原发性肺癌最常见的远处转移部位之一是脑部

原发性肺癌（以下简称肺癌）是我国最常见的恶性肿瘤之一，肺癌最常见的远处转移部位之一是脑部。肺癌脑转移患者预后较差，自然平均生存时间仅为1-2个月。随着放射治疗、靶向治疗和手术技术的进步，脑转移瘤患者的生存期得到了延长。

为进一步提高我国肺癌脑转移瘤诊疗水平，改善肺癌脑转移瘤患者预后，中华医学会肿瘤医师分会、中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会组织全国专家制定了《中国肺癌脑转移瘤诊疗专家共识（2017年版）》，医脉通将其中的精华内容编辑整理成文件，以下为详细内容。

流行病学

脑转移瘤分为脑实质转移瘤和脑膜转移瘤。脑实质转移最常见的部位是大脑半球，其次是小脑和脑干。脑膜转移很少见，预后较差。

肺癌脑转移的发生率高于其他恶性肿瘤，约20-65%的患者会在病程中出现。

根据 SEER 数据，非转移性腺癌、鳞状细胞癌和大细胞癌的脑转移风险分别为 11%、6% 和 12%。初诊时小细胞肺癌的发病率为10%，存活2年以上的患者发病率为60-80%。

临床表现

脑实质转移

➤ 颅内压升高

三个主要症状是头痛、呕吐和视乳头水肿；复视、黑蒙、视力下降、头晕、冷漠、意识障碍、大便失禁、心动过缓和血压升高也可能发生。

➤ 局部症状

精神症状（气质改变、反应迟钝、痴呆等）在额叶转移瘤中很常见；癫痫多见于额叶，其次是颞叶和顶叶；感觉障碍在顶叶肿瘤中更常见；

运动障碍表现为肿瘤对侧肢体肌力减弱或完全瘫痪；失语症多见于优势大脑半球语言中心的转移瘤；视野损害多见于枕叶、顶叶和额叶深部；

丘脑转移可产生丘脑综合征（对侧感觉丧失和/或刺激症状，对侧不自主运动）；

小脑半球肿瘤易出现言语爆发、眼球震颤、患侧肢体协调障碍、同侧肌张力下降、腱反射迟缓、易跌倒患侧；小脑蚓部肿瘤易出现步态不稳、行走困难、站立背靠背倾倒；第四脑室早期可出现脑积水，颅内压增高。

脑干转移有交叉麻痹（病灶侧周围颅神经麻痹，对侧肢体中枢性麻痹伴感觉障碍），转移部位可根据受损颅神经定位：第三对位于中脑；ⅤⅥⅦⅧ对位于脑桥；对 IXⅩⅪXII 位于延髓。

脑膜转移

脑膜转移瘤临床表现复杂多样，缺乏特异性，难以与脑实质转移瘤鉴别。一些患者可能会出现颈部和肩部疼痛进行性加重。

主要表现有：脑实质受累及脑膜刺激表现（头痛、呕吐、颈部僵硬、脑膜刺激征、精神状态改变、认知障碍等）；颅神经受累表现（根据受累神经有不同的症状）；颅内压升高 脊髓和脊神经根刺激（如神经性疼痛、肢体麻木、感觉共济失调）也可能发生脑膜播散。

