手术治疗放疗放疗全身治疗-,MM目录目录及原则

恶性黑色素瘤 恶性黑色素瘤 (,MM) (,MM) 目录 概览 概述 流行病学和病因 病理类型 类型 临床病理 临床病理分类和分期 治疗过程和原则治疗过程 辅助治疗、辅助治疗、手术治疗、放疗、放疗,全身治疗,全身治疗一、概述一、概述皮肤恶性黑色素瘤是一种起源于神经嵴黑色素细胞的恶性肿瘤。大多数恶性肿瘤由痣或色素斑发展而来。90% 发生在皮肤上，最常见于背部、胸部、腹部和腿部。在脚底、脚趾、指甲下和头皮上也不常见；少数发生在外阴、消化道和眼睛。预后差，死亡率高。早期恶性黑色素瘤在广泛手术切除后有 95%-100% 的治愈率。二、流行病学二、 流行病学是增长最快的恶性肿瘤，死亡率高，仅次于肺癌，在白种人中的发病率仅次于其他种族。美国男性第五，占所有恶性肿瘤的5%，女性第六，占所有肿瘤的4%，年发病率以每年7%的速度递增。它是 40/100,000 和 30/100,000。亚洲（中国）的发病率较低。男性比例1.7%，女性1.3%，但增长迅速。仅次于肺癌，在白人中发病率仅次于其他种族。美国男性第五，占所有恶性肿瘤的5%，女性第六，占所有肿瘤的4%，年发病率以每年7%的速度递增。它是 40/100,000 和 30/100,000。亚洲（中国）的发病率较低。男性比例1.7%，女性1.3%，但增长迅速。仅次于肺癌，在白人中发病率仅次于其他种族。美国男性第五，占所有恶性肿瘤的5%，女性第六，占所有肿瘤的4%，年发病率以每年7%的速度递增。它是 40/100,000 和 30/100,000。亚洲（中国）的发病率较低。男性比例1.7%，女性1.3%，但增长迅速。

它占皮肤癌发病率的5%，却占死亡率的75%。2000年北京的发病率为0.2/100,000，2004年达到1/100,000。发病年龄中位数为51岁，其中60岁以上老年患者占33%。这种疾病的原因是阳光中的紫外线 (UA)，它会灼伤皮肤并诱发 DNA 突变。黑色素瘤集中在间歇曝光的位置，分散在连续的黑斑中。在病例对照研究中，已经明确某些表型特征与黑色素瘤的易感性有关。这些表型包括：浅色皮肤、容易晒伤、金发或红色头发、苍白皮肤、雀斑、蓝色或绿色眼睛。因此，白人恶性黑色素瘤的发病率高于黑人。无论是内分泌，化学、物理因素对MM发生的影响目前尚不清楚。改变或变化的痣（指颜色、大小、边缘等） 成人大的或不规则的色素病变——包括结构不良的痣和/或家族黑色素瘤和斑点病变、出生痣、白种人皮肤黑色素瘤病史、直系亲属、黑色素瘤病史、免疫抑制、对阳光过敏、过度日晒、高危因素、高危因素三、 病理类型 浅表扩散型：多发生于女性背部和下肢。它通常由皮肤上的痣或色素斑发展而来。有局部浸润、结节、溃疡、出血。预后较好，约占70%。结节型：它是可发生在身体任何部位的最具侵袭性的黑色素瘤类型，

