美国肿瘤综合协作网公布子宫肿瘤临床实践指南（第二版）

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并指出术前活检病理标本确定的组织学分级不一定与术后子宫切除标本的组织学分级一致。一些研究表明，1

2、5%-20% 的术前标本在手术后将有升级的组织学分化。术中判断切除子宫标本肌层浸润深度的准确性也与组织学分级有关。一项研究表明，G1 的准确率为 87.3%，G2 为 64.9%，G3 为 30.8%。结合最近的研究，已经证明了使用前哨淋巴结成像的病理超分期技术（例如连续切片和免疫组织化学）在提高肿瘤微转移检测准确性方面的潜在重要性。3. 怀疑已扩散至子宫外的子宫内膜癌患者可考虑术前新辅助化疗。4. 放疗原则上规定术后辅助放疗应在阴道残端愈合后尽快开始，最好不超过术后12周。二、新版分期指南采用FIGO 2009子宫内膜癌和子宫肉瘤分期标准（表1，表2）。表1 FIGO 2009子宫内膜癌分期定义|

3、1la I 肿瘤局限于子宫体 肿瘤局限于子宫内膜层或浸润子宫肌层 肿瘤浸润 1/2 深度的子宫肌层肿瘤侵入宫颈间质，但肿瘤局部无宫外延伸和（或）涉及浆膜和/或附件阴道或子宫旁的区域性扩散肿瘤涉及盆腔淋巴结和/或主动脉旁淋巴结转移和/或直肠粘膜，和/或远处转移肿瘤侵犯膀胱和/或直肠粘膜远处转移，包括腹腔内和/或腹股沟淋巴结转移 表 2 FIGO 2009 子宫平滑肌肉瘤和子宫内膜等离子肉瘤分期 分期定义 I 肿瘤局限于子宫 la 肿瘤最大直径 lb 肿瘤最大直径 肿瘤扩大

4、扩散至骨盆 II a 侵袭阑尾 II b 侵袭子宫外盆腔组织 III 肿瘤扩散至腹腔 Illa 一处病灶 III b 多处病灶 III c 盆腔和/或主动脉旁淋巴结侵袭 IV 肿瘤侵犯 EJ 肾 囊肿和/或直肠或远处转移 IVa 肿瘤侵犯膀胱和/或直肠 Wb 远处转移的子宫癌肉瘤分期和亚期；子宫内膜癌也一样。, 2015 NCCN 子宫肿瘤诊疗指南（第二版） 主要内容 对于子宫肿瘤患者，推荐的术前辅助检查包括血常规、子宫内膜活检和胸部 X 线检查，非必要检查包括肝脏和肾功能检查和生化检查。如果患者 V50 岁并且有显着的子宫内膜癌和/或结直肠癌家族史，可以考虑进行遗传咨询和基因诊断。(一）子宫内膜样

5、腺癌1. 子宫内膜样腺癌的初步治疗 对于子宫内膜癌，治疗前有三种情况：肿瘤局限于子宫；肿瘤侵入子宫颈；肿瘤超出子宫。肿瘤局限于子宫：如果患者不能耐受手术，可进行肿瘤靶向放疗或内分泌治疗；对于可以进行手术的患者，如果患者不需要保留生育能力，则术中需要进行全子宫切除+双附件切除+手术分期。辅助治疗如下所述。如需保留生育力，可根据以下“子宫内膜样腺癌的生育力保留指征”选择合适的治疗方案。疑似或肉眼可见的宫颈侵犯：进行宫颈活检或 MRI。当肿瘤局限于子宫时也是如此。如果检测结果为宫颈浸润阳性或宫颈内可见浸润性病变，可手术者可直接行广泛子宫切除术+双附件切除术+手术分期，或全面手术前放疗（A点75-80Gy） .

6、子宫+双附件切除+手术分期；对于不能手术的，先进行肿瘤靶向放疗，再评估是否可以手术切除。疑似肿瘤扩散到子宫外：对有适应症者进行 MRI/CT/PET 检查。如果检查结果确定肿瘤局限于子宫，手术方法与肿瘤局限于子宫时相同。如果病变超出子宫但局限于腹腔（包括腹水细胞学、网膜、淋巴结、卵巢和腹膜转移阳性），应行子宫切除+双附件切除+手术分期+肿瘤缩小手术。没有可测量的疾病；也可以考虑术前新辅助化疗。对于超出子宫但局限于骨盆（转移至阴道、膀胱、肠/直肠、子宫旁）且无法切除的患者，建议采用放疗+阴道近距离放疗+化疗+手术。腹腔以外的病变或肝转移：考虑姑息性子宫+双附件切除术加化疗加放疗

