走进规范化诊疗的循证医学时代-2013年12月22日-医学动态

进入肝癌标准化诊疗的循证医学时代

医学生 - 2013 年 12 月 22 日 - 医学更新 - 4336 次查看 阅读更多...

12月8日，由中华健康促进基金会主办、拜耳医疗有限公司协办的2013年肝癌靶向治疗研讨会在北京召开。大会名誉主席上海东方肝胆医院吴孟超院士发来贺电：本次高峰论坛以专题学术报告和治疗经验分享相结合的形式，开启了肝癌治疗领域的学术盛会。以索拉非尼（）为代表的分子靶向治疗，自2006年问世以来，已成为临床医学专家攻克肝癌的有力助手。在中国短短5年的临床实践中，已为近万名晚期肝癌患者提供治疗他们的生活。先生。中国健康促进基金会常英明、中华慈善总会项目部邵家彦主任介绍了肝癌慈善公益项目。2007年，中华慈善总会多吉美患者援助项目启动。截至2013年11月，已有肝癌患者病例，并分发了急救箱。2013年，由中国医师协会和中国健康促进教育协会共同发起的“爱护肝肾”公益​​项目启动，旨在探索建立提供规范诊断的抢救方案为肝癌及相关疾病患者提供治疗服务和统一管理。服务体系。本次高峰论坛学术会议由两部分组成。第一部分由上海复旦大学附属中山医院范佳教授、叶胜龙教授、东南大学附属中大医院滕高军教授、西京医院窦克峰教授主持。多位国内外肝癌领域专家从循证医学的角度对肝癌进行了探讨。诊断和治疗的发展。多位国内外肝癌领域专家从循证医学的角度对肝癌进行了探讨。诊断和治疗的发展。多位国内外肝癌领域专家从循证医学的角度对肝癌进行了探讨。诊断和治疗的发展。

第二部分是肝癌治疗经验分享。在中国医学科学院肿瘤医院蔡建强教授、复旦大学附属中山医院王建华教授、中国医科大学附属盛京医院窦晓光教授的主持下，多位专家分享治疗经验并邀请参会者到会议。受益匪浅。肝癌筛查与诊断 选择合适的筛查指标 福建医科大学第一附属医院蒋家吉教授认为，早期筛查在肝癌患者的全程管理中发挥着重要作用。在筛查方法方面，超声（US）是目前指南推荐的筛查方法，特异性大于 90%。筛查医院的水平和医师的专业性是美国筛查成功的重要因素。因此，欧洲肝脏研究协会 - 欧洲癌症研究和治疗组织 (EASL-) 指南强调超声应该由有经验的医生进行。关于甲胎蛋白（AFP），目前的研究表明它不适合作为肝癌筛查的独立指标。这主要是由于 AFP 的敏感性和特异性有限以及存在假阳性和假阴性结果的可能性。例如，当 AFP 的临界值设定为 20 μg/ml 时，诊断肝癌的敏感性仅为 66%，特异性为 82%。新型造影剂有助于肝脏肿瘤的诊断对于肝脏肿瘤的影像学诊断，中日友好医院谢胜教授认为，在常用的增强核磁共振（MRI）造影剂中，细胞外非特异性含钆造影剂（ECCM） 可以进行动态相位成像，但难以发现小病灶和低血供病灶；肝脏特异性含铁锰造影剂可实现肝脏特异性相位成像，但不能进行动态相位成像；钆造影剂可以同时满足动态相位成像和肝脏特异性相位成像。中日友好医院谢胜教授认为，在常用的增强磁共振（MRI）造影剂中，可以进行细胞外非特异性含钆造影剂（ECCM）的动态相位成像，但难度较大。检测小病灶和低血供病灶；肝脏特异性含铁锰造影剂可实现肝脏特异性相位成像，但不能进行动态相位成像；钆造影剂可以同时满足动态相位成像和肝脏特异性相位成像。中日友好医院谢胜教授认为，在常用的增强磁共振（MRI）造影剂中，可以进行细胞外非特异性含钆造影剂（ECCM）的动态相位成像，但难度较大。检测小病灶和低血供病灶；肝脏特异性含铁锰造影剂可实现肝脏特异性相位成像，但不能进行动态相位成像；钆造影剂可以同时满足动态相位成像和肝脏特异性相位成像。肝脏特异性含铁锰造影剂可实现肝脏特异性相位成像，但不能进行动态相位成像；钆造影剂可以同时满足动态相位成像和肝脏特异性相位成像。肝脏特异性含铁锰造影剂可实现肝脏特异性相位成像，但不能进行动态相位成像；钆造影剂可以同时满足动态相位成像和肝脏特异性相位成像。