它开始是一个凸起的斑点，黑色、蓝黑色或灰色的结节，有时是粉红色的，周围有散在的棕黑色肿瘤。以后会迅速扩大，可能会出现溃疡，或像草或菜花一样隆起。恶性雀斑：约10%。多见于中老年人，面部常受阳光照射，预后较好。肢端雀斑样黑色素瘤：位于手掌、脚底或指甲下方的皮肤黑色素瘤，这些部位是无毛的覆盖区域。经常发现晚了。它是有色人种中最常见的黑色素瘤类型。在亚洲人和黑人中，这一比例高达 58%。占60-70%。罕见类型包括上皮样痣、纤维增生性痣、恶性无色素痣、气球样细胞、梭形细胞和巨大痣恶性黑色素瘤。临床变异：疣状表型在浅表扩散型白人中最常见，而肢端雀斑样黑色素瘤在黄种人和黑种人中更常见。- MM MM 浅表扩散恶性雀斑样肢端雀斑样黑色素瘤 结节性临床表现 临床表现 早期临床表现 痣或色素斑迅速增大、隆起、溃疡、不规则边缘或凹痕或锯齿 颜色改变、局部水疱、瘙痒、刺痛等。 卫星病变、局部淋巴结肿大、移行转移（原发病灶与区域引流淋巴结之间的皮下结节，经淋巴管转移） 远处转移：常见于远处皮肤淋巴结、肺、脑、肝、骨、单独肺转移的预后优于其他远处转移。

ABCD：不对称：弥漫性边缘颜色：颜色不均：直径>6mm>6mm：增加或进展趋势四、分期和分级 公认的最重要的预后指标是病变的厚度（厚度）。根据目前的 AJCC 分期标准，分期系统侧重于病灶的厚度。病理分期 病理分期按浸润深度分级：（1969) 研究黑色素瘤浸润深度与预后的关系后，将黑色素瘤按浸润深度分为5个等级。等级越高，预后越差。等级：肿瘤细胞已穿过真皮网状层，侵入皮下脂肪层。然后垂直厚度分类：(1970) 研究了黑色素瘤垂直厚度与预后的关系，用目镜千分尺测量的黑色素瘤最厚部分（从颗粒层到黑色素瘤最深部分的厚度），分为5个等级： 4.50 毫米。发现厚度越大，预后越差。临床表现、临床表现、病理报告、初诊、初诊、可疑色素、可疑色素病变。病变活检。活检未能确诊。诊断失败。重新活检。重新活检。肿瘤厚度。肿瘤厚度。是否溃疡。有丝分裂率。有丝分裂率。如果需要写报告，必须写报告分类（厚度分类（厚度1mm 1mm））病史和体检，

青少年恶性黑色素瘤预后较好。45岁以下恶性黑色素瘤患者的预后优于老年人。预后以躯干最差，其次是头颈部，四肢较好。肿瘤浸润深度：原发肿瘤0.75mm的患者5年生存率为89%，4mm的患者5年生存率仅为25%。淋巴结转移：1～3个淋巴结转移患者5年生存率为41%～58%，4个以上转移患者5年生存率为8%～26%。手术切除范围：根据建议的宽切除范围标准，重点切除范围厚度0.75mm为距肿瘤边缘2cm～3cm，厚度>0.75mm和3cm～4cm 4mm，厚度> 4mm距肿瘤边缘5cm进行广泛切除，可降低局部复发率。五、治疗过程和原则（一）明确诊断和分期（一）明确诊断和分期::诊断金标准：组织病理学检查。黑色素瘤细胞类型多样，可以是上皮样），腺样体、梭形、痣细胞样、浆细胞样、淋巴细胞样、气球样（透明样）和单核和多核巨细胞样形态特征。常用的有S100蛋白、抗黑色素瘤特异性抗体（HMB- -45)，其特异性高于黑色素颗粒染色（-染色），两者结合可提高恶性黑色素瘤诊断的准确性。（二）前哨淋巴结活检（（二）) @>

大约 5-30% 接受前哨淋巴结活检的患者发现有前哨淋巴结转移并重新诊断为 III 期。但这些患者的预后优于临床发现淋巴结转移的患者。（三）原发肿瘤扩大切除（三）原发肿瘤扩大切除：根据病理报告中肿瘤的最大厚度，扩大切除范围。当厚度>< @4.0mm 当时很多学者认为切缘至少要3cm，但在这一点上没有达成共识，手术切缘要考虑病灶的解剖位置和患者的美容要求。 专家相信如果解剖因素难以达到2cm边缘，1-2cm 也是可以接受的。（四）区域淋巴结清扫（四）区域淋巴结清扫（四）区域淋巴结清扫）前哨淋巴结活检或浅表淋巴结B超确诊淋巴结转移的患者应进行区域淋巴结清扫淋巴结清扫：如果盆腔CT提示或淋巴结如果阳性，则应清扫髂和闭孔淋巴结。（五）根据分期决定下一步治疗：（五）决定下一步治疗）根据分期：辅助治疗或全身治疗辅助治疗或全身治疗如果手术可以达到无瘤状态（包括IV期患者），则应进行手术切除所有病灶，然后根据术后患者的风险确定辅助治疗。IA-IB期患者为低危患者，手术治疗95-100%可治愈，无需术后辅助治疗。主要原因是预防。IIA-IIIA期患者为中高危患者，约25%的患者存在复发和死亡风险。

