地舒单抗疗效优越，在晚期肺癌骨转移治疗中尽显实力

*仅供医学专业阅读参考

具有优越的疗效，在晚期肺癌骨转移的治疗中显示出其实力。

骨是晚期肿瘤最常见的转移部位之一。骨转移往往预示着患者生存期的缩短，而骨转移引起的骨相关事件（bone- ，SREs）会严重影响患者的日常生理功能和生活质量[1-2]。因此，一旦发生骨转移，患者除了坚持常规抗肿瘤治疗外，还必须及时启动骨保护治疗，以防止SREs的发生。过去，中国患者的抗骨转移药物主要是双膦酸盐类药物。随着狄诺塞麦的推出，患者迎来了新的治疗选择。

本病例由四川省肿瘤医院张硕医生提供。患者因多处骨转移和疼痛先接受双膦酸盐治疗，治疗无效后改用地诺塞麦。治疗后，患者症状迅速好转，骨骼损伤减轻，疼痛基本消失。

案例介绍

一般来说：

一名56岁女性患者因“腰痛伴行走困难1个月，另一院CT示右肺肿块”入院。

入院前1个月，患者无明显腰痛诱因，无牵涉痛，无发热，无咳痰、胸闷、气短等呼吸道症状。

体格检查：卡诺夫斯基功能状态评分（KPS）60分，疼痛数值评分（NRS）7分，面部焦虑，轮椅推入病房，体力活动受限，翻身和直立行走困难，右下叶呼吸音减弱.

实验室测试：

生化指标：血钙2./L，血磷1./L，碱性磷酸酶127U/L。

PET-CT检查结果（2020年7月17日）显示：右下叶后基底段有分叶状软组织结节，大小约3.3cm*2.8cm*< @k1@ >7cm，最大SUV为6.4，平均为5.7。右肺门和纵隔（气管隆突下）有多个肿大淋巴结影，最大直径约1.3cm，放射性摄取增加，最大SUV4.2，平均是 3.3。肝内多发大小不等的结节状低密度影，放射性摄取增加。最大 SUV 为 4.7，平均值为 4.0。颈6椎体棘突、柄、胸10和12椎骨、右髋臼、双侧髂骨、

图1.2020年7月17日PET-CT检查

肝结节活检（2020 年 7 月 27 日）结合免疫组化结果与腺癌一致。免疫组化：CK7(+)、CK20(-)、HEP(-)、TTF-1(+)、(+)、P63(-)、CDX-2(-)、GATA-3(-)。

右侧胸水涂片（2020年7月29日）：可见少量杂合细胞，认为是癌细胞。

右侧髂骨穿刺活检（2020年7月30日）：镜下可见横纹肌及脂肪组织，横纹肌组织间可见数个上皮样细胞，未排除肿瘤。

EBUS 引导的“11Ri 淋巴结”活检（2020 年 8 月 5 日）：可见非小细胞癌细胞。腺癌的免疫组化支持：CK7(+)、CK5/6(-)、TF-1(+)、P63(-)、P40(-)、(+)。基因检测：EGFR基因外显子19-Del基因突变（药敏突变Ct值21.67）, PD-L1 TPS 0%, CPS 0.

临床诊断

右下叶腺癌（IVB 期）伴有多处肝和骨转移（Del 突变，PD-L1 阴性）。

治疗后

精准抗癌——第一代EGFR-TKI直接靶向EGFR+肿瘤，至今已使用

治疗初期，患者接受贝伐单抗10mg/kg+培美曲塞/m2+顺铂75mg/m2一线治疗，基因检测结果报告EGFR外显子19突变，第三代EGFR-TKI奥希替尼为改为使用。倪的病情控制得很好，一直使用至今。

路途曲折——地叔在大门口，病灶缩小，癌痛消退

入院后，患者于2020年7月23日开始使用双膦酸盐（英卡膦酸二钠10mg），7月28日开始使用IGRT技术，对原发肿瘤及转移灶进行放疗，具体剂量：GTV1（右下）叶）：62Gy/9f（32Gy/4f+30Gy/5f），GTV2（顶叶）：50Gy/9f（20Gy/4f+30Gy/5f），GTV3（T9）：37. 5Gy/9f (20Gy/4f+17.5Gy/5f), GTV4 (T10）: 36Gy/9f, GTV5 (T12）: 28Gy/6f (20Gy/5f+8Gy) /1f), GTV6 (L1）: 8Gy/1f, GTV7 (L3）: 20Gy/5f, GTV8 (胸骨): 30Gy/6f, GTV9 (髂骨): 49Gy/13f (24Gy/ 8f/4d+25Gy/5f).患者疼痛症状略有缓解，但NRS评分仍为6分。期间（8月11日和8月28日）进行了两次影像学检查，CT结果显示，胸腰椎和右侧髂骨溶骨性破坏伴有周围软组织肿块。

经查房讨论，2020年9月23日开始狄诺塞麦（q4w），继续修改方案，增加病灶照射。狄诺塞麦治疗3个周期后复查CT（2020年12月16日）：T9、T12、L3椎体骨质破坏较狄诺塞麦治疗前小，骨密度较高疗效评价为部分缓解（PR）。与地诺单抗治疗相比，右侧髂骨骨质破坏程度明显减轻，软组织肿块体积明显缩小，疗效评价为PR。

图2. 狄诺塞麦治疗前后影像学检查

图3. 狄诺塞麦治疗前后影像学检查

胸腹部增强CT复查示，右下叶结节和肝壁结节较前缩小，双侧肋骨、部分胸腰椎、柄、骨盆构成骨，损伤范围较前缩小。 .

