重庆大坪医院采用NGS检测13例奥希替尼耐药后患者标本

随着奥希替尼的上市和临床应用，奥希替尼的耐药机制成为新的研究热点。重庆大坪医院何勇教授团队利用NGS检测13例奥希替尼耐药患者，发现MET扩增是常见的耐药机制之一，且MET扩增发生在奥希替尼耐药之后。患者的 PFS 和 OS 比没有扩增的患者短。EGFR TKI联合克唑替尼治疗在患者的后续治疗中显示出良好的疗效。这项研究的结果最近发表在《肺》杂志上。

何勇教授

陆军军医大学大坪医院呼吸内科主任

教授、主任医师、博士生导师

中国医师协会呼吸内科医师分会肺癌工作委员会委员

重庆市中西医结合学会呼吸专业委员会主任委员

重庆市医学会呼吸专业委员会副主任委员

重庆市医学会呼吸内科医师分会副会长

重庆市医院管理协会呼吸分会副会长

中华医学教育协会肺癌专业委员会常务委员

中华医学教育学会肿瘤免疫治疗专业委员会常务委员

王玉波 主治医师、博士

第三军医大学大坪医院呼吸内科主任助理、主治医师、讲师

重庆市医学会呼吸专业委员会青年委员会副主席

重庆市医学会结核病专委会青年委员

重庆市医学会呼吸专业委员会介入组青年委员

中国肺癌防治联盟重庆分会会员

中华医学教育协会肺癌专业委员会青年委员

西南呼吸干预联盟主任

背景

第三代EGFR TKI奥希替尼已被批准用于对第一代或第二代EGFR TKI耐药后的晚期突变。然而，接受奥希替尼的患者仍然存在耐药性。目前，许多研究探索了奥希替尼的耐药机制，最常见的耐药机制是EGFR突变，其他耐药机制包括MET扩增、BRAF突变、HER2扩增、EGFR扩增和小细胞转化。

MET基因位于7q21-23，MET基因扩增发生率为1-20%。MET基因扩增的患者预后相对较差。此外，MET扩增还可以介导对厄洛替尼和吉非替尼等下一代EGFR TKI的耐药，发生率为5%。最近的一些小样本研究表明，在奥希替尼耐药患者中也可以检测到 MET 扩增，这表明 MET 扩增也介导了奥希替尼耐药。迄今为止，很少有队列研究探索 MET 扩增相关的对奥希替尼的耐药性。

在本研究中，作者使用 NGS 回顾性检查了 13 名奥希替尼耐药患者的组织或血浆样本。其中，6例患者在奥希替尼治疗前后标本匹配。此外，该研究还报道了 2 例 MET 扩增介导的奥希替尼耐药患者随后接受 EGFR TKI 联合克唑替尼治疗的疗效。

方法

该研究共包括 13 名患者，168、180 和 365 种癌症相关的多基因检测用于组织或血浆样本检测。

结果

1. 患者特征

为阐明第三代EGFR TKI奥希替尼的耐药机制，本研究回顾性纳入2015年8月至2017年5月的37例患者。所有患者均对第一代EGFR TKI耐药，且在奥希替尼治疗前检测到EGFR突变。其中，16例（43.2%）患者对奥希替尼治疗耐药，13例患者血浆或组织标本耐药，可用于杂交捕获的靶向深度测序。13例患者中位年龄57.7岁（范围：44-72岁），其中男性6例，女性7例。其中三人吸烟，十人不吸烟。所有患者均患有IV期腺癌并伴有远处转移。

2. 奥希替尼潜在的新耐药机制

为了发现奥希替尼的耐药机制，这种基因突变应该出现在奥希替尼治疗期间。因此，对奥希替尼治疗前后的配对样本进行了测试，以发现新的或增加的突变丰度，这些突变丰度在奥希替尼治疗之前不存在，但对治疗具有抗性。6例配对标本中，5例为配对血浆标本，1例为配对组织标本。通过动态检测，研究发现了一些潜在的耐药机制，如下图1A和1B所示。其中，MET扩增是最常见的耐药机制，在4名患者中检测到。一名患者 MET 拷贝数增加，三名患者出现新的 MET 扩增。此外，在这 4 名患者中，1例患者治疗后标本中发现4个错义突变（PTEN , , TSC2 , ），这些突变可能介导奥希替尼耐药。在另一名患者中，检测到从头 MSH3 L297 突变，这可能是奥希替尼耐药机制。需要后续的验证性研究来进一步验证这些新的突变。此外，在动态监测过程中，研究还发现4名患者的突变消失，1名患者的突变丰度降低。1例患者治疗后标本中发现4个错义突变（PTEN , , TSC2 , ），这些突变可能介导奥希替尼耐药。在另一名患者中，检测到从头 MSH3 L297 突变，这可能是奥希替尼耐药机制。需要后续的验证性研究来进一步验证这些新的突变。此外，在动态监测过程中，研究还发现4名患者的突变消失，1名患者的突变丰度降低。

