1.肺癌发病率居世界首位，40岁以后发病率明显上升

概述

1. 肺癌发病率居世界第一。40岁以后肺癌发病率明显上升，75岁发病率和死亡率达到高峰，然后下降。

2. 肺癌临床表现复杂，大致可分为四类：原发肿瘤、胸内扩散、远处转移和副肿瘤综合征的肺外表现。

3. 肺癌临床病理特征：鳞状细胞癌约占肺癌的30%，其中2/3为中央型，1/3为周围型。空腔形成的肺癌多为鳞状细胞癌，常伴有淋巴和血行转移，可直接侵犯纵隔淋巴结/支气管旁及纵隔软组织。术后局部复发较其他类型更为常见。

小细胞肺癌 (SCLC)

1. 大约 95% 的 SCLC 可归因于吸烟。

2. SCLC常见于主支气管和叶支气管，中枢型占90%～95%。典型表现是：原发肿瘤伴有广泛转移至肺门和纵隔淋巴结，其中约2/3在诊断时有远处转移。.

3.局限期小细胞肺癌：（国内）病灶局限于一侧胸腔、纵隔、斜角肌前、锁骨上淋巴结，但应无明显上腔静脉受压、声带麻痹及胸膜积液。

非小细胞肺癌 ( )

1. 腺癌是发达国家最常见的类型，约占40%，最常见于不吸烟者和曾经吸烟者，也是女性最常见的类型。腺癌可单发、多发或弥漫，临床最常见的表现是发生于外周，累及肺膜，局部淋巴结转移十分常见。

2. 大细胞癌临床上常表现为肺外周大肿块，侵犯亚段支气管或较大气道，与腺癌相似，易发生区域淋巴结转移和远处转移，组织坏死多见但一般不会形成 。

3. 目前，尚无EGFR敏感突变患者根治性切除后TKI治疗获益的临床研究结果，也无手术后ALK抑制剂治疗获益的临床研究结果。因此，除非参加临床试验，否则不建议没有EGFR突变的患者在根治性切除术后常规使用TKI和ALK抑制剂。

4.综合治疗：（1）手术是最重要的治疗方法；（2）2008 LACE-mata分析确立术后辅助化疗、化疗组和观察组5年的情况）生存率分别为48.8%和43.5%，铂双联为标准辅助治疗，一般化疗4个周期，术后辅助化疗一般3～4周。术后辅助化疗推荐用于完全切除的 2 期和 3A 期患者。

阶段1

1. 1A、1B期患者不推荐常规术后辅助化疗，高危因素1B期患者可考虑选择性术后辅助化疗。

2. 1B 高危因素包括：低分化、神经内分泌癌（高分化神经内分泌癌除外）/血管侵犯、楔形切除、肿瘤直径大于4cm、脏层胸膜受累、淋巴结清扫不足。

3. 分期治疗原则：若1期无手术禁忌证，应行手术切除，可选择肺叶切除术或全肺切除术。所有患者均应进行肺门和纵隔淋巴结清扫，以利于准确分期。至少应取样或解剖 3 个纵隔引流区（N2） 个淋巴结）。保留肺组织的解剖切除（袖状切除）优于全肺切除术。

4. 1 期患者的术后辅助治疗：

(1） 为评价紫杉醇联合卡铂辅助治疗1B期的疗效，术后化疗4～8个周期，中位随访54个月，3年生存期率提高（79%：70%），但4年总生存率无显着差异；

（2） 试验：1B期患者术后接受NP化疗，观察组未获益。因此1期完全切除患者不建议术后辅助治疗，1B期高危险因素 可选择辅助化疗，对于切缘阳性的1期患者，建议再次手术切除，对于不能再次手术的患者，建议术后化疗联合放疗。

