CSCOVSNCCNIV期EGFR突变一线治疗，I级推荐

CSCO 与 NCCN

IV期EGFR突变

一线治疗

I类推荐：吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼、达克替尼、奥希替尼；≥3 个脑转移瘤：EGFR-TKI 治疗

II类推荐：吉非替尼/厄洛替尼+化疗；厄洛替尼 + 贝伐单抗；铂类双药化疗/铂类双药化疗+贝伐单抗（非鳞状细胞癌）

二线治疗（耐药后治疗）

寡进展或CNS进展：I类推荐，继续原EGFR-TKI治疗+局部治疗；II类推荐，重新活检明确耐药机制

广泛进展：I类推荐，重新活检，奥希替尼（+）；铂类双药化疗±贝伐单抗；II 类推荐，+，铂类双药化疗 ± 贝伐单抗；阿美替尼

线后处理

I类推荐：单药化疗

II类推荐：单药化疗+贝伐单抗；安罗替尼

一线治疗

一线全身治疗前发现EGFR突变：奥希替尼；厄洛替尼；阿法替尼；吉非替尼；达克替尼；厄洛替尼 + 雷莫芦单抗；厄洛替尼 + 单克隆抗体

一线全身治疗期间发现EGFR突变：计划化疗完成或中断，随后奥希替尼（首选）/厄洛替尼/阿法替尼/吉非替尼/达克替尼/（厄洛替尼）厄洛替尼+雷莫芦单抗）/（厄洛替尼+贝伐单抗）

二线治疗（无症状/有限转移）

一线奥希替尼：继续奥希替尼治疗；可以对局部病变进行治愈性局部治疗。

一线非奥希替尼：奥希替尼（+）或继续[厄洛替尼±（雷莫芦单抗/贝伐单抗）]/阿法替尼/吉非替尼/达克替尼；可用于局部病变的根治性局部治疗

后期线治疗（多处转移）

首先，根据身体状况，可以考虑初始全身治疗（见无驱动基因的IV期，下文），如果治疗失败并继续进展，则考虑进行后续治疗（见无驱动基因的IV期） ， 以下）

IV期ALK融合

一线治疗

I类推荐：艾乐替尼；克唑替尼

II级推荐：含铂双药化疗±贝伐单抗（非鳞状细胞癌）

III级推荐：布加替尼

二线治疗

/CNS进展：I级，继续原TKI+局部治疗；艾乐替尼/色瑞替尼（仅限一线克唑替尼）；II级，含铂双药化疗+贝伐单抗/局部治疗；含铂双药化疗+贝伐单抗+局部治疗

广泛进展：I级，艾乐替尼/色瑞替尼（仅一线克唑替尼），含铂双药化疗±贝伐单抗（第一代和第二代均失败）；II级，含铂双联化疗化疗±贝伐单抗（第一代失败），再活检；III级，布加替尼，劳拉替尼

