中国肝癌合并PVTT治疗的东西方治疗对比教授为您解读

全世界每年有超过70万例肝癌新发病例，在所有肿瘤类型的发病率中排名第六。其中约一半发生在中国，80%的患者被发现时处于中晚期，其中约44%-62%。门静脉癌栓 (PVTT) 患者。肝癌的预后极差，5年生存率不足20%。

图1：中国肝癌的发病率和死亡率

PVTT的形成是晚期肝癌的重要标志物。在未经治疗的患者中，中位总生存期仅为 2.7-4 个月。肝癌联合PVTT治疗已成为世界性的医学难题。值得注意的是，中国和其他东方国家的肝癌患者大部分是由乙型肝炎病毒感染引起的，直至发展为肝硬化和肝癌，而在西方国家，肝癌大多是由丙型肝炎发展而来的。中国肝癌难度更大，形势更严峻。

2019年，东南大学附属中大医院院长滕高军教授、上海东方肝胆医院程书群教授为通讯作者，多位中、美、其他肝癌领域顶级专家合着的《肝癌中西联合PVTT治疗的比较》一书登上杂志封面，引起广泛关注和讨论。

图2：与脉：东、西

2020年9月22日，在第23届全国临床肿瘤学学术会议暨2020中国临床肿瘤学会（CSCO）介入放射治疗学术年会上，滕高军教授作为CSCO介入放射治疗专家委员会代表，来自从介入治疗的角度，他总结了几项大规模的临床研究，并简明扼要地解释了中东和西方在肝癌联合PVTT治疗方面的差异。

对于 PVTT 治疗，东西方之间存在显着差异

门静脉是肝脏的主要能量来源，约70%的肝脏供血来自门静脉。它将从小肠吸收的营养物质输送到肝脏。肝癌常侵犯门静脉系统，导致 PVTT。一旦发生PVTT，就会出现肝损伤甚至肝坏死，并出现顽固性腹水、消化道出血、肝性脑病等一系列严重并发症。

图 3：肝癌患者的门静脉解剖

PVTT的病理活检比较困难，需要与血栓相鉴别。滕高军教授强调：“如果把瘤栓误认为是血栓，一旦供血充足，瘤栓就会像魔咒一样沿着血管疯狂生长，一个月内可能膨胀1厘米，耽误最佳治疗时间。”

东西方对于HCC合并PVTT的治疗策略存在显着差异。根据西方指南，肝癌合并PVTT意味着处于肝癌晚期，没有治愈希望，一般采用分子靶向药物治疗。相反，东方采取积极应对策略，针对不同阶段采取不同策略，如手术切除、放射治疗、肝动脉化疗栓塞（TACE）、联合治疗等。

图 4：东西方治疗差异概述

PVTT的类型

滕高军教授首先介绍了PVTT的分类。他表示，PVTT分型对于肝癌治疗方法的选择和预后具有重要意义。目前有日本的VP分级和中国的分级，但西方尚未建立这样的分级体系。

表一：VP分类和的分类

PVTT的手术治疗

东西方关于门静脉癌栓治疗肝癌的最大分歧之一是是否可以对某些特定人群进行手术切除。根据西方指南（如 EASL、BCLC），合并 PVTT 的肝细胞癌（HCC）是肝切除术的禁忌症。相反，在东方国家，建议对一些PVTT肝癌患者进行手术。对于程氏Ⅰ、Ⅱ型（Ⅰ、Ⅱ型）PVTT患者，手术是综合治疗的最佳选择，部分患者治愈。可能的。

图 5：可以接受手术的患者类型

滕高军教授介绍，PVTT患者手术治疗的手术获益是相当可观的。日本的一项全国性调查显示，接受肝切除术的患者的中位总生存期高于未接受肝切除术的患者（TACE、放疗、索拉非尼、保守治疗）1.分别为77年2.@ >87 年 vs 1.10 年，p