钆塞酸二钠是一种肝脏特异性含钆造影剂，其动力学与钆螯合物相似，可被肝细胞选择性吸收和分泌。定性的。此外，钆塞酸二钠MRI还可用于肝节段的三维体积分析，以制定术前计划。肝癌手术标准与困境及肝癌肝切除标准探讨天津医科大学附属肿瘤医院李强教授指出，在国内外众多指南中，2012年国家综合癌症网络 (NCCN) 指南是 -Pugh 分类 A 级或 B 级，无门静脉高压症，肿瘤定位，肝功能充足，残肝代偿良好，并且没有肿瘤大小的限制。其他欧洲和美国指南建议根据巴塞罗那临床肝癌 (BCLC) 分期选择治疗方法。BCLC分期结合患者的一般情况、肿瘤状态（单个或多个）和肝功能（门静脉高压和胆红素水平）。BCLC指南认为，对于单个肿瘤，只要没有门脉侵犯，其直径不会限制手术选择。该建议更加尊重肿瘤的生物学行为规律，符合未来的治疗方向。然而，美国的一项研究表明，将肿瘤按直径分层后，肿瘤侵入血管的概率随着肿瘤的增大而增加。当肿瘤直径达到 5 cm 时，肿瘤侵入血管的概率可达70%以上。因此，对于肿瘤较大或血管侵犯的患者，有必要探讨手术成功后如何巩固疗效，将局部治疗与全身治疗有机结合，提高患者5年生存率。

手术联合索拉非尼值得探索。李强教授认为，对于早期BCLC分期的患者，根治性治疗后肿瘤复发率较高，与索拉非尼合用可提高治愈率。一项全球多中心 III 期研究，旨在调查索拉非尼与安慰剂作为辅助治疗（局部治疗后）在预防接受过根治性肝细胞癌、射频消融或无水乙醇注射的患者 HCC 复发中的作用。值得期待。中晚期患者可考虑姑息手术，但肝肿瘤破裂、侵犯邻近器官、切缘阳性、淋巴结转移的患者复发风险较高。大型随机对照III期和研究发现，索拉非尼治疗的受益人群包括多发肿瘤、联合淋巴结转移、血管侵犯和肝外转移的患者。索拉非尼抑制肿瘤细胞增殖和肿瘤血管生成的双重作用，可以弥补姑息性肝切除术的不足，提高疗效，延缓复发。对于不能手术的晚期患者，索拉非尼是标准治疗。并且研究表明，索拉非尼可显着提高患者的总生存期（OS），与安慰剂相比，索拉非尼可将患者的OS分别延长2.8个月和2.3个月。月（图片）。因为索拉非尼可以延长晚期肝癌、NCCN、