线后处理

单药化疗；单药化疗+贝伐单抗；安罗替尼

一线治疗

一线全身治疗前ALK阳性：艾乐替尼；布加替尼；劳拉替尼；色瑞替尼；克唑替尼

一线全身治疗期间ALK阳性：计划化疗完成或中断，随后艾乐替尼/布加替尼/劳拉替尼（首选前3个）/色瑞替尼/克唑替尼

二线治疗（无症状/有限转移）

一线克唑替尼：继续克唑替尼；艾乐替尼/布加替尼/色瑞替尼；局部疾病的治愈性局部治疗可能

一线非克唑替尼：继续艾乐替尼/布加替尼/色瑞替尼/劳拉替尼治疗；局部疾病的治愈性局部治疗；劳拉替尼（如果没有事先）

后期线治疗（多处转移）

劳拉替尼或首先，根据身体状况，可考虑初始全身治疗（见下文无驱动基因的IV期），如果治疗失败并继续进展，考虑后续治疗（见下文无驱动基因的IV期）

IV期ROS1融合

一线治疗

I类推荐：克唑替尼

II级推荐：含铂双药化疗±贝伐单抗（非鳞状细胞癌）

III 级推荐：恩曲替尼

二线治疗

寡进展/中枢神经系统进展：I级，克唑替尼±局部治疗；II级，铂类双药化疗+局部治疗±贝伐单抗；

广泛进展：含铂双药化疗±贝伐单抗；参与临床研究

三线治疗

单药化疗；单药化疗+贝伐单抗（非鳞状细胞癌）；参与临床研究

一线治疗

一线全身治疗前 ROS1 阳性：恩曲替尼（首选，对脑转移更好）/克唑替尼（首选）/色瑞替尼

一线全身治疗期间 ROS1 阳性：计划化疗完成或中断，其次是克唑替尼（首选）/恩曲替尼（首选）/色瑞替尼

线后处理

劳拉替尼或恩曲替尼（克唑替尼治疗 CNS 进展）或根据身体状况，可考虑初始全身治疗（见下文无驱动基因的 IV 期），如果治疗失败，继续进展，考虑后续治疗（见 IV 期没有驱动基因，如下）

