主因切除术后6年体检发现左肾占位1月就诊

基本情况

59岁女性患者，2011年6月16日因“右肾切除术后6年，体检发现左肾占位1个月”就诊。患者6年前体检发现右肾有肿瘤，在当地医院行右肾根治性切除术。术后病理显示右肾透明细胞癌。术后定期复查。1个月前体检时B超发现左肾占位。泌尿系统增强CT：

左肾实质内有许多大小不等的圆形强化区。较大者肾盂旁2.64*2.5cm，增强扫描可见明显强化。右肾不存在。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性基础疾病，对青霉素过敏。

初步诊断：①左肾多发占位，多为透明细胞癌；②右肾切除术后。

2011年6月泌尿系统增强CT

治疗

2011年6月23日，在全身麻醉下开路行左肾肿瘤摘除术和左肾部分切除术。术后病理显示左肾透明细胞癌，核2级，切缘未见肿瘤浸润。

索拉非尼治疗在手术后 1 个月开始。计划是每次空腹服用索拉非尼 0.4 g (2x0.2g)，每天两次。监测药物不良反应。

泌尿系统增强CT（2012-2）：与2011年6月CT相比，左肾大结节消失。原肾实质内有多个小结节和高强化灶，较大者约8.2 x 9.6mm。诊断考虑左肾多发结节性病变。

继续原来的治疗计划。

泌尿系MRI（2013-12）：左肾实质几个小结节有长T1和T2混合信号影，部分略大于前方，最大为9×8mm。增强扫描显示不均匀且明显的增强。双侧肾上腺结节，考虑肾上腺转移。脾脏多发结节，考虑脾脏转移。

索拉非尼增量治疗：早上0.6g，晚上0.4g，空腹服用。

2013-2019年患者3-6个月内定期复查血常规、血生化（包括肝肾功能）、尿常规等，未发现明显异常。

复查腹部B超或腹部盆腔CT显示病情无明显进展，病情稳定。

随访期间患者定期服用索拉非尼，药物毒性耐受良好，仅有轻度高血压、恶心、手脚脱皮。不伴有2级以上不良反应。

泌尿系MRI（2019-4）：左肾多处病灶比以前大。双侧肾上腺病灶较先前肿大，腹膜后出现新淋巴结。

肺CT（2019-4）建议：双肺多发结节，考虑肺转移。

骨扫描（2019-4）提示：左侧第11后肋，L5椎体，右侧股骨中段代谢增加区，考虑骨转移。

考虑到病情进展，索拉非尼换成了阿西替尼。患者没有2级或更高的不良反应。阿昔替尼剂量增加至7 mg BID，然后使用相同标准进一步将剂量增加至10 mg BID。

最后一次随访是在 2020 年 7 月，患者仍然健在。

疗效评价

在这种情况下，左孤立肾发生多发性透明细胞癌。因此，采用保留左肾单位的手术最大程度地去除肿瘤负荷，术后采用索拉非尼靶向治疗。手术后两年，左肾多发肿瘤比以前大，肾上腺和脾脏转移。术后8年发现肺转移和骨转移。阿昔替尼二线治疗。病人还活着。

案例评论

■ 陈旭升

天津医科大学肿瘤医院泌尿肿瘤科

博士、教授、副主任医师

中国抗癌协会泌尿及男性生殖肿瘤专业委员会委员

中国抗癌协会泌尿及男性生殖肿瘤专业委员会膀胱癌组秘书长

中国抗癌协会纳米肿瘤专业委员会委员

天津市泌尿外科学会青年委员会

索拉非尼是全球首个获批用于晚期肾细胞癌的一线靶向药物。2005 年索拉非尼的推出标志着晚期肾细胞癌靶向治疗时代的开始。而且，即使后期有多个靶向药物获批用于晚期肾癌的治疗，索拉非尼因其良好的临床疗效和可及性以及相对较低的不良反应而被长期使用。它具有非常广泛的临床应用。

NCCN指南()指出：由于索拉非尼在亚洲人群中具有良好的临床获益和安全性，在亚洲国家仍是晚期肾细胞癌靶向治疗的一线推荐。

在本例中，右肾切除右肾癌 6 年后发现左肾多发肿瘤。进行左肾肿瘤摘除术和左肾部分切除术以尽量减少肿瘤负担。手术后应用索拉非尼靶向治疗控制剩余病灶。两年后，左肾肿瘤增大，双侧肾上腺转移、脾转移，病情进展。主治医生没有改变靶向药物，而是采用了增加索拉非尼的剂量，使患者获得了6年的稳定期，耐受性良好。再次进展后，改用阿西替尼，累计总生存时间已接近十年。

该病例的意义包括： 索拉非尼仍可作为晚期肾癌治疗的一线选择。对于一线索拉非尼治疗后病情进展的患者，无需急于换药。如果使用索拉非尼增加剂量，对部分患者可以达到很好的效果。它还为我们的医生提供了一种额外的后线治疗方法和手段。

■臧云江

山东省潍坊市人民医院潍坊医学院教授

泌尿外科二区主任

中华医学会男科分会男科外科组成员

中国性学会全国基层男科学分会副主任委员

中国性学会第五届性医学专业委员会委员

山东省医学会男科学分会副主任委员

山东省老年医学会泌尿外科分会副理事长

山东省老年医学会男科学分会常务委员

山东省抗癌协会泌尿系男性生殖肿瘤分会会员

山东省医学会泌尿外科分会会员

山东省性学会理事

感谢北京大学第三医院刘卓等人的病例分享。

这个案例比较特殊。右肾透明细胞癌根治术后六年，发现左肾多发透明细胞癌。手术切除左肾单位，手术后首选索拉非尼靶向治疗。本例高危离体肾透明细胞癌选择了最佳治疗方案，也取得了良好的效果。

我们知道，肾癌的靶向治疗是从2005年索拉非尼获批用于晚期肾细胞癌的一线治疗开始的。这种新的治疗方式带来了肿瘤控制和总生存期的双重好处，尤其是对于晚期转移性肾细胞癌患者。肾癌。

该患者在手术后接受索拉非尼作为一线药物治疗，以最大限度地切除肿瘤。患者耐受性良好，无2级及以上药物不良反应。术后2年左肾多发肿瘤增大。大、双侧肾上腺转移、脾转移。手术8年后，发现肺转移和骨转移，阿西替尼二线治疗一直进行到现在。

对于此类初期无远处转移的高危患者，索拉非尼副作用小、安全性高，是一线靶向治疗的最佳选择。

对于其他转移性透明细胞肾细胞癌患者，索拉非尼作为一线靶向治疗。由于患者耐受性和依从性好，治疗效果好。当疾病进展时，换用其他药物。靶向药物易于患者接受，将达到最佳治疗效果，延缓肿瘤进展，延长患者的0S，大大提高患者的生活质量。