2017年广东省抗癌协会化疗专业委员会年会的现场报道（一）

目前，晚期的治疗已经从以往的单一治疗模式向化疗、靶向治疗和免疫治疗发展。化疗作为晚期重要的治疗手段，是晚期驱动基因野生型患者的主要治疗策略。但对于晚期驱动基因阳性患者来说，化疗也是整个治疗过程中不可或缺的一部分。在免疫治疗时代，化疗联合免疫是一种重要的联合疗法。化疗在新时代将扮演什么角色？肿瘤资讯特邀国内肺癌领域专家共同探讨新时代化疗现状。

主持人：大家好，我是中山大学肿瘤医院的赵红云医生。今天，在广东省抗癌协会化疗专业委员会2017年年会上，应肿瘤资讯的邀请，我们非常荣幸地邀请到三位中国肺癌领域的知名专家。他们是中国医学科学院肿瘤医院的王杰教授。中山大学附属肿瘤医院张莉教授和广州军区总医院张伟民教授受聘。我们很高兴与这三位专家进行圆桌讨论。

近三年来，免疫治疗成为肺癌治疗史上的一次重大变革，为肺癌患者带来了新的希望。但是我们也发现免疫治疗单药的有效率不够高，大概在20%左右。如何提高免疫治疗的疗效是我们要讨论的热门话题，而免疫治疗联合化疗可能是一种新的模式。今年5月，FDA批准PD-1单克隆抗体联合培美曲塞卡铂用于晚期非鳞状非小细胞肺癌一线使用，这是一个非常重大的改变。请问张伟民教授，您对免疫联合化疗的前景怎么看？

张为民教授：2015年，免疫疗法获批用于晚期非小细胞肺癌的二线治疗，这是一个历史性事件。免疫疗法有其独特的作用机制，可以显着延长部分患者的总生存期。但总体而言，单药免疫治疗的有效率较低。今天，我们提出了免疫治疗的精确联合测量，旨在提高免疫治疗的疗效，扩大免疫治疗的适用人群。

-021研究采用免疫治疗联合培美曲塞卡铂的方案，可显着提高治疗效果。在今年9月ESMO会议上发表的研究中，III期非小细胞肺癌同步放化疗后的联合免疫治疗也取得了良好的效果。这两项研究表明，免疫联合疗法是一种很有前景的方法。在-021研究中，将免疫治疗联合培美曲塞卡铂与单纯化疗进行比较，结果显示如果患者PD-L1表达>=50%，患者的反应率高达80%，即相当高。在今年的 ESMO 会议上，PFS 数据得到了进一步更新。免疫治疗联合培美曲塞卡铂组中位PFS达到19个月，这比单独的化疗组长了整整 10 个月。因此，我个人对免疫治疗的理解是，一方面要找到最适合免疫治疗的人群，这需要对免疫治疗的疗效有更好的预测；另一方面，免疫疗法和化学疗法、放射疗法、或免疫疗法的结合，这些结合疗法有很好的前景，谢谢。

主持人：谢谢张教授的分享。我们知道，后期治疗是根据驱动基因的状态，如果是驱动基因阳性的患者，一线应该接受靶向治疗。请问王杰教授，您认为驱动基因阳性的晚期非小细胞肺癌化疗的价值和地位如何？

王杰教授：这个问题也很好。这是我们在临床实践中每天都面临的问题。首先，让我们回顾一下晚期治疗的历史。从 1990 年代中期至今，晚期治疗可分为三个阶段：

第一个阶段也是我进入肿瘤学的大门，一系列第三代化疗药物逐渐进入我们的临床实践。如健选、紫杉醇、多西他赛等。2000年后，培美曲塞也进入临床，第一阶段可以说属于化疗时代；

第二阶段，也就是2004年以后，吉非替尼和厄洛替尼相继问世，包括国产的埃克替尼，都是针对EGFR突变的酪氨酸抑制剂。第二阶段可以说是属于靶向的时代，这个阶段一直持续到现在，不断的研究，不断的探索，比如研究更多、更新的靶点或者药物来克服耐药性。

第三阶段，也就是2-3年前免疫检查点抑制剂等药物在肺癌中的应用，这种药物仍将是未来5年的研究重点，大量新型免疫抑制剂在国内外许多PD1/PDL1抑制剂仍处于研发阶段。第二阶段可以说是免疫治疗时代。

上述三个时代并非相互排斥，而是相互结合，包括不同的结合方式，如化疗与靶向、化疗与免疫、抗肿瘤血管生成和靶向微环境的免疫治疗。这种组合是非常有益的，具有很大的研究空间。

对于有明确驱动基因的患者，包括EGFR突变、ALK融合、C-MET跳跃突变等，很多系列研究已经证实这些靶向药物应该更早投入治疗，这是目前的共识，但这并不意味着化疗在患者的整个治疗过程中没有位置，化疗仍然有它的作用和位置。我们可以看到有很多研究，比如日本的研究，和3405等，这些研究的亚组分析结果显示，EGFR突变的患者，如果接受化疗和靶向交替，其中一个失败的患者策略并改用另一种策略的患者，其总生存期明显长于仅接受一种治疗策略的患者。此外，对于有驱动基因突变的患者，

一、研究，本研究未选择入组人群，采用卡铂和厄洛替尼交替治疗的策略，可见联合治疗组的中位PFS优于单纯化疗组，且在突变人群 在 的亚组分析中，发现有突变的患者从联合治疗方案中获得了更显着的 PFS 益处。其次，由吉林省肿瘤医院程英院长牵头的国际多中心研究JMIT研究对EGFR突变人群进行筛查。使用培美曲塞联合TKI，患者的中位PFS约为15个月，高于单纯靶向治疗的5个月。上述研究表明，在突变群体中，