图 1A。6例奥希替尼治疗前后配对标本的突变谱；1B。奥希替尼治疗后 13 例患者的突变谱

3. 13 例患者的奥希替尼耐药突变谱

13例患者中，组织标本4例，血浆标本9例。患者的突变谱如图 1B 所示。共检测到 70 种不同的体细胞变异，涉及 26 个基因。检测到 19 个拷贝数变异：4 名患者有 MET 扩增，5 名患者有 EGFR 扩增。除了拷贝数变异外，还发现了 33 个错义突变和 5 个移码突变。在整个队列中，共4例患者检测到MET扩增，发生率为30.8%（4/13），结果如下图2.

图2.奥希替尼耐药后MET扩增4例

4. MET 扩增的患者使用奥希替尼的 PFS 较短

奥希替尼耐药后，MET扩增患者（n=4），.5个月；MET无扩增患者（n=9）），.9个月, PFS 比较如下图 3A 所示（P=0.117）。此外，MET 扩增组的中位 OS 也短于未进行 MET 扩增的患者。分别为15.6个月和30.7个月，如下图3B所示，虽然这两个P值没有统计学差异，但可能是样本量较小的缘故。本研究结果提示，奥希替尼耐药后出现MET扩增的患者预后更差。

图3.MET扩增组和非扩增组PFS和OS比较

5. EGFR TKI 联合克唑替尼治疗奥希替尼耐药患者

13名奥希替尼耐药患者中，2名接受了第一代和第三代EGFR TKI联合克唑替尼治疗。一名 44 岁的女性患者被诊断为 IV 期腺癌。奥希替尼治疗的最佳反应为SD，PFS为5个月，耐药后血浆检测发现EGFR和MET扩增（拷贝数2.）。@>31），考虑到患者突变消失和新的MET扩增，给予第一代EGFR TKI埃克替尼联合克唑替尼。治疗42天后，患者症状明显缓解，获得PR。CT显示肺部病灶缩小54.1%，颅内病灶缩小68.2%，如下图4A所示。再次进行外周血NGS检测，并且发现所有与癌症基因相关的突变都消失了。患者疗效 3个月未发生PD，但患者因个人原因停药。

另一名患者是一名 51 岁男性，患有 EGFR（5.24% 至 2.875） 和（6.27% 至 6.27% 至6.27% to @0.22%) 碱基突变分数降低，伴有MET扩增（拷贝数为2.33）。考虑到患者仍有突变和MET扩增，奥希替尼联合克唑替尼治疗，治疗42天后达到PR，肺部病灶减少46.5%，如下图4B，患者仍在持续缓解直到最后的随访日期。

图4. 2例接受EGFR TKI联合克唑替尼治疗的患者，治疗前后影像学变化

结论与讨论

MET扩增是奥希替尼耐药的机制之一。本研究对13例奥希替尼耐药的肺腺癌患者进行NGS检测，发现奥希替尼耐药后出现MET扩增的患者相似。奥希替尼组的 PFS 和 OS 明显短于没有 MET 扩增的患者。此外，研究还发现EGFR TKI联合克唑替尼治疗可以逆转奥希替尼耐药。

重点解读

1. 3代耐药后C-Met扩增的患者表示早期耐药，预后更差！

2. 三代耐药后，如果EGFR敏感突变+C-Met扩增，三代联合克唑唑可以有效克服耐药！

3.如果EGFR敏感突变存在，C-Met扩增，但消失，第一代TK1与克唑替尼联用可以有效克服第三代奥希替尼耐药！无需三代合剂！这种方案更经济可行！

以上思路供大家借鉴！

参考

by next- for with

遇见到。肺 118 (2018) 105–110