图4. 狄诺塞麦治疗前后影像学检查

经狄诺塞麦治疗6个周期后，患者疼痛症状基本消失，NRS评分降至0～1分，患者可行走、活动自如。

表1. 地诺单抗治疗前后患者疼痛评分、主诉及症状变化

案例总结与思考

放射治疗是目前缓解骨转移疼痛最有效的治疗方法之一。过去，双膦酸盐常被用作预防不良骨事件的辅助药物，但对于溶骨性破坏的患者，疗效往往有限。目前，骨转移靶向药物狄诺塞麦的上市和临床应用，以及与放射治疗相结合，可以更有效地控制骨转移灶的发展，缓解患者的临床症状。

该患者是肺癌骨转移患者。骨转移主要为溶骨性破坏，伴有软组织肿块，入院时疼痛明显。初始双膦酸盐抗骨转移治疗及一期放疗后疼痛缓解，但未达到临床疗效。治疗1个月后影像学检查显示部分骨转移灶骨质破坏加重，病情进展。然后患者改用地诺单抗，同时增加了二期放疗的剂量。

治疗期间，患者疼痛症状逐渐缓解，四肢活动能力逐渐恢复。3个周期后CT扫描示多椎体及右侧髂骨溶骨性破坏范围较前一次缩小，骨破坏区呈成骨改变。，疗效评估为部分缓解。狄诺塞麦6个周期后，疼痛基本消失。同时，经局部放疗和分子靶向治疗后，CT显示原发性肺病灶和肝转移灶明显缩小。

上述疗效评价表明该患者的综合治疗方案是成功的。尤其是该患者有多处椎体骨转移并伴有溶骨性破坏，发生椎体压缩性骨折等不良骨事件的风险较高。及时更换狄诺塞麦可显着改善患者的生活质量并减少不良骨骼结局。事件的发生，其与局部放疗的联合作用，可能会进一步提高控制骨转移的疗效，更多的临床研究值得进一步探索。

病例提供医生资料

张硕博士

电子科技大学附属四川省肿瘤医院肿瘤放射肿瘤综合病房主治医师、博士

成都市抗癌协会多原发未知原发肿瘤专业委员会委员

专家评论

晚期肺癌并发骨转移的比例高达30%-40%，在控制原发病的同时应用骨改善药物尤为重要[2]。/NF-κB受体激活剂/骨保护素（/RANK/OPG）信号通路在肿瘤骨转移中起重要调节作用，早期阻断该通路可有效预防SRE的发生。是一种针对核因子κB受体激活剂配体（ ）的全人源化单克隆抗体，可阻断/RANK/OPG信号通路，从而抑制破骨细胞的形成、存活和功能，预防和治疗骨转移。SRE的作用[3]。此外，地诺单抗不经肾脏代谢，安全性高；皮下注射给药方便快捷，大大提高了临床治疗的依从性。与唑来膦酸相比，地诺单抗可有效延缓晚期乳腺癌骨转移患者、去势抵抗性前列腺癌骨转移患者和其他实体瘤骨转移患者的首次SREs时间，降低SREs风险。4-6]。基于狄诺塞麦优越的临床疗效，国内外多个指南推荐狄诺塞麦用于晚期骨转移患者的治疗[7-9]。有骨转移的去势抵抗性前列腺癌患者和其他有骨转移的实体瘤患者。4-6]。基于狄诺塞麦优越的临床疗效，国内外多个指南推荐狄诺塞麦用于晚期骨转移患者的治疗[7-9]。有骨转移的去势抵抗性前列腺癌患者和其他有骨转移的实体瘤患者。4-6]。基于狄诺塞麦优越的临床疗效，国内外多个指南推荐狄诺塞麦用于晚期骨转移患者的治疗[7-9]。

地诺单抗治疗后患者疼痛症状明显改善，骨转移代谢降低，骨破坏范围缩小，体现了地诺单抗对溶骨性骨转移和骨痛的良好疗效。更多临床研究成果与放疗相结合，指导合理优化用药方案。

关于审稿人

尹军教授

电子科技大学附属四川省肿瘤医院肿瘤综合治疗病房副主任医师、博士、硕士

指导

中国临床肿瘤学会（CSCO）神经系统肿瘤专业委员会委员

中国医师协会胶质瘤专委会委员

四川省抗癌协会癌症精准医学临床转化专业委员会常务委员

四川省抗癌协会癌症科普专委会委员

西方放射治疗协会主任

西方放射治疗协会放射外科委员会成员

成都市抗癌协会头颈中央肿瘤专业委员会常务委员

成都市抗癌协会肿瘤综合医学专业委员会副主任委员

国际术中放射治疗学会会员

中国肿瘤放射治疗协作组放射免疫学工作委员会四川分会委员

参考：

[1] KP、LiY、LD 等人。的, 2005, 16(4): 579-584.

[2] 肺癌骨转移诊断与治疗专家共识（2019年版）。中国肺癌杂志。2019;22(4):187-207.

[3] E、TD、M 等人。Eur J. 2011 年 12 月；165(6):833-40.

[4] AT, A, Body JJ, et al.J Clin。2010 年 12 月 10 日；28(35):5132-9.

[5] DH、L、F 等人。临床杂志。2011 年 3 月 20 日；29(9):1125-32.

[6] K、M、M 等人。. 2011 年 3 月 5 日；377(9768):813-22.

[7] (NCCN®) 中的 NCCN。4.2020.

[8] Van CH, , Yee GC, et al. 临床杂志。2011 年 3 月 20 日；29(9):1221-7.

[9]2018年中国转移性前列腺癌诊疗专家共识[J]. 中华外科杂志, 2018, 056(009):646-652.