7、治疗激素疗法。2.子宫内膜样腺癌手术分期后的术后处理I期患者的术后处理应结合患者是否存在高危因素（高危因素包括：年龄60岁、淋巴血管间隙侵犯、肿瘤大小、子宫下段或宫颈腺体浸润）。对于无高危因素的Ⅰa期患者，术后可观察G1级患者。G2和G3可以观察或加用阴道近距离放射治疗；Ia期有高危因素者可观察或加用G1级阴道近距离放疗；可以观察到 G2 和 G3 级或阴道近距离放射治疗和/或盆腔放疗（盆腔放疗是 2B 级证据）。对于没有高危因素的 Ib 期，可观察 G1 和 G2 级或阴道近距离放射治疗；可以观察到 G3 级（2B 级证据）或阴道近距离放射治疗和/或盆腔放射治疗。/ 或盆腔放疗。G3 级可置于骨盆 2B）。具有高危因素、可观察到 G1 和 G2 或阴道近距离放射治疗的 Ib 期患者和

8、 阴道近距离放射治疗和/或阴道近距离放射治疗加化疗（支持化疗的证据质量为 H 期：手术分期后，当肿瘤为 G1 时，术后阴道近距离放射治疗和/或盆腔放射治疗是可能的。G2 级阴道近距离放射治疗加盆腔放疗G3级加盆腔放疗加阴道近距离放疗加化疗（支持化疗的证据质量为2B）四川A期：手术分期后，无论肿瘤分化如何，可以选择：化疗加化疗放疗或肿瘤靶向放疗加化疗或盆腔放疗加阴道近距离放疗。 ：术后化疗和/或肿瘤靶向放疗。 ：术后化疗和/或肿瘤靶向放疗。IV a，”阶段 b：已进行减瘤手术且显微镜下无残留病灶或腹腔内病灶时，进行放化疗。3.子宫内膜样腺癌不完全手术分期后不完全治疗分期是指手术范围不足，可能有高危因素，如深部肌层浸润或

9、宫颈侵犯等。治疗方法如下：Ⅰa期，无肌肉侵犯，G12级，术后可观察。Ⅰa期，G12级（肌层浸润小于50%，Ⅰa期，G3级，Ⅰb、n期），可以先选择影像学检查，如果影像学检查结果为阴性，按完成操作。如果影像学检查结果可疑或阳性，应对合适的患者进行再手术分期或转移灶病理诊断；也可以直接选择再次手术分期（证据级别3），术后辅助治疗方案的选择与上述完整手术分期相同。4.子宫内膜癌患者初步治疗后，前 2-3 年每 3-6 个月进行一次随访，之后每 6-12 个月进行一次随访。;跟进包括：有关可能复发的症状、生活方式、肥胖、运动、营养咨询、性健康、阴道扩张器和阴道保湿的信息

10、润滑油使用健康教育；必要时检查；有临床指征时进行影像学检查。由于 I 期患者的无症状阴道复发率仅为 2.6%，因此新指南不再推荐对术后无症状患者进行阴道细胞学检查。对于有明显子宫内膜癌和/或结直肠癌家族史和/或选择性高危病理的 V50 岁患者，可考虑进行遗产咨询和基因诊断。最近，一些中心已经对所有结直肠癌和子宫内膜癌患者进行了免疫组织化学染色和/或微卫星不稳定性，无论诊断时的年龄或家族史如何，以确定该综合征的个体风险。筛选，需要有一个系统来正确评估这些筛选结果，免疫组织化学染色和/或微卫星不稳定性的筛查通常用于上皮肿瘤，而不是子宫内膜间质/间充质组织子宫内膜肿瘤。5. 子宫

11、子宫内膜样腺癌复发的治疗I期和II期患者术后复发率约为15%，其中50%-70%有复发症状。大多数复发发生在治疗后 3 年内。局限于阴道或盆腔的复发，经治疗后仍有较好的效果。放疗后单纯阴道复发的5年生存率超过阴道或盆腔淋巴结复发的50%-70%，预后较差。复发后的治疗与复发部位以及过去是否接受过放疗有关。（1）影像学检查证实局部复发无远处转移：对于此前未在复发部位接受过放疗的患者，可选择盆腔放疗+阴道近距离放疗和/或盆腔手术探查+术中放疗切除。如果病变局限于阴道，可以进行肿瘤靶向放疗加阴道近距离放疗加化疗；如果病变超出阴道，达到盆腔淋巴结或主动脉旁或髂总淋巴结，可进行肿瘤靶向放疗加阴道近距离放疗加化疗。复发 可以进行肿瘤靶向放疗加阴道近距离放疗加化疗。复发 可以进行肿瘤靶向放疗加阴道近距离放疗加化疗。复发

