一个特大肝癌病人的治疗方法有哪些？怎么治疗？

我国是肝癌大国，肝癌患者数量居世界之首。手术切除肝癌病灶是唯一的根治性治疗方法。近年来，随着科学技术的不断进步，以手术治疗为主的多学科协作新治疗方法（MDT）已成为肝癌治疗的新模式，有效提高了患者的生存率。下面是一个非常大的肝癌患者的治疗。上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科 邱卫华

患者王某某，男，38岁，2013年2月上旬出现肝区胀痛、纳差、腹胀、恶心等症状，到当地医院就诊。CT检查显示：“肝左、中叶大块肿块，直径约20cm，高度怀疑肝癌”。消化道肿瘤检测指标高达230.10U/ml，肝癌特异性检测指标甲胎蛋白AFP高于/ml，远超正常高值20ng/ml . 如此巨大的中晚期肝癌，当地医院根本无法治疗。患者多方询问，最后门诊求助于邱卫华医生，被邱医生收治入院。

对于这位高危、复杂的巨大肝癌患者，我们团队反复讨论病情，并邀请放射科、感染科、麻醉科、输血科等相关科室专家多次会诊，共同制定治疗方案。经过多次讨论，我们认为该患者治疗的主要难点是：

一、肿瘤很大，位于肝中部。CT显示肿瘤直径达到20cm左右，相当于一个小足球的大小。如此巨大的肿瘤在临床工作中是比较少见的。肿瘤位于左肝与右肝交界处，肝中静脉后方，被左肝静脉、肝右静脉、左右门静脉主干、下侧等几层大血管包围。腔静脉、左右肝动脉、左右肝管。肝左静脉和肝中静脉已被侵犯。如果要实现根治性切除，就必须剥离所有大血管，就像在草丛中挖掘巨大的地雷一样。稍有不慎就会导致不可逆的大出血，

二、患者年仅38岁，中青年，新陈代谢旺盛，肿瘤恶性程度较高，生长较快，术后转移复发的可能性较大。CT显示肿瘤有丰富的营养血管，并伴有门静脉癌栓的形成。如果不进行手术，生存期可能只有三个月。由于肿瘤已侵入血管，BCLC肿瘤分期达到C期，即使进行根治性手术切除，术后复发转移的风险仍然很高。根据邱卫华博士团队在肝癌基础领域的长期研究，我们决定在根治性手术切除的基础上结合分子靶向治疗，以减少肿瘤的复发和转移。

三、肿瘤体积很大。由于相关的解剖条件以及与大血管的关系，如果进行根治性切除，切除的肝脏体积可能要超过60%，而肝脏的剩余体积不到40%左右。在HBV感染和肝功能受损的前提下，保留足够的正常肝组织是一项挑战。如果剩余的肝功能无法代偿，患者可能会在手术后出现肝功能衰竭。因此，既要最大限度地保留正常肝组织，同时又要根据解剖情况和大血管的受累情况，完成根治性切除。我们在术前使用计算机辅助成像三维重建技术（IQQA），准确评估患者肿瘤的位置、体积、周围血管和剩余肝脏体积，并虚拟化手术切片以获得最佳切除路径和切除范围. 这样可以有效避免术中血管结构损伤和术后剩余肝容量不足。

最终，在肝胆胰精准外科的指导下，多学科综合诊疗的理念下，我们制定了完整详细的治疗方案：包括术前对全身状态、凝血、肝功能等重要指标的调整。手术; 手术中的手术入路、切除步骤、大血管和胆道系统的治疗；术后应用快速康复措施、心理疏导等治疗措施。在与家属反复沟通手术风险、手术方式及术后辅助治疗方案后，决定对特大肝癌进行手术切除。

2013年3月2日，在瑞金医院总医院进行了大面积肝癌切除术。术中将肝脏IV段和部分V段的一个巨大肿瘤，约20*25cm，硬固定，向下推胃和十二指肠，将肝十二指肠韧带推回右侧。镰状韧带和左三角韧带逐渐分离张开后，沿肝正中裂切开肝脏至第一肝门水平。发现肿瘤位于肝中静脉和肝左静脉之间，侵犯周围血管。沿着肝中静脉仔细解剖肿瘤，并进行了扩大的左肝切除术。我们仔细分离了门静脉的主要分支，左肝动脉的左支和根部，切断并分两路结扎，左手托起肝脏保护下腔静脉，切除V段和左半边肿瘤约1.5厘米远离 V 段的边缘。保留部分IVa段，对残肝表面电凝止血，缝合血管分支和胆管。巨大的肿瘤被成功地根治，完成了肝脏残面的止血。由于术中尽可能保护了所有大血管，将受侵的大血管切除重建，最大限度地保留了正常肝组织。为术后康复奠定基础，

在快速恢复手术理念的指导下，我们积极调节患者的一般状态，积极鼓励患者早起，提供早期营养支持。经过如此巨大的肝癌切除术，患者在术后15天康复出院，没有出现发热、感染、胆漏等并发症。

考虑到巨大肿瘤已侵入大血管，肿瘤处于C期，根据卫生部发布的肝癌诊疗专家共识和美国NCCN指南，结合邱卫华教授团队相关实验室，在后续治疗中增加了最新治疗方案。分子靶向治疗的类型：索拉非尼。

索拉非尼是美国NCCN指南推荐的唯一用于预防肝癌原发肿瘤切除后肿瘤复发和转移的药物。它不仅可以阻断与肿瘤生长相关的信号通路，还可以直接抑制肿瘤生长。肿瘤血管生成的形成间接抑制了肿瘤的生长。经欧美大型多中心随机对照试验证实，可有效延长患者生存期。

患者术后1个月在常规治疗的基础上服用索拉非尼片，每3个月检测一次甲胎蛋白，定期复查CT。手术后病人恢复得很好。2015年3月，手术两周年，患者再次来到邱卫华教授门诊复诊。各项检测指标正常，无复发转移迹象。患者精神状态良好，生活质量很高。

这种位于肝中叶的特大肝癌，肿瘤较大，恶性程度高，已侵入大血管形成门静脉癌栓。传统的肝癌根治性切除术术后复发转移的可能性很大。在根治性切除的基础上，结合分子靶向治疗、快速恢复营养支持等治疗手段，这名原本预期寿命不足三个月的患者，成功存活了两年多，生活质量非常好.