辅助检查

首选MRI，平扫示T1低信号，T2高信号，外周水肿。增强扫描显示明显增强。

CT扫描多为等密度和低密度，少数为高密度；典型病灶有明显强化，周围有水肿。

PET/CT肿瘤组织呈高摄取，有助于发现原发肿瘤。然而，小脑转移灶的摄取并不明显。

改善腰穿常规，对脑脊液进行生化、细胞学、病理学检查有助于明确诊断。特别是软脑膜转移患者的脑脊液压力和蛋白质含量可能增加。

标记包括 CEA、-1、SCC、、NSE、CK-BB、CgA 等。

基因检测包括EGFR/ALK等。

一般治疗原则

脑转移瘤需要在全身治疗的基础上进行综合诊断和治疗。包括手术、全脑放疗（WBRT）、立体定向放疗（SBRT）、化疗、靶向药物治疗等。

无症状患者可先行全身治疗。EGFR/ALK阳性可选择相应的靶向药物；驱动基因阴性可以先化疗。

应就地积极治疗症状。手术/SBRT/SBRT联合WBRT可治疗的脑转移不超过3例。超过 3 名患者应接受 WBRT 或 SBRT 治疗。

小细胞肺癌

无症状脑转移瘤可以先化疗，后WBRT；有症状者应积极接受WBRT治疗。应仔细评估二次放疗。

手术

优势

1.快速缓解颅内压，消除刺激症状；2.获取肿瘤组织；3.或实现局部治愈。

适应症

活检：明确病理、分子诊断、指导治疗。

具体适应症：1.肺原发肿瘤隐匿/取材困难；2.脑部病变不典型/难以鉴别；3.确定肿瘤坏死或复发，评价疗效。

切除：应综合考虑肿瘤的数量、大小、部位、组织学类型及一般情况，慎重选择手术方式。

具体适应症：

1.脑内单发，位置合适，容易切除，肿瘤/水肿包块效应严重，积水严重。不推荐SCLC作为首选，除非出现大肿瘤、颅内压失代偿、肿瘤中风等，濒临疝出危及生命。

2.多发性脑转移瘤的手术仍存在争议。一般认为不超过3个，且完全切除适应症即可取得满意的效果。如果有超过 3 个转移灶的中风或梗阻性脑积水风险，也应进行手术减压。

3.肿瘤大小：如果直径大于3cm，一般不建议放疗，可以手术；若小于5mm，位于脑深部者优先放化疗；最大直径在1-3cm之间，视综合情况而定。

4.肿瘤部位：脑深部或功能区转移的手术发病率普遍较高。不建议对位于脑干、丘脑和基底节的转移灶进行手术。

放射治疗

WBRT

WBRT是主要的治疗方法之一，对亚临床病灶也有一定疗效。随着SBRT和靶向药物的发展，WBRT的应用应尽可能推迟。

具体适应症：1.SBRT治疗失败；2.3个或更多转移灶，联合SBRT剂量增加；3.脑转移瘤术后辅助治疗；4.广泛脑膜转移WBRT+椎管内化疗可行；5.广泛期SCLC，无论有无症状和病灶数量，WBRT都是可行的；6.PCI术后发生转移的SCLC患者应谨慎再次进行WBRT。

WBRT的共识总剂量为：30Gy/10f和40Gy/20f，NCCN指南也推荐37.5Gy/15f。20Gy/5f方案对部分老年患者可行。

全脑和全脊髓剂量为全脑：40Gy/2Gy/20f，全脊髓36Gy/1.8Gy/20f。

治疗应充分结合患者情况，个体化治疗。

WBRT可能导致短期和晚期记忆力下降，生活质量下降，这可能与海马结构有关。许多研究正在探索保护海马体的WBRT。

SBRT

SBRT包括SRS、FSRT、HSRT等。SRS 定义为 2-5f 的 SBRT。

目前，SRT/FSRT治疗肺癌脑转移的主要适应症有：

1.直径小于4cm-5cm的单个转移灶（SCLC除外）；2.初始治疗≤4个转移灶；3.WBRT失败后的抢救治疗；4.术后辅助治疗；5.SRS已接受6个月以上，确认肿瘤复发后可再次进行SRS；6.WBRT 后局部剂量增加有限脑膜转移。

对于 1-4 个转移灶，SRS 比 WBRT 具有生存优势，并且对认知功能有更好的保护。但远距离失败率高于WBRT，需要密切随访。

研究表明，肺癌脑转移的高危因素包括>4个病灶、不受控制的颅外病变、转移病灶体积>6 cm³、原发肿瘤与脑转移的诊断间隔小于60个月。

对于高危患者，推荐SBRT联合WBRT，而SBRT可以单独使用。

FSRT 推荐用于较大的肿瘤（直径>3 cm）。单次剂量3.5-4Gy，总量可52.5Gy-60Gy。可先给予40-50Gy，然后休息1-2个月，缩小后再进行局部补充。