12、位于上腹部，残留病灶较小时可选择化疗和肿瘤靶向放疗，巨大复发者按播散性疾病处理如下。如果复发部位过去接受过放疗，如果原来只接受过阴道近距离放射治疗，治疗方法与之前未接受过放疗的复发部位相同。如果既往接受过盆腔外照射放疗，考虑手术探查+术中放疗或激素治疗或化疗（支持术中放疗的证据水平均为3级）。（2） 孤立转移：1）考虑手术切除和/或放疗或消融，2）考虑激素治疗（2B 级），3）

13、临床试验；针对有症状或 G23 或大块疾病的化疗加姑息性放疗。治疗或临床试验支持进一步的进展。6. 治疗特殊类型子宫内膜癌（浆液性腺癌、透明细胞腺癌、病理活检癌肉瘤）可在初次治疗前进行检查，有临床指征时可进行MRI/CT/PET检查，手术分期与卵巢癌一样，包括双子宫切除术和手术分期，在体积庞大的病例中考虑最大程度地切除肿瘤。若术后Ia期无肌肉侵犯，可进行术后观察（仅针对全子宫切除标本中无残留肿瘤的患者）或化疗加阴道近距离放疗或肿瘤靶向放疗；若Ia、Ib、n期及四川、W期患者有肌肉侵犯，化疗加肿瘤靶向放疗。7. 复发、转移或高危患者的全身治疗（强烈鼓励患者参加临床试验） 全身治疗包括刺激

14、兽医治疗和化疗。激素治疗包括孕激素、他莫昔芬、芳香化酶抑制剂、甲地孕酮/他莫昔芬（两者可互换使用）等，仅适用于分化良好、雌/孕激素受体阳性的子宫内膜样腺癌。如果患者能够耐受，则推荐采用多药联合方案进行化疗。替代方案包括：卡铂/紫杉醇、顺铂/多柔比星、顺铂/多柔比星/紫杉醇（由于毒性较大而未广泛使用）、卡铂/多西他赛、异磷酰胺/紫杉醇（用于癌肉瘤，1 型证据）、顺铂/异环磷酰胺（用于癌肉瘤） )，单药，例如顺铂、卡铂、阿霉素、脂质体阿霉素、紫杉醇、拓扑替康、贝伐单抗、西罗莫司、多西他赛（2B 级证据），异环磷酰胺（用于癌肉瘤）等。如果有紫杉醇使用禁忌症，可以使用多西他赛。当患者接受细胞

15、毒性药物化疗后肿瘤进展，可考虑贝伐单抗。8.子宫内膜腺癌保留生育力的指征和方法（特殊类型的子宫内膜癌和肉瘤不能保留生育力）：类型为子宫内膜样腺癌，分化良好（G1级）。2）MRI（首选）或经阴道超声检查发现病变局限于子宫内膜。3）影像学检查未发现可疑转移灶。4）药物或怀孕没有禁忌症。5） 充分劝告了解保留生育能力不是子宫内膜癌的标准治疗方法。患者在治疗前应咨询生育专家。6） 为合适的患者提供遗传咨询或基因检测。7）提供甲地孕酮、醋酸甲羟孕酮和左炔诺孕酮宫内缓释系统。8） 如果子宫内膜癌持续存在，则在治疗期间每 3-6 个月进行一次分期刮宫术或子宫内膜活检

16、6-9个月行全子宫+双附件切除+手术分期；如果6个月后病变完全缓解，鼓励患者怀孕，孕前每3-6个月进行一次子宫内膜取样，如果患者没有生育计划，给予孕酮维持治疗并定期监测。9） 如果在分娩或子宫内膜取样后发现疾病进展，则完全子宫切除术 + 双附件切除术 + 手术分期。（二）子宫肉瘤1.术前治疗及治疗方法：治疗前子宫肉瘤可大致分为子宫全子宫或子宫次全切除双阑尾切除后确诊的肿瘤、活检或肌肉肿瘤。肿瘤切除后确诊的肿瘤和任何方法确诊的肿瘤有3例。（1）全子宫或次全子宫双附件切除术后确诊肿瘤：首先，病理学家会诊，胸部、腹部和盆腔CT扫描或MRI或PET-CT检查，如果已进行肿瘤碎裂或有子宫颈残留，再次手术应该被考虑;