介入治疗在中期肝细胞癌中的应用 介入治疗与索拉非尼强联合西京医院韩教授在报告中指出，经动脉化疗栓塞（TACE）已成为肝细胞癌非手术治疗最广泛使用的方法。但肝癌是全身性疾病，TACE难以栓塞所有肿瘤血管，肿瘤缺血导致血管内皮生长因子（VEGF）水平升高，刺激新生血管形成，因此其长期疗效有限。索拉非尼已成为晚期肝癌的标准治疗方法。该药可抑制肿瘤血管生成和肿瘤细胞增殖，从而治疗肝脏内残留的肿瘤病灶和肝外转移灶，清除循环内皮祖细胞和循环肿瘤细胞，从而减弱TACE刺激血管生成的作用，增强杀伤肿瘤细胞的作用。最终延长患者的OS，为患者取得最大的利益。许多研究对此进行了探索。一项全球多中心 II 期研究招募了 307 名不可切除的多结节 HCC 患者，他们随机接受索拉非尼或安慰剂联合阿霉素药物洗脱珠 TACE (-TACE)。结果表明，索拉非尼和 TACE 联合使用可使总体人群的疾病进展风险降低 20.3%，这种改善在亚洲人群中尤为明显，其疾病进展风险降低了28%，死亡风险降低 3< @2.3%。亚太多中心II期给予索拉非尼+阿霉素TACE治疗不可切除的中期肝癌患者。结果显示，总体缓解率为69%，疾病控制率（DCR）为93%，中位疾病进展时间（TTP）为13.6个月。

中国亚组分析显示，中位TTP为12.3个月，OS为25.1个月。韩国洪教授认为，这说明TACE+索拉非尼治疗中期肝癌有很好的疗效，索拉非尼联合治疗延长了TACE治疗间隔，有利于保护肝功能。在这项研究中，50 名 BCLC AC 期患者接受了索拉非尼 + 表柔比星 TACE 治疗。结果显示，1 个月和 6 个月的 DCR 分别为 98% 和 100%。中位至无法治疗的肿瘤进展时间 (TTUP) 为 15.4 个月，中位 OS 为 20.4 个月。其中，早中期（A、B级）患者疗效较好，TTUP为29.1个月，OS为32.4个月。Hong 教授认为，结果表明TACE联合索拉非尼将使更多的早中期患者受益。此外，一项TACE+索拉非尼的荟萃分析也显示，联合治疗组的中位OS为12~29个月，中位TTP为6.3~9.0个月。在安全性方面，TACE联合索拉非尼具有良好的安全性，其不良反应多为1-2级，最常见的3-4级不良反应为转氨酶升高、疲劳和皮肤毒性。早期用药更有好处。对 TACE 后研究和研究的分析表明，长期服药的肝癌患者获益更多，因为研究药物需要维持足够的治疗时间才能发挥更大的作用，

目前国外研究多在首次TACE中使用索拉非尼联合用药。可见，TACE联合索拉非尼可作为中期肝癌相对有效、安全的治疗方法。对于不可切除的肝癌，TACE联合索拉非尼的疗效优于单用TACE或单用索拉非尼，有望成为中期不可切除肝癌的标准治疗方案。经验分享在肝癌治疗经验分享会上，解放军302医院陆银英博士、复旦大学附属中山医院王艳红教授、第三军医大学西南医院夏峰教授、中山医院张跃伟教授隶属于大连大学，昆明医科大学第一附属医院李江教授与中山大学附属肿瘤医院徐立教授分享了相关经验，特别是如何选择对索拉非尼治疗获益更大的患者。索拉非尼在临床应用中存在耐药问题，其有效率为26%-43%。为了进一步提高疗效，临床上应选择合适的患者。对于转氨酶水平<3倍正常且东部肿瘤协作组（ECOG）体能状态评分为0～2分的患者，索拉非尼可联合TACE或局部消融治疗，治疗期间无需停药，可使患者的疾病稳定期延长，并且实现了长期的荷瘤生存，并且大小，肿瘤的位置和远处转移不影响疗效。此外，肝癌进展迅速。对于肝功能较好的晚期肝癌患者，越早与索拉非尼联合治疗，获益越大。综上所述，选择合适的患者可以提高患者的依从性，延长用药时间，使治疗顺利进行，使患者受益更加显着，提高治疗效果。