推荐的辅助治疗：高剂量干扰素（IFNa-2b）。如果手术不能达到无瘤状态，则不应进行手术，而应进行全身治疗。六、 手术治疗是最重要的治疗方法，适用于所有可以清除干净的患者。根据病理报告中肿瘤的最大厚度，扩大切除范围，彻底切除病灶不复发，以达到治愈的可能。如已行肿瘤活检或边缘切除，应扩大切除，并考虑行前哨淋巴结活检。III 期疾病最大限度地减少或消除了区域淋巴结中残留肿瘤的风险；IV期疾病是为了减轻肿瘤负荷并有机会接受综合治疗。特殊部位（如面部、足跟、脚趾等特殊部位）的黑色素瘤应按需要扩大切除肿瘤，然后再考虑美观和功能的需要。在充分扩大切除的前提下，手术过程中应尽量避免植皮。显微外科技术 显微外科技术利用显微镜精确定位肿瘤浸润和切除的深度，直至基底边缘无癌变。手术适应症（G, K, P.199 9) 肿瘤不清楚，放疗后或在疤痕基础上出现肿瘤。II期原发性恶性黑色素瘤和原发性恶性黑色素瘤的手术切除 手术切除重建病灶及重建I期和II期病灶。切除边界应0.5-2.0cm厚度4.0mm，切除边界为3cm，手指和脚趾的病变一般只需一个关节即可。

局部组织缺损后重建 局部组织缺损后重建游离皮片和转移皮瓣常用于覆盖创面和重建游离皮片：基底软组织覆盖良好，血供充足，无需承压和耐磨部件。转移皮瓣、游离皮瓣：基底为骨、肌腱、神经血管或足跟等需要抗摩擦的部位。优点：抗感染能力强，血供丰富，容易愈合，旋转弧度大，便于多向转移，应用广泛。可根据躯干和四肢局部血管的解剖结构设计。在临床上，最常见的足跟恶性黑色素瘤通常采用逆行腓肠神经营养血管瓣治疗。左足底恶性黑色素瘤 左足底恶性黑色素瘤 MRI 显示未侵犯深筋膜区域淋巴结清扫：患者一般情况良好，局部皮肤状况良好，无严重内脏器官。患有定性疾病的人。早期切除隐匿性淋巴结转移，可防止疾病向远处发展，有利于延长病灶厚度在1～2mm患者的生存期；对于隐匿性区域淋巴结转移的患者，推荐早期选择性淋巴结切除术。

腹股沟区淋巴结转移的解剖 治疗性淋巴结切除术 (TLND)：深部淋巴结清扫术：包括髂旁、闭孔肌和通向腹膜后淋巴管的淋巴结。对于没有明确证据的深部淋巴结阳性的患者，是否实施深部 TLND 仍存在争议。腹股沟淋巴结清扫后，约7%的患者出现皮肤坏死；10%发生伤口感染；最严重的远期并发症是淋巴水肿，股外侧皮神经麻痹也时有发生。恶性黑色素瘤转移灶手术治疗的目的是控制症状，减少并发症，提高生活质量，延长寿命。研究表明，病灶完全切除患者的中位生存期为21个月，5年生存率为15%；而全身治疗的平均生存期仅为6-8个月，5年生存率不到5%。完整手术切除原发肿瘤和转移肿瘤 完整手术切除原发肿瘤和转移肿瘤可以提高生存率，但可以提高生存率（RP, SI, JC, et al. 2007)黑色素瘤的研究案例1720例肺转移：平均生存时间7.3个月，手术预后患者生存时间5年以上（临床认为无瘤），患者平均生存时间12比非手术患者长几个月。