PVTT 的经导管治疗 - TACE、TARE

TACE是中国指南推荐的PVTT肝癌患者一线治疗，但西方不推荐TACE。近年来，多项研究证明了TACE治疗HCC合并PVTT的可行性。根据PVTT多学科专家共识，TACE主要适用于原发肿瘤不可切除的-Pugh A级、I型和II型PVTT患者。

滕高军教授介绍了一项来自亚洲的荟萃分析，该分析报告了 13 项研究的 1933 名肝癌和 PVTT 患者的 TACE 治疗结果。在这项荟萃分析中，只有 7 例（

作为TACE的一种替代疗法，TARE是通过肿瘤的供血动脉分支缓慢注射钇90（90Y）放射性微球，以实现微球在肿瘤内的持续照射并杀死肿瘤。目前主要包括树脂微球和玻璃微球。

在西方，与 TACE 相比，TARE 与肝动脉缺血和肝梗塞的风险较低相关，因此 TARE 更常用于合并 PVTT 的 HCC 患者。据报道，TARE治疗HCC合并PVTT的中位生存时间为2.0@>0个月-12.1@>1个月。两项开放标签、随机对照的 3 期试验（和研究）显示 TARE 和索拉非尼在局部晚期 HCC 患者中的总生存时间没有显着差异。尽管如此，TARE 的安全性和耐受性使其成为特定患者的首选治疗方案。

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图 6：TARE 和索拉非尼的比较研究

PVTT的放射治疗

目前，放疗技术发展迅速，包括三维适形放疗和立体定向放疗在内的新型放疗技术对肝癌合并PVTT患者的放疗反应率良好。

滕高军教授介绍，放疗主要适用于-Pugh A、B、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型原发肿瘤不能切除的PVTT患者。手术联合放疗是PVTT的重要治疗策略。目前主要有术前放疗联合手术的研究报道。术前放疗可以降低合并PVTT的肝癌患者的分期，如将III型PVTT患者减为II型，以降低手术难度，降低术后复发率。手术与放疗联合使用较单一手术具有治疗优势。

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图 7：放射疗法和其他疗法联合治疗的建议

滕高军教授总结说，放疗作为单一疗法难以达到预期效果，但与其他疗法联合使用可以获得更好的效果。

PVTT的全身治疗

滕高军教授强调，近年来免疫疗法的快速发展极大地改善了PVTT患者的预后。

由中国专家领导的中国HCC患者免疫治疗的第一个II期研究数据。本研究纳入的患者均为晚期 HCC 患者，既往全身治疗失败，HBV 感染比例高，基线状况不佳。卡瑞利珠单抗单药治疗的客观缓解率（ORR）仍可达到12.1@>7%，中位总生存期（OS）为12.5@>8个月。基于该研究，已成功成为国内首个获批用于肝癌适应症的PD-1抑制剂。

最后，滕高军教授介绍了TACE联合索拉非尼的全身治疗研究。本研究与单用TACE相比，TACE联合索拉非尼可延长一级门静脉癌栓患者的生存率。中位生存期（13 个月 vs 6 个月，p=2.6@>002.7@>，门静脉近端分支肿瘤血栓的中位生存期延长（15 个月 vs 10 个月，p=2.6@>00 2.9@>，门静脉癌栓的中位 OS 没有变化（3 个月 vs 3 个月，p=2.6@>588）。

图8：TACE联合索拉非尼治疗效果

总之，肝癌复杂，伴有肝硬化等潜在并发症，预后较差，因此单一的治疗策略通常并不适合所有肝癌患者，尤其是门静脉癌栓患者。综合多学科咨询 (MDT) 包括肝脏手术、诊断、干预、病理学、放射治疗、肝病学和肿瘤学方面的专家，讨论对患者最有益的治疗方案。我国已经发布了一套肝癌门静脉癌栓诊治方案。未来，多学科联合介入治疗可能为肝癌患者带来更多治愈的可能。返回搜狐，查看更多