IV期/NTRK融合

一线治疗

I/II 类推荐：IV 期无驱动 的一线治疗见下文

III级推荐：达拉非尼+曲美替尼/达拉非尼

NTRK融合一线治疗

I/II 类推荐：IV 期无驱动 的一线治疗见下文

III类推荐：拉罗替尼；恩曲替尼

/NTRK 融合后线治疗

参见 IV 期无驱动 的后期治疗

一线治疗

在一线全身治疗前发现突变：达拉非尼 + 曲美替尼/威罗非尼/初始全身治疗（见下文无驱动基因的 IV 期）

一线全身治疗期间发现的突变：完成计划的化疗或中断，然后是达拉非尼 + 曲美替尼

线后处理

一线靶向药物：首先根据身体状况，可以考虑初始全身治疗（见无驱动基因阶段IV，下图），如果治疗失败并继续进展，则考虑后续治疗（见阶段IV 没有驱动基因，如下）

一线非靶向药物：达拉非尼+曲美替尼

NTRK融合一线治疗

//初始全身治疗（见下文 IV 期无驱动基因）

NTRK融合后续治疗

一线靶向药物：首先根据身体状况，可以考虑初始全身治疗（见无驱动基因阶段IV，下图），如果治疗失败并继续进展，则考虑后续治疗（见阶段IV 没有驱动基因，如下）

一线非靶向药物：拉罗替尼/恩曲替尼

IV期MET外显子14跳跃阳性

没有

一线治疗

14 一线全身治疗前发现跳跃阳性：卡马替尼（首选）/克唑替尼/初始全身治疗（见下文无驱动基因的 IV 期）

14 一线全身治疗期间发现跳过阳性：完成计划的化疗或中断后使用卡马替尼/克唑替尼

线后处理

一线靶向药物：首先根据身体状况，可以考虑初始全身治疗（见无驱动基因阶段IV，下图），如果治疗失败并继续进展，则考虑后续治疗（见阶段IV 没有驱动基因，如下）

一线非靶向药物：卡马替尼/克唑替尼

IV期RET重排阳性

没有

一线治疗

一线全身治疗前RET阳性：（LOXO-292，首选）/（BLU-667，首选）/卡博替尼/（2B类）/初始全身治疗（见IV期无驱动基因，下文）

一线全身治疗期间发现 RET 阳性：完成计划的化疗或中断随后（首选）/（首选）/卡博替尼/（2B 类）

线后处理

一线靶向药物：首先根据身体状况，可以考虑初始全身治疗（见无驱动基因阶段IV，下图），如果治疗失败并继续进展，则考虑后续治疗（见阶段IV 没有驱动基因，如下）

一线非靶向药物：（首选）/（首选）/卡博替尼/（2B类）

IV期PD-L1≥50%，上述驱动基因阴性

未单独列出

一线治疗

非鳞状细胞癌：1.首选：派姆单抗（1 类）或（卡铂/顺铂）+培美曲塞+派姆单抗或阿特珠单抗。2.其他建议：卡铂 + 紫杉醇 + 贝伐单抗 + 阿特珠单抗或卡铂 + 白蛋白结合型紫杉醇 + 阿特珠单抗或纳武单抗 + 易普利姆玛 + 培美曲塞 +（卡铂/顺铂）。3.在某些情况下：纳武单抗+易普利姆玛

继续维持治疗（上述方案后病情缓解或稳定）：派姆单抗；培美曲塞 + 派姆单抗；贝伐单抗 + 阿特珠单抗；阿特珠单抗； + 易普利姆玛

鳞状细胞癌：1.首选：派姆单抗（1 类）或卡铂+（紫杉醇/白蛋白结合型紫杉醇）+派姆单抗（1 类）或阿特珠单抗。2.其他建议：纳武利尤单抗 + 易普利姆玛 + 紫杉醇 + 卡铂。3.在某些情况下：纳武单抗+易普利姆玛

继续维持治疗（上述方案后病情缓解或稳定）：派姆单抗；阿特珠单抗；纳武利尤单抗 + 易普利姆玛

后续治疗

首先，根据身体状况，可以考虑初始全身治疗（见无驱动基因的IV期，下文），如果治疗失败并继续进展，则考虑进行后续治疗（见无驱动基因的IV期） ， 以下）

IV期PD-L1≥1-49%，上述驱动基因阴性

未单独列出

一线治疗

非鳞癌：1.首选：（卡铂/顺铂）+培美曲塞+派姆单抗。2.其他推荐：卡铂 + 紫杉醇 + 贝伐单抗 + 阿特珠单抗或卡铂 + nab-紫杉醇 + 阿特珠单抗或纳武单抗 + 易普利姆玛 + 培美曲塞 +（卡铂/顺铂）。3.在某些情况下：纳武单抗+易普利姆玛或派姆单抗

继续维持治疗（上述方案后病情缓解或稳定）：派姆单抗；培美曲塞 + 派姆单抗；贝伐单抗 + 阿特珠单抗；阿特珠单抗； + 易普利姆玛

鳞状细胞癌：1. 首选：卡铂+（紫杉醇/nab-紫杉醇）+派姆单抗。2.其他建议：纳武利尤单抗 + 易普利姆玛 + 紫杉醇 + 卡铂。3.在某些情况下：纳武单抗+易普利姆玛或派姆单抗

继续维持治疗（上述方案后病情缓解或稳定）：派姆单抗；阿特珠单抗；纳武利尤单抗 + 易普利姆玛

后续治疗

首先，根据身体状况，可以考虑初始全身治疗（见无驱动基因的IV期，下文），如果治疗失败并继续进展，则考虑进行后续治疗（见无驱动基因的IV期） ， 以下）

IV 期 PD-L1 <1%，无驱动基因，非鳞状细胞

一线治疗

I类推荐：PS=0-1，培美曲塞联合铂类+培美曲塞单药维持治疗；贝伐单抗联合含铂双药化疗+贝伐单抗维持治疗；含顺铂或卡铂双药方案（顺铂/卡铂+吉西他滨、顺铂/卡铂+多西他赛、顺铂/卡铂+紫杉醇/紫杉醇脂质体、顺铂/卡铂+长春瑞滨、顺铂/卡铂+培美曲塞）；非铂双药方案（吉西他滨 + 多西他赛、吉西他滨 + 长春瑞滨）；派姆单抗（PD-L1 ≥ 1%）； 培美曲塞和铂的组合

