2016年晚期转移性肾癌患者靶向药物立案分析()

立案分析

肾癌是泌尿系统第二常见的恶性肿瘤，占全身所有恶性肿瘤的2%~3%，约20%~30%的患者在检查诊断过程中发生转移，使得临床治疗困难。[1,2]。早期肾癌可以通过手术治愈。对于转移性肾细胞癌，放化疗不敏感。但随着分子靶向药物的问世，转移性肾癌的治疗进入了一个新时代。分子靶向药物新辅助治疗可降低晚期转移性肿瘤的分期，增加多部位肿瘤切除的概率，从而显着改善晚期肾细胞癌患者的预后，并提高患者的无进展生存期和总生存期[3]。在我院，1例胸椎转移性晚期肾细胞癌患者接受舒尼替尼新辅助靶向治疗成功，并成功进行了肾和胸椎转移瘤的根治性切除术。探讨新辅助靶向治疗在晚期转移性肾癌综合治疗中的作用。

近年来，随着分子靶向药物的出现和快速发展，分子靶向药物用于晚期转移性肾癌患者的新辅助治疗越来越受到国内外学者的关注。医学界开始探索分子靶向药物联合手术的治疗方法[4]。新辅助靶向治疗减少了肿瘤体积和肿瘤分期，为多部位联合手术提供了可能，从而改善患者的预后[5]。对于晚期转移性肾癌患者，细胞减灭术和转移性手术已被证明可以延长患者的生存时间，提高患者的生活质量[6]。

目前临床使用的分子靶向药物包括舒尼替尼、索拉非尼、贝伐单抗、西罗莫司、依维莫司和帕唑帕尼。最广泛使用的治疗药物是舒尼替尼[7]。舒尼替尼是一种新型多靶点酪氨酸激酶抑制剂，具有抗血管生成和抗肿瘤双重作用，可选择性抑制酪氨酸激酶受体，主要是血管内皮生长因子受体（VEGF-R）、血小板衍生生长因子受体等。 .，从而抑制肿瘤生长[8]。

但靶向药物治疗最终会出现耐药性，新辅助治疗的具体周期目前还没有统一的标准。Bex 等 [9] 回顾性分析了 10 例在舒尼替尼新辅助治疗后接受手术的晚期肾细胞癌患者。所有患者均按4/2方案口服舒尼替尼50 ms/d，6个疗程后评价疗效。结果证实肿瘤缩小在前4-6个周期中最为明显。等[10]发现延长新辅助治疗周期会导致肿瘤周围纤维化，增加手术切除难度。新辅助治疗的术前停药时间一般为2周，主要目的是减少抗血管生成药物引起的手术并发症（如伤口愈合延迟、血栓形成等）[10]。这些都为新辅助治疗的持续时间和手术时机提供了理论依据。

该患者是晚期转移性肾癌患者。治疗初期，腰痛症状明显，胸段脊髓受压症状严重，巨大肿瘤明显粘附于周围组织。舒尼替尼50mg/d（4/2方案）靶向治疗4个周期后，腰痛症状明显改善。影像学数据显示，虽然原发肿瘤没有明显缩小，但肿瘤与周围组织的粘附性明显改善。肿瘤内部出现明显扩大的坏死灶，胸椎转移灶同时缩小，为后续手术创造条件。停药后 2 周行根治性右肾切除术。舒尼替尼50mg/d（4/2方案）靶向治疗8个周期后，患者胸段脊髓受压症状完全缓解，行胸椎肿瘤病灶切除及椎体成形术缓解患者脊髓受压症状。重建脊椎稳定性。患者恢复良好，过着正常的生活。

从本例中可以看出，使用舒尼替尼进行新辅助治疗可以控制肿瘤生长，降低原发肿瘤的分期，增加手术概率，降低该晚期转移患者的手术难度。转移灶的生长可以缩小转移灶的范围，争取转移手术的机会，有效延长该患者的生存期。但该患者术后随访时间过短，我们将继续对该患者进行随访报告。

侦探语录

本文通过一例肾透明细胞癌单骨转移病例的诊治，对此类病例的多模式治疗进行了有益的尝试和深入探讨，涉及到几个非常关键的临床问题，即靶向药物治疗的时代，减瘤性肾切除术的意义和时机，转移灶局部治疗的方式和时机，以及如何判断患者是否会从这些治疗中获益。在这种情况下，由于体力状态不佳，最初的治疗不是细胞减灭性肾切除术，而是靶向治疗。这样的治疗方案比较合理，因为根据目前的回顾性研究结果，只有那些预期寿命长、体能状态好的人，这是一种标准化和安全的措施。尤其是手术后过早使用该药，可能会导致伤口愈合不良（4)。虽然停药可能会导致肿瘤反弹，但大多数情况下术后继续用药可以再次稳定病灶而不影响OS（4).本例术后继续用药，转移灶仍在缩小，说明围手术期停药不影响整体疗效。.基于目前少数高质量回顾性研究结果，与不切除或不完全切除转移灶相比，完全切除转移灶可显着提高癌症特异性生存率和总生存率。对于单个骨转移灶手术切除（5)，患者因身体状况不佳未进行穿刺活检，在靶向治疗药物的选择上存在一定风险；未计算患者等预后指标。，而该指标在治疗决策中起着重要作用（1)；减瘤术前的靶向治疗时间略长（约24周），目前临床研究的结果大多基于术前减瘤术12-16数周的靶向治疗，重新评估肿瘤进展和减瘤手术的效果（4，7).

侦探风格

周立群教授

北京大学第一医院泌尿外科主任

北京大学泌尿外科研究所副所长

中华医学会泌尿外科分会副主任委员

中华医学会泌尿外科分会肿瘤学组组长