患者接受该类药物治疗，目标LDL-C值为<2./L；对于 ACS 患者，目标 LDL-C 值降至 1./L。

②不良反应包括乏力、肌痛、肝酶升高、肌酶升高。

③诱发性肌病多集中在使用大剂量他汀类药物的老年人、女性、合并多种疾病、体弱多病、并用药物。例如，服用免疫抑制剂和伴随的贝特类药物也会增加肌病的风险。

ACEI/ARB

【代表药物】雷米普利、培哚普利、氯沙坦、艾力沙坦酯、缬沙坦、替米沙坦等。

【防范措施】

①用于糖尿病、心力衰竭、左心收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左心功能不全的患者。不能耐受ACEI的可以改用ARB。

②低血压、高钾血症、严重肾功能不全、双侧肾动脉狭窄、单侧肾动脉狭窄的孤立肾患者禁用。

参考

1 冠心病合理用药指南（第二版）[J]．中国医学前沿, 2018, 10(6):1-130

2 冠心病合理用药指南[J]．中国医学前沿, 2016, 8(6):19-102

3 稳定性冠心病口服抗血小板药物治疗中国专家共识[J]. 中国心血管病杂志, 2016, 44(2):104-105

4 稳定型冠心病心脏康复药物处方管理专家共识[J]. 中国心血管病杂志, 2016, 44(1):7-10

5 中国老年冠心病诊治专家共识[J]. 中国老年学杂志, 2016.35(7):683-686

6 硝酸盐类药物静脉应用推荐[J].中华内科学杂志,2014,53(1):74-77