17、卵巢或卵巢，也可考虑再次手术切除，尤其是子宫内膜间质肉瘤患者，术后治疗应根据肿瘤的组织学类型和分期而定。（2）活检或子宫肌瘤切除术后诊断的肿瘤以及通过任何方法诊断的肿瘤：首先咨询病理学家，胸部、腹部和骨盆的 CT 扫描或 MRI 或 PET-CT，如果疾病仅限于子宫, 行全子宫双附件切除术（育龄患者可单独选择是否保留卵巢）。根据患者的症状、病变范围及可切除的切除范围，可选择手术。如需手术，完全应进行双附件切除术和切除转移性病变的子宫切除术。

18、并进行相应治疗的分期；如果患者不适合手术治疗，应进行盆腔外束放疗，然后进行阴道后负荷放疗和/或化疗或激素治疗。2. 术后管理（1） 子宫内膜间质肉瘤（ESS：1期可选择观察或激素治疗（激素治疗证据级别2B）；激素治疗加肿瘤靶向放疗（放疗2B级） ; W b 期激素治疗加姑息性放疗（2）子宫平滑肌肉瘤（uLMS 或高级别（未分化）子宫内膜肉瘤）：1 期选择：观察或考虑化疗（化疗的 2B 级证据）；选择对于 n 和四川阶段：考虑化疗和/或肿瘤靶向放疗；Wa 期的化疗和/或放疗；W b 期化疗 姑息性放疗。3. 前 2 年每 3 个月随访一次，之后每 6-12 个月随访一次；

19、考虑每 3-6 个月进行一次 CT 扫描（胸部/腹部/骨盆），接下来的 2 年每半年一次，然后每年一次。根据临床指征进行其他影像学检查（MRI/PET）。需要进行健康教育。4.复发的治疗（1）阴道局部复发胸腹盆腔CT阴性：对于既往未接受过放疗者，可考虑手术探查+病灶切除术中放疗（手术).中期放疗的证据等级为3)和术前放疗或肿瘤靶向放疗加化疗或激素治疗（激素治疗仅适用于子宫内膜间质肉瘤）。术后放疗不推荐术前放疗。当病变局限于阴道时，手术后可进行肿瘤靶向放疗。当病变扩散到阴道外，但仅限于骨盆时，进行术后肿瘤靶向放疗。如果已经扩散到盆腔另外可以做化疗，刺激子宫内膜间质肉瘤

20、兽医治疗；既往接受过放疗的局部复发患者，可选择手术探查+病灶切除+术中放疗（证据水平3）+化疗或化疗或激素治疗（限于子宫内膜间质肉瘤）或肿瘤靶向放疗。（2） 孤立性转移灶：手术切除或其他局部消融治疗加术后化疗或激素治疗（仅限于子宫内膜间质肉瘤），或术后放疗可切除的病灶可考虑；化疗加姑息性放疗（如有以下情况可考虑手术治疗）疾病缓解），或激素治疗（仅限于子宫内膜间质肉瘤），或姑息性放疗。（3）播散性转移：子宫内膜间质肉瘤激素治疗加姑息放疗或支持治疗，化疗加姑息放疗或其他肉瘤支持治疗。5.子宫肉瘤的全身治疗：包括化疗和激素治疗。强烈建议子宫肉瘤患者参加临床试验。化疗药物可单独使用或联合使用，建议联合使用

21、联合化疗方案包括吉西他滨/多西他赛（子宫平滑肌肉瘤首选）、多柔比星/异环磷酰胺、多柔比星/达卡巴嗪、吉西他滨/达卡巴嗪、吉西他滨/ ，可选单药为达卡巴嗪、多柔比星、表柔比星、吉西他滨、异环磷酰胺、脂质体多柔比星、帕唑帕尼、替莫唑胺、长春瑞滨（证据级别 2B）和多西他赛（证据级别 3）。仅用于子宫内膜间质肉瘤的激素治疗，包括醋酸甲羟孕酮、醋酸甲地孕酮、芳香酶抑制剂、GnRH 类似物（证据级别 2B）。四、与临床密切相关的几个问题1. 新指南中提到，对于病变超出子宫但局限于腹腔的子宫内膜癌患者，可选择直接手术或新辅助化疗+手术。NCCN旨在首次提出子宫内膜癌的新辅助化疗