药物治疗

脑转移的化疗

顺铂、卡铂等可为脑转移患者带来生存获益；培美曲塞联合铂类可用于非鳞状无症状患者，其次是WBRT。

在过去接受过WBRT/化疗的患者中，替莫唑胺可用于改善控制和延长生存期，也有报道称替莫唑胺可与WBRT联合使用。

替莫唑胺在脑转移中也有报道，这需要通过 III 期研究来证实。

SCLC脑转移的化疗

环磷酰胺/依托泊苷/长春新碱、顺铂/依托泊苷/长春新碱、环磷酰胺/阿霉素/依托泊苷对初治SCLC脑转移患者有一定疗效，但疗效低于颅外病灶。

卡铂单药治疗和卡铂联合伊立替康对脑转移瘤也有一定疗效。

无症状脑转移的广泛期 SCLC 患者推荐一线化疗，化疗结束或进展时考虑 WBRT。

鞘内注射

将化疗药物注入蛛网膜下腔的方法是脑膜转移的重要治疗方法。常用药物包括甲氨蝶呤、阿糖胞苷和西替帕，尚无明确证据支持脑实质转移。

靶向治疗

➤EGFR-TKI

研究表明，吉非替尼一线治疗EGFR基因敏感突变型肺腺癌伴脑转移的ORR可达87.8%，中位OS​​21.9个月。

外显子 19 缺失突变患者的预后优于外显子 21 突变患者。厄洛替尼治疗无症状脑转移的中位 OS 为 18.9 个月。埃克替尼对脑转移患者也有效。

对于 EGFR-TKI 治疗后进展且有突变的脑转移患者，奥希替尼比化疗更有效。

EGFR-TKI能否与放疗联合，研究结果不一致，临床上需要区分个体差异。

➤ALK抑制剂

中国患者发生ALK融合的概率为3-11%。在 ALK 融合基因阳性患者中，ALK 抑制剂比化疗更有效。

过去使用克唑替尼有进展的患者可以接受色瑞替尼和艾乐替尼等治疗。

➤抗血管生成

贝伐单抗对非鳞状脑转移瘤患者安全有效。回顾性分析显示，接受或不接受贝伐单抗治疗的非鳞状脑转移患者的脑出血风险相似。

对症治疗

➤甘露醇

可给予20%甘露醇125-，根据症状每6-8小时一次，密切监测电解质和尿量，治疗脑水肿、颅内压升高，预防脑疝。

➤ 糖皮质激素

地塞米松常用剂量为10-20mg静脉注射，4-6mg静脉注射，每6小时重复一次。大剂量（>32 mg）有胃肠道出血的风险，因此大剂量使用时间不应超过 48-72 小时。

警惕消化性溃疡、出血、血糖升高等不良反应。糖尿病患者应慎用。

➤利尿剂

速尿20mg-40mg静注，根据颅内压升高程度及临床症状调整，密切监测电解质变化。

➤抗癫痫治疗

一些肺癌脑转移患者在诊断前会出现癫痫，而一些患者会出现癫痫发作。应及时给予抗癫痫药物。

预后和随访

基于分级预后系统 (GPA)，最近提出了一种诊断特异性 GPA (DS-GPA) 评估系统（见下表）。

0-1、1. 5-2、2.5-3 和 3. 5-4 患者的中位 OS 分别为 3.02 个月，5.49 个月， 9.43 个月和 14.78 个月。

SCLC 患者的中位 OS 分别为 2.@ 0-1、1.5-2、2.5-3 和 3.5-4，分别 >79 个月，< @4.90 个月，7.67 个月和 17.05 个月。脑转移的 SCLC 和 SCLC 患者的中位 OS 分别为 7.0 个月和 4.9 个月。

随访一般2-3个月一次，病情随时变化。

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