可能受益于手术的患者特征： 受益组：无淋巴结转移的患者生存时间更长。七、IA-IB期患者辅助治疗为低危患者，手术治疗95-100%可治愈，无需术后辅助治疗，IIA-IIIA期患者主要预防病因为中- 高危患者。大约 25% 的患者有复发和死亡的风险。推荐辅助治疗：大剂量干扰素（IFNa-2b）。辅助治疗方案。低剂量和中剂量干扰素不能提高存活率。多个 WHO 中心的第一项随机研究表明，应用低剂量和中剂量干扰素并不能提高总生存率（35% 对 37%）。在 FCGM 试验中位随访 5 年后，发现辅助低剂量干扰素治疗可以增加RFS和增加OS。2004-2005 年 IIB 期和 III 期的两项试验均呈阴性。AIM HIGH 研究表明，低剂量干扰素并没有改善 RFS 和 OS，而使用中剂量干扰素并没有增加 PFS。出血期辅助治疗的选择 对于出血期恶性黑色素瘤患者是否使用辅助大剂量干扰素α2b，需要根据个人情况，与患者讨论可能的获益和副作用。针对极高危患者的辅助治疗模式仍在尝试中，因此4周大剂量IFNα-2b也应该是首选。用法和用法 目前，建议中、高危患者术后至少使用大剂量干扰素a-2b治疗1个月。剂量应达到1500万U/m2/天，副作用基本可以控制。

中国患者推荐大剂量a-2b干扰素：900万U剂量爬坡，常规日剂量1800万至2200万U，每周5天，连续4周。之后改为900万U，每周3次，共11个月。它的耐受性很好。一周内白细胞下降常见，但停药后恢复快，血小板减少少见。八、放疗MM对放疗不敏感。姑息治疗：骨、脑转移、淋巴结清扫后残留或复发、头颈部MM患者（尤其是鼻咽MM患者）。九、 晚期黑色素瘤的全身治疗预后较差。总体中位生存期7.5个月，2年生存率为15%，5年生存率为5%左右。骨转移是6个月。目前尚无有效的治疗方法，一般采取个体化综合治疗的原则。恶性黑色素瘤敏感化疗药物：达卡巴嗪（DTIC）、替莫二嗪（TMZ）、长春碱、紫杉醇（PTX）、DTIC，10-20%，PFS 6-8个月，其他单药RR 8-10%。替莫唑胺和福莫司汀可穿透血脑屏障，对脑转移瘤有治疗和预防作用。在欧洲和北美的许多国家，它们被推荐用于 MM 的一线治疗。NCCN 生物治疗指南将高剂量 IL-2 治疗列为晚期黑色素瘤的一线治疗选择。一般认为可达到5%的长期缓解，有效率在15%左右。化疗联合IL-2和/或IFN荟萃分析：2500例患者中有11例为化疗+IFN的对照研究，8例为化疗+IL-2+IFN的对照研究。结果：完全缓解（CR）、部分缓解（PR）和客观缓解率（ORR）均显着高于单纯化疗组，有效率为20-48%，但均未延长OS。

靶向治疗是未来的主要方向。黑色素瘤细胞存在B-raf、N-ras、C-Kit等基因突变，其表达产物已应用多种单克隆抗体、反义核酸和多靶点激酶抑制剂。在临床治疗初期，临床研究结果表明，单药靶向药物疗效不理想，联合化疗后疗效提高。索拉非尼、舒尼替尼、贝伐单抗、格列卫、抗CTLA-4单克隆抗体、抗BCL-2等药物已进入临床实践阶段；索拉非尼联合 DTIC 的 II 期研究延长了 PFS，但 III 期结果是抗 BCL-2 单克隆抗体的组合，在 DTIC 的 III 期临床研究有效性方面取得了积极成果。