22、策略。根据笔者检索的相关文献，关于子宫内膜癌新辅助化疗的研究很少。2013 年，一项来自日本的多中心回顾性分析 1 纳入了 426 例临床和手术期为 IVb 的子宫内膜样腺癌。根据初始治疗方法不同分为手术组（279例）、化疗组（125例）和姑息治疗组（22例）。研究结果表明，与化疗组相比，手术组患者生活条件更好，腹腔情况更好。外转移率较低，化疗组59例患者随后接受了手术治疗。这些患者的总生存率与初始手术组的患者相似。本研究提示新辅助化疗+手术不适合临时手术。子宫内膜癌患者可能是有效的治疗选择之一。结合新指南的建议，可以让更多的相对晚期子宫内膜癌患者通过新辅助化疗获得手术机会，希望

23、提高了该组的总体生存率。当然，这些数据还需要更多的随机临床对照研究来验证。2. 目前，腹腔镜下盆腔和主动脉旁淋巴结切除术和全子宫双附件切除术在子宫内膜癌手术中的应用越来越多。新版指南在讨论部分增加了相关文献报道，指出对于微创病变患者，近期一项比较腹腔镜子宫切除术与腹式子宫切除术的荟萃分析显示，两种手术的生存结局相似，但前者降低了手术相关并发症的发生率并缩短了住院时间。因此，对于早期患者，如果子宫不大，并且没有老年或重要器官功能障碍，腹腔镜手术是一种选择。3.放疗作为子宫内膜癌的重要辅助治疗手段，可以显着提高病灶的局部控制率。目前的研究重点已经转移到如何减少放疗引起的并发症和改善

24、患者的生活质量。新指南涉及一项临床研究，比较阴道残端负荷放疗加卡铂/紫杉醇化疗和单独盆腔外照射放疗对局限于子宫的高危子宫内膜癌患者的疗效。该研究的初步数据表明，两组的生存结局无统计学差异，但后负荷放疗+化疗组的急性毒性发生率较高。近期一项长期随访研究（平均随访时间为 20.5 年）招募了 568 名早期子宫内膜癌患者，结果与接受阴道后负荷放疗 + 外束放射治疗的组进行了比较。以及单独阴道后负荷放疗组患者的远期预后，数据显示，两组的总生存率无统计学差异，而继发肿瘤的概率和随后的死亡率较高。这些发现表明，在追求放射治疗效果的同时，

25、，还需要积极改进放射治疗技术和方法，使患者获得更高的生活质量。阴道后负荷放疗加单纯化疗的方法值得进一步研究。4. 在子宫内膜癌患者中，放疗和化疗都是重要的辅助治疗，各有优势。新指南补充了最新的临床研究，这是一项于 2013 年发表的多中心回顾性研究，比较了 265 名接受了令人满意的细胞减灭术的 IIIC 期子宫内膜癌患者的不同辅助疗法的效果。，发现与接受辅助放疗或辅助放疗+化疗的患者相比，复发风险增加2. 辅助化疗组2倍，死亡风险增加4.0倍。另一项对同年 116 例 IIIC 子宫内膜癌患者的回顾性分析发现，在高级别肿瘤伴主动脉旁淋巴结转移和组织学类型子宫内膜样腺癌的患者中，辅助

26、放射治疗显着提高了总体生存率。相反，在子宫内膜样腺癌类型以外的低级别肿瘤患者中，接受放疗的患者的总生存率与未接受放疗的患者相似。5.关于特殊类型的子宫内膜癌，近期一项浆液性腺癌II期临床研究显示，接受盆腔放疗+紫杉醇同步化疗+紫杉醇辅助化疗的患者预后较好，说明多种治疗方法相结合选择可能会使这些患者受益。在子宫肉瘤的诊断和治疗中，新指南指出，子宫内膜活检对子宫壁恶性肿瘤（如间质或间质来源的肿瘤）的诊断不够准确，不推荐用于此类患者。手术过程中，子宫肉瘤患者需连续整块切除以获得最佳预后，并应避免术中肿瘤碎裂。对于复发性子宫内膜间质肉瘤患者，一项回顾性分析显示细胞减灭术可提高总体生存率

27、费率。资料来源：1. T. Eto, T., M. 等。为 的 与 IVb 的 , 和 的 作用 : A - 426 in . (2013）574- 580. 作者：谢玲玲、林中秋（中山大学中山纪念医院妇产科） 来源：林中秋博客