肝癌靶向治疗研究进展 索拉非尼是晚期肝癌靶向治疗的唯一标准药物。关于肝癌靶向治疗的进展，青岛大学医学院附属医院梁军教授指出，肝癌的分子发病机制极为复杂，涉及多条信号通路。目前，肝癌的靶向治疗有很多潜在的靶点和相应的靶向药物。然而，在这些药物中，索拉非尼是唯一被证明可以延长患者生存期的药物，被多国指南推荐为晚期肝癌的标准治疗药物，而其他大多数靶向药物研究均以失败告终。一项比较舒尼替尼和索拉非尼一线治疗晚期肝癌的 III 期研究提前终止，因为舒尼替尼组严重不良事件的发生率高于索拉非尼组。在本研究中，舒尼替尼组的 OS 显着短于索拉非尼组（7.9 个月 vs 10.2 个月，P=0.0010），发生率两组患者的无进展生存期（PFS）和临床获益率相似。 OS等晚期肝癌二线治疗均未显示出优于安慰剂的优势，索拉非尼单药疗效显着。目前，在索拉非尼治疗肝癌的临床研究中，除局部联合治疗外，主要采用索拉非尼单药治疗。除了临床研究外，临床研究在单药治疗方面也取得了积极成果。

该研究共纳入了来自 39 个国家的 3213 名不可切除的肝癌患者。结果表明，索拉非尼有益于肝癌患者的 OS 和 TTP，并且具有良好的安全性。该结果表明，-Pugh 状态对索拉非尼的剂量没有影响，并且是 HCC 患者 OS 的强预测因子，A 级患者的 OS 比 B 和 C 级患者的 OS 更长：A、B 和C 不能手术的 HCC 患者的中位 OS 为 13.6 个月、5.2 个月和 2.6 个月；中位TTP分别为4.7个月、4.@4.4个月和3.6个月，提示治疗越早获益越大。索拉非尼联合全身治疗有效延长患者生存期索拉非尼联合全身治疗方面，一项双盲、多中心II期临床研究纳入96例晚期肝癌患者，分为多柔比星联合索拉非尼组或联合安慰剂组。结果显示，与安慰剂组相比，阿霉素+索拉非尼组的中位 OS（13.7 个月 vs 6.5 个月）和中位 TTP（6.5 个月）@6.4个月 vs 2.8 个月）明显更长。另一项索拉非尼联合低剂量5-氟尿嘧啶（5-FU）治疗晚期肝癌的II期临床单臂研究包括53例晚期肝癌患者。结果显示，患者中位PFS3.7个月，中位OS​​7.4个月，表明该方案治疗晚期肝癌安全有效。此外，

索拉非尼联合靶向药物靶向药物联合索拉非尼治疗肝癌的研究结果表明，与单独索拉非尼相比，联合治疗并未显着延长患者的OS。其他类似的研究仍处于 I 期和 II 期。从目前的循证证据来看，索拉非尼仍是肝癌靶向治疗的首选。多学科团队支持的肝癌综合治疗（MDT） 选择合适的肝癌MDT构建模式 目前，肝癌治疗的现状是多方法多学科并存。每个部门都是独立的并且有一个单一的手段。难以进行合理的联合治疗，不利于多学科交叉，因此有必要建立肝癌MDT。中山大学肿瘤中心陈敏山教授作了相关报告。陈敏山教授认为，MDT的建立主要有两种模式。一是松散的多学科MDT会诊系统。一般由相关专业的专家组成一个相对稳定的多学科团队。定期举办多学科会诊、治疗经验分享与讨论、学术会议。但由于涉及的科室较多，肝癌的MDT应该以外科为主还是以内科为主仍存在争议。外科认为，肝癌的MDT应该以手术为主导。介入医师同意手术，但强调干预的重要性，而医生不同意手术。陈敏山教授认为，这场争论尚无定论，需要进一步讨论。简而言之，这个系统很难实施。另一种模式要求建立以疾病为主线的综合性肝胆肿瘤治疗科，并配备外科医生、介入、消融、肿瘤（包括放疗、化疗）专业医师，或多名经过培训的外科医生、外科医师在放射学或介入技术等。