PS=2，单药化疗（吉西他滨、紫杉醇、长春瑞滨、多西他赛、培美曲塞）

II类推荐：PS=0-1，卡瑞利珠单抗联合培美曲塞和铂类；紫杉醇 + 卡铂 + 贝伐单抗 + 阿特珠单抗；白蛋白结合型紫杉醇 + 卡铂 + ；重组人内皮抑素联合长春瑞滨/顺铂+重组人内皮抑素维持治疗。

PS=2，培美曲塞+卡铂；每周方案紫杉醇+卡铂

二线治疗

PS=0-2：I 类推荐，纳武利尤单抗；多西他赛；培美曲塞；II 类推荐，派姆单抗（仅限于 PD-L1 TPS ≥ 1%）； 单克隆抗体

PS=3-4：最佳支持治疗

三线治疗

PS=0-2：纳武利尤单抗；多西他赛；培美曲塞；安罗替尼；参加临床研究

一线治疗

初始全身治疗

未指明的腺癌、大细胞癌 (PS 0-1）

1.使用 PD-1/PD-L1 抑制剂没有禁忌症

首选计划

派姆单抗 + 卡铂 + 培美曲塞（1 类）

派姆单抗 + 顺铂 + 培美曲塞（1 类）

其他建议

阿特珠单抗 + 卡铂 + 紫杉醇 + 贝伐单抗（1 类）；阿特珠单抗 + 卡铂 + 白蛋白结合型紫杉醇；

纳武利尤单抗 + 易普利姆玛；纳武利尤单抗 + 易普利姆玛 + 培美曲塞 +（卡铂/顺铂）

2.使用PD-1/PD-L1抑制剂有禁忌症

在某些情况下使用

贝伐单抗+卡铂+紫杉醇（1类）；贝伐单抗 + 卡铂 + 培美曲塞；贝伐单抗 + 顺铂 + 培美曲塞；卡铂 + nab-紫杉醇（1 类）；卡铂+多西他赛（1类）；卡铂+依托泊苷（1类）；卡铂+吉西他滨（1类）；卡铂+紫杉醇（1类）；卡铂+培美曲塞（1类）顺铂+多西他赛（1类）；顺铂+依托泊苷（1类）；顺铂+吉西他滨（1类）；顺铂+紫杉醇（1类）；顺铂+培美曲塞（1类）；吉西他滨+多西他赛（1类）；吉西他滨+长春瑞滨（1类）

未指明的腺癌、大细胞癌（PS 2）

首选计划

卡铂+培美曲塞

其他建议

卡铂+白蛋白紫杉醇；卡铂+多西他赛；卡铂 + 依托泊苷；卡铂+吉西他滨；卡铂+紫杉醇

在某些情况下使用

白蛋白紫杉醇；多西他赛；吉西他滨；吉西他滨 + 多西他赛；吉西他滨 + 长春瑞滨；紫杉醇; 培美曲塞

PS=3-4：最佳支持治疗

维持治疗（上述方案后疾病缓解或稳定）

1.继续维持治疗：贝伐单抗（1类）；培美曲塞（1类）；贝伐单抗 + 培美曲塞；派姆单抗+培美曲塞（1类））；阿特珠单抗 + 贝伐单抗（1 类）；阿特珠单抗；吉西他滨（2B 类）

2.转换维持治疗：培美曲塞

后续治疗

PS=0-2：

1.第一选择（之前从未使用过 IO）：（1 类）/（1 类）/（1 类）。

2.其他建议（有或无 IO）：多西他赛或培美曲塞或吉西他滨或（雷莫芦单抗 + 多西他赛）。

PS=3-4：最佳支持治疗

三线治疗

PS=0-2：纳武利尤单抗；派姆单抗；阿特珠单抗；多西他赛；培美曲塞；吉西他滨；雷莫芦单抗 + 多西他赛；参加临床研究

PS=3-4：最佳支持治疗

IV期 PD-L1 <1%，无驱动基因，鳞状细胞癌

一线治疗

I类推荐：PS=0-1，含顺铂或卡铂的双药方案（顺铂/卡铂+吉西他滨、顺铂/卡铂+多西他赛、顺铂/卡铂+紫杉醇/脂质体紫杉醇）；含奈达铂的双药方案（奈达铂+多西他赛）；不适合铂类的替代非铂类双药方案（吉西他滨 + 多西他赛、吉西他滨 + 长春瑞滨）；派姆单抗单克隆抗体（PD-L1 ≥1%）；派姆单抗联合紫杉醇/白蛋白结合型紫杉醇和铂。

