直肠癌肝转移癌2.分期()()_光明网(组图)

1.诊断：

直肠癌、肝转移

2.分期付款：

, IVA 期

3.原发性肿瘤评估：

该患者患有低位直肠癌。肿瘤下极距肛门约4厘米。环切缘阳性。直肠系膜多处肿大、强化的淋巴结。没有紧急手术的指征，例如出血、梗阻或穿孔。

4.转移评估：

显示的成像图片显示肝右叶肿块，这被认为是结直肠癌的肝转移。CRS评分为：同时肝转移，淋巴结阳性，CEA>/ml，多发肝转移，最大直径大于5 cm，总分5分。技术难度大，肿瘤生物学行为差。

5.治疗方案：

直肠原发肿瘤5*5Gy短程放疗，结束后立即进行全身化疗，4个周期后评价疗效，确定下一步治疗方案。

该患者的治疗难点在于肝转移，需要积极的全身治疗。目标是实现转化后肝肿瘤的R0切除，达到NED（No of ）。

直肠原发性肿瘤的治疗目标也是根治，但急诊手术没有局部干预的指征。直肠局部放疗可以降期，增加保留括约肌的概率，降低局部复发率，但长期放疗可以显着延迟后续全身化疗。因此，该患者选择5*5Gy短程放疗较为合适，短程放疗后应立即进行全身化疗。例如，肝肿瘤转化成功后，可以同时进行肠和肝切除，或者可以在肝脏手术后分期进行直肠手术。如果肝脏不能局部治愈，直肠是否需要手术尚无定论。

全身治疗推荐采用强二药联合化疗方案+分子靶向治疗或三药联合化疗方案±分子靶向治疗。患者为RAS突变体，靶向药物推荐使用贝伐单抗，即：/+，或±，双周方案。4个周期治疗后影像学评估，MDT团队评估肝脏能否通过手术根治：如果PR可以通过手术治疗，停止单独化疗2个周期再手术；如果 PR 或 SD 但不能根治，则在 4 个周期后继续原化疗再评估；如果是 PD，则改用二线方案。总体而言，该患者属于晚期，预后较差，需要多次MDT才能掌握治疗策略。如果能够实现根治性肝脏手术，

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提供案例作者简介：72- Lee

案例提供了作者的自我评价：

第一阶段治疗

• 2015.09.07 至 2015.10.14 患者入院接受长期放化疗

•放射/25F，放射治疗期间每周使用卡培他滨+奥沙利铂进行化学增敏

• 放疗后2周化疗3个疗程，最后一次2016.2.6

化疗后肝脏和直肠病变的重新评估

2015.11 直肠MR：直肠癌复查，直肠肿块退缩较早，T2N0，MRF-，EMVI-

2016/2 肝 MR：肝右叶多发转移灶，较治疗前缩小。

第二阶段治疗

2016.2 腹腔镜直肠APR手术+开腹扩大右肝切除术

术后病理：

• 一般肿瘤类型：溃疡

• 肿瘤大小：2.4*3.4*0.3cm。

• 组织学类型：腺癌，癌细胞伴有变性，并见钙化和纤维组织明显增生，符合治疗后的变化。

•TRG分数：2

• 肠壁全层淋巴反应：无

• 瘤周淋巴反应（类似）：无

• 组织学分级：中度分化侵犯邻近器官：病理学难以评估

• 浸润深度：浸润至固有肌层外的纤维脂肪组织 圆形边缘：阴性

•血管内瘤栓：无明确血管瘤栓神经侵犯：(-)

•发送额外的上切口边缘：(-) 额外的下切口边缘：/

• 淋巴结转移：总数：(1/6)(转移数/淋巴结总数) 未发现癌转移，其中

• 瘤周淋巴结：(0/2)；肠系膜淋巴结：(1/3)

• 最高的淋巴结簇：(0/1).

（右肝扩大）见多灶性腺癌转移，大小8.5*8*4cm，7*6*3cm，切缘（-）；（胆囊）慢性炎症

第三阶段的治疗经历：

• 术后1个月继续按方案化疗，共4个疗程

• 进入定期跟进审查后

2016.5 复查CT：肝切除后改变，无新病灶。

2017/1 MR最新随访：右半肝切除术后，手术区及邻近区域腹膜增厚，建议密切随访。可能存在残留的肝内散在的小囊肿，建议进行随访。双肾囊肿和以前一样。胃静脉曲张。

肿瘤指数：CEA:8.82ng/ml,:6.83U/ml,:3.38U/ml,CA50:8.44IU/ml

目前全身情况良好，全身无复发转移。

案例解读：

本例为一例局部晚期直肠癌并同时发生肝转移。病例特点为：（1）临床分期；（2）直肠局部晚期，ESMO指南复发风险组：极差；（3）肝脏CRS评分：3分，肝转移）特征：同时转移，多发肝转移，可切除；（4）生物学特征：肿瘤标志物增多，KRAS、NRAS、BRAF野生型；（5）治疗目标：治愈。

直肠癌患者同时肝转移是目前临床MDT讨论中的复杂病例，因为往往涉及直肠癌术前放化疗与肝转移术前全身化疗的协调，还需要兼顾病灶。根据特征（原发肿瘤是否有出血、梗阻、穿孔、疾病分期等）、疾病特征（分子特征、治疗反应性等）和患者特征（身体耐受性、意愿等）等因素进行管理综合考虑战略，制定战略。

如何兼顾直肠局部治疗和全身化疗，主要是根据原发灶和转移的风险。对于直肠复发风险评分，我们采用了 ESMO 指南的建议，该患者属于非常差的组（非常低，MRF+，EMVI+）。肝脏病变很大，但占肝脏的一半，技术上可以切除。CRS评分属于较高风险组。因此，应将直肠放化疗和全身化疗结合到术前治疗中。根据 ESMO 指南，传统长程 CRT 对转移性直肠癌的价值相对有限。根据Ⅱ的初步结果，在局部晚期直肠癌中，R0切除率、pCR率、与常规放化疗相比，短程放疗与延迟化疗的DFS和累积复发率较低，且治疗毒性较低。短程放疗和延迟化疗带来的时间优势，以及对全身病变的考虑，使其在晚期直肠癌的治疗中表现出更大的优势。因此，短程放疗加延迟期全身化疗是该患者的合理选择。同时，我院多学科团队在前期临床实践的基础上，对晚期直肠癌采取了相当于全剂量强度的联合方案（或）同步长程放疗，在兼顾局部控制的同时远处的病灶，值得探讨。和实践。本例患者为第二种策略，取得了良好的疗效。患者仍处于NED状态。

因此，直肠癌并发肝转移的治疗需要根据原发灶和转移灶的不同复发风险和疾病特点，以及病灶特点、疾病特点和患者特点，综合考虑MDT框架来制定整体治疗。战略。

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参考

省略了对上述所有评论的引用。