MDT 治疗讨论是此类团队的常态。该模型有利于联合或序贯治疗方案的制定和随访，也能更好地保证患者依从性，便于总结和进行临床研究，是未来最好的临床模型。中山大学肿瘤中心肝胆科针对肝癌这一单一疾病建立了多学科综合治疗体系。优化联合治疗措施 早期肝癌手术治疗的远期疗效虽好，但肝癌易发生肝内扩散和远处转移，多数患者合并肝炎和肝硬化。全身性疾病，临床需采用综合治疗，进一步提高疗效。陈敏山教授认为，联合治疗应考虑疗效、时机和治疗顺序，避免不良反应重叠。具体来说，对于早期患者，可以采用射频+无水酒精注射、TACE、手术切除+TACE；中期患者，病变为全肝，主要是TACE联合手术切除或索拉非尼；对于晚期患者，以全身治疗为主，如手术切除、射频、TACE+索拉非尼；对于终末期患者，使用支持性护理。抗病毒、保肝、免疫治疗、中药治疗应贯穿病程。总之，MDT的目标不再是确认患者的可操作性，而是最大限度地提高患者的生存利益。■总结 综上所述，肝癌的早期筛查策略与患者的长期生存密切相关，亟待优化筛查策略。在治疗方面，建立肝癌MDT体系，针对疾病的不同阶段采取不同的联合治疗策略，逐渐成为各学科专家的共识。索拉非尼作为目前唯一被证明对肝癌治疗有效的靶向药物，在肝癌不同阶段可以巩固疗效、延缓复发、延长生存期。未来，索拉非尼可结合不同的治疗方法进一步探索。手段的有效性和安全性。肝癌的早期筛查策略与患者的长期生存密切相关，亟待优化筛查策略。在治疗方面，建立肝癌MDT体系，针对疾病的不同阶段采取不同的联合治疗策略，逐渐成为各学科专家的共识。索拉非尼作为目前唯一被证明对肝癌治疗有效的靶向药物，在肝癌不同阶段可以巩固疗效、延缓复发、延长生存期。未来，索拉非尼可结合不同的治疗方法进一步探索。手段的有效性和安全性。肝癌的早期筛查策略与患者的长期生存密切相关，亟待优化筛查策略。在治疗方面，建立肝癌MDT体系，针对疾病的不同阶段采取不同的联合治疗策略，逐渐成为各学科专家的共识。索拉非尼作为目前唯一被证明对肝癌治疗有效的靶向药物，在肝癌不同阶段可以巩固疗效、延缓复发、延长生存期。未来，索拉非尼可结合不同的治疗方法进一步探索。手段的有效性和安全性。筛选策略亟待优化。在治疗方面，建立肝癌MDT体系，针对疾病的不同阶段采取不同的联合治疗策略，逐渐成为各学科专家的共识。索拉非尼作为目前唯一被证明对肝癌治疗有效的靶向药物，在肝癌不同阶段可以巩固疗效、延缓复发、延长生存期。未来，索拉非尼可结合不同的治疗方法进一步探索。手段的有效性和安全性。筛选策略亟待优化。在治疗方面，建立肝癌MDT体系，针对疾病的不同阶段采取不同的联合治疗策略，逐渐成为各学科专家的共识。索拉非尼作为目前唯一被证明对肝癌治疗有效的靶向药物，在肝癌不同阶段可以巩固疗效、延缓复发、延长生存期。未来，索拉非尼可结合不同的治疗方法进一步探索。手段的有效性和安全性。建立肝癌MDT体系，针对疾病的不同阶段采取不同的联合治疗策略，逐渐成为各学科专家的共识。索拉非尼作为目前唯一被证明对肝癌治疗有效的靶向药物，在肝癌不同阶段可以巩固疗效、延缓复发、延长生存期。未来，索拉非尼可结合不同的治疗方法进一步探索。手段的有效性和安全性。建立肝癌MDT体系，针对疾病的不同阶段采取不同的联合治疗策略，逐渐成为各学科专家的共识。索拉非尼作为目前唯一被证明对肝癌治疗有效的靶向药物，在肝癌不同阶段可以巩固疗效、延缓复发、延长生存期。未来，索拉非尼可结合不同的治疗方法进一步探索。手段的有效性和安全性。索拉非尼可以结合不同的治疗方法进一步探索。手段的有效性和安全性。索拉非尼可以结合不同的治疗方法进一步探索。手段的有效性和安全性。

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