此外，化疗对耐药患者也有重要作用。在该研究中，如果患者在 TKI 进展后没有发生突变，这些患者如果在二线接受培美曲塞铂类化疗，则具有显着的生存获益；此时，联合TKI无法进一步提高疗效。上述数据告诉我们，无论是针对初治患者的化疗联合靶向治疗策略，还是靶向耐药后转为化疗，化疗在驱动基因阳性患者中也发挥着重要作用。希望以后能做好一些进一步的研究，在未来的个体化化疗中收获一些新的数据，对更精准的治疗有很大的推动作用。

主持人：谢谢王教授的分享。我们可以更清楚地看到，对于驱动基因阳性的患者，化疗仍然具有一定的价值和地位。那么，对于驱动基因阴性的患者，化疗是我们依赖的主要治疗手段。这里想请教张教授。您已经进行了网格 META 分析，比较了晚期非鳞状细胞癌患者的四种不同一线治疗方案和维持治疗方案。那么你做这项研究的动机是什么？培美曲塞单药治疗或贝伐单抗单药维持治疗，或培美曲塞加贝伐单抗维持治疗等不同维持治疗方式的价值是什么？

张立教授：非常感谢主持人的提问，也感谢我们两位嘉宾刚才的采访。我很高兴与大家分享这个问题。刚才王杰教授还提到，对于驱动基因阳性的患者，毫无疑问，所有专家都推荐驱动基因靶向治疗，这是我们目前的一线标准治疗。但是对于有野生型驱动基因的患者，也就是没有驱动基因的患者，虽然国外有免疫治疗的建议，但在国内，一是因为免疫治疗面临价格问题，二是药物可得性问题. 因此，我们回顾了 2017 年的库存，在我们的中国患者中，化疗或化疗联合抗血管生成治疗仍是我们目前唯一的选择。化疗和抗血管生成治疗的联合方案是紫杉醇卡铂（TC）+贝伐单抗，无论国外研究如何，与单纯的常规TC方案相比，都有明显的生存获益。在我国周才存教授发表的研究中也可以看出，即TC方案与常规化疗联合抗血管生成药物相结合效果更好。但在临床实践中，中国患者使用TC方案备受关注，主要是因为患者脱发严重。因此，中国医生更倾向于使用培美曲塞加铂加贝伐单抗，但到目前为止，没有单独比较贝伐单抗+培美曲塞+铂和培美曲塞+铂方案的头对头研究。在现阶段缺乏研究证据和资源有限的情况下，在没有办法进行正面研究的情况下，我们希望通过间接比较一些研究的结果来获得一些证据。这一 META 分析的结果在今年的 ESMO 亚洲会议上作为 a. 结果表明，该模式（简称BCP+B方案）相比CP具有明显的生存优势；如果用mode（简称PC+P方案）来比较mode，两者的总体生存率并没有什么区别，个人认为还需要进一步的跟进。面对面的研究证明。无论是用培美曲塞维持还是用贝伐单抗维持，有一定的相对性。例如，培美曲塞维持可能会对化疗产生一定的不良反应，而贝伐单抗维持可能存在。抗血管生成的副作用，包括高血压、伤口愈合等问题。未来，与贝伐单抗维持相比，需要更多的研究来证明培美曲塞加贝伐单抗继以培美曲塞维持（中国患者常用）的疗效。，这是我们大家都非常关心的问题。我们的 与贝伐单抗维持相比，需要更多的研究来证明培美曲塞加贝伐单抗继以培美曲塞维持（中国患者常用）的疗效。，这是我们大家都非常关心的问题。我们的 与贝伐单抗维持相比，需要更多的研究来证明培美曲塞加贝伐单抗继以培美曲塞维持（中国患者常用）的疗效。，这是我们大家都非常关心的问题。我们的

主持人：临床过程中，采用培美曲塞单药维持，或采用培美曲塞联合贝伐单抗的豪华方案维持。您的结果表明两种方案的 OS 没有差异 是的，如何解释这个结果，在未来的临床实践中应该采取什么样的维持计划？

张教授：去年回答这个问题会更容易一些。众所周知，培美曲塞化疗属于国家医保，而贝伐单抗不属于医保。但今年10月，我们国家卫计委、人力资源和社会保障部将38种抗肿瘤药物纳入医保。培美曲塞和贝伐单抗都纳入了国家医保，因此患者承担的维持治疗费用相对降低。但问题是，即使缓解了，每个病人都有各种报销制度，包括新农合，包括医保等等，报销比例也不一样。所以，进行了进一步的研究以确认这些计划的好处。仍然很重要。豪华的维持方案更多地是药物经济学的问题。对于这个问题，还有待前瞻性随机对照研究来回答，单纯通过荟萃分析很难解释这个问题。但在没有临床试验结果的基础上，本次荟萃分析的结果对临床选择仍有一定的参考意义。

年终彩蛋：

王杰教授：今天很高兴采访到张伟民教授、张伟民教授和我们的赵教授。现在新年快到了，祝大家新年快乐，事业更上一层楼。谢谢你们。

张立教授：首先，我代表广东同仁，向全国同仁说早年。大家都知道明年是狗年。我希望在新的一年里，我们所有的同事身体健康，家庭幸福，万事如意。研究越多，我们就越希望最终使我们的患者受益，谢谢大家。

主持人：非常感谢三位教授的分享，也给我们带来了很多信息。非常感谢您参与我们的圆桌讨论。希望大家新的一年顺利，研究越来越好，文章越来越多。