PS=2，单药化疗（吉西他滨、紫杉醇、长春瑞滨、多西他赛）

II类推荐：PS=0-1，吉西他滨维持治疗（限于一线吉西他滨联合铂类且KPS>80分）

PS=2，最佳支持治疗

III 级推荐：PS=0-1，白蛋白结合型紫杉醇 + 卡铂

二线治疗

PS=0-2：纳武利尤单抗；多西紫杉醇

派姆单抗（仅限于 PD-L1 TPS≥1%）；阿特珠单抗；吉西他滨；长春瑞滨; 阿法替尼（不适合化疗和免疫治疗）。

PS=3-4：最佳支持治疗

三线治疗

PS=0-2：纳武利尤单抗；多西他赛；安罗替尼；参加临床研究

一线治疗

初始全身治疗

鳞状细胞癌（PS 0-1）

1.使用 PD-1/PD-L1 抑制剂没有禁忌症

首选计划

派姆单抗+卡铂+紫杉醇（1类）；派姆单抗 + 卡铂 + 白蛋白结合型紫杉醇（1 类）

其他建议

纳武利尤单抗 + 易普利姆玛；纳武利尤单抗 + 易普利姆玛 + 紫杉醇 + 卡铂

2.使用PD-1/PD-L1抑制剂有禁忌症

在某些情况下使用

卡铂 + nab-紫杉醇（1 类） 卡铂 + 多西他赛（1 类）；卡铂+吉西他滨（1类）；卡铂+紫杉醇（1类）；顺铂+多西他赛（1类））；顺铂+依托泊苷（1类）；顺铂+吉西他滨（1类）；顺铂+紫杉醇（1类）；吉西他滨+多西他赛（1类）；吉西他滨+长春瑞滨（1类））

鳞状细胞癌（PS 2）

首选计划

卡铂+白蛋白紫杉醇；卡铂+吉西他滨；卡铂+紫杉醇

其他建议

卡铂+多西他赛；卡铂 + 依托泊苷；

在某些情况下使用

白蛋白紫杉醇；多西他赛；吉西他滨；吉西他滨 + 多西他赛；吉西他滨 + 长春瑞滨；紫杉醇

PS=3-4：最佳支持治疗

维持治疗（上述方案后疾病缓解或稳定）

1.继续维持治疗：派姆单抗；纳武单抗+易普利姆玛；吉西他滨（2B 类）

2.转换维持治疗：多西他赛（2B 类）

后续治疗

PS=0-2：

1.首选（之前从未使用过 IO）：纳武单抗（1 类）/（1 类）/（1 类）2.其他建议（有或没有 IO）：

多西他赛/吉西他滨/（雷莫芦单抗+多西他赛）3.后续维持治疗：派姆单抗；吉西他滨（2B 类）；多西他赛（2B 类）

PS=3-4：最佳支持治疗

三线治疗

PS=0-2：纳武利尤单抗；派姆单抗；阿特珠单抗；多西他赛；吉西他滨；雷莫芦单抗 + 多西他赛；参加临床研究

PS=3-4：最佳支持治疗

IV期MET扩增/HER2突变

没有

高水平 MET 放大

克唑替尼；卡马替尼

HER2突变

Ado-曲妥珠单抗（T-DM1）；

Fam- -nxki (DS-8201）

附：常用化疗方案及剂量

常见的一线化疗方案

常见的二线化疗方案

常用的免疫治疗方案