5.对于不能手术的1期患者，如果没有放疗禁忌证，单纯早期根治性放疗的5年生存率为26%~37%。

阶段 2~3

1. 对于2期患者，首选手术治疗，包括肺叶切除术、双叶切除术或全肺切除术联合系统性肺门和纵隔淋巴结清扫和取样。2期完全切除的患者推荐术后辅助化疗。当肿瘤侵犯壁层胸膜或胸壁时，应进行整块切除。切除范围应距病灶最近的肋骨上下缘至少2 cm，受侵肋骨的切除长度应距肿瘤至少5 cm。对于不可切除的病例，应给予治疗性同步。化疗。对于切缘阳性的 2 期患者，建议再次手术。如果无法进行手术，可以进行术后放化疗。

2. 3期患者：可分为可切除和不可切除两类，MDT是3期治疗的最佳选择。3A期：手术是T3N1患者的首选，其次是辅助化疗。手术是可切除 3A 期的“标准治疗”，单纯切除患者的 5 年生存率为 23%，3A 期患者辅助化疗。术后放疗可以提高局部控制率，但局部复发率并不能转化为延长生存期。

3. 2006年美国监测、流行病学和最终结果（,, and End SEER）数据库显示术后放疗对生存率无显着影响，亚组分析显示术后放疗可显着减少N2。死亡风险，但 N0 和 N1 的死亡风险显着增加。

4. 2008 年对该研究中接受后续放疗的患者的总生存期分析显示，病理性 N2 患者接受术后化疗后放疗（中位 23.8 个月：47.4个月），或仅术后放疗（中位 12.7 个月：22.7 个月）显着提高了生存率。对于完全切除的 N2 患者，建议术后化疗后放疗。对于切缘阳性的患者，如果身体条件允许，建议术后同步放化疗，并尽快开始放疗。

5.对于可切除的3期患者，铂类双联疗法，2个周期的新辅助化疗，通常在化疗后2-4周进行手术。术后辅助治疗应根据术前分期和新辅助化疗的疗效而定。有效者应继续原方案或根据耐受情况酌情调整，无效者应更换方案。

6. 可切除的 3A 期患者的术前新辅助治疗（单独化疗或同步放化疗）具有生存获益，但仍缺乏大型随机 3 期临床研究。

7. 3B 期患者：3B 期包括对侧纵隔淋巴结转移（T1-3N3） 和不可切除的 T4（侵犯心脏等）N2-3 组淋巴结转移）患者。 T1-3N3病灶（对侧淋巴结转移），建议手术治疗，怀疑有N3者，建议通过纵隔镜获取淋巴结病理资料，如果阳性，建议同步放化疗后巩固治疗。

第 4 阶段

1. 4期患者：以全身治疗为基础的综合治疗。靶向治疗适用于有孤立转移的 4 期患者。

（1）单发脑转移的患者可从手术中获益，5年生存率为10%~20%。术后全脑放疗可加或不加立体定向放疗。立体定向放疗联合全脑放射治疗；

（2）对于孤立性肾上腺转移灶和可切除肺部病灶的患者，可考虑切除肾上腺病灶，对原发性肺部病灶按分期治疗原则进行治疗；

（3）对侧肺或同侧肺其他叶的孤立性结节可根据两个原发肿瘤的分期进行治疗。

2. 4期患者的一线治疗：转移取决于病理分类和遗传状态。EGFR基因突变检测和ALK融合基因检测推荐用于所有肺腺癌、有腺癌成分或腺癌分化的患者，也推荐用于活检诊断标本量少的患者或不吸烟的鳞状细胞癌患者进行EGFR基因突变检测。对于上述基因检测阴性的非鳞状细胞癌患者，推荐使用培美曲塞或其他铂类双药方案。在化疗的基础上，可以联合内皮抑素和C22。5.

3. 化疗可以延长晚期患者的生存时间，提高1年生存率，但获益仅限于ECOG-PS评分为0-2、PS评分为3-的患者4 不能从细胞毒性药物中受益。有利。

肺癌的诊断

1. PET-CT主要用于排除纵隔淋巴结和远处转移，假阴性和假阳性率约为20%。

2. 痰细胞学：连续3天早上深咳后采集痰液做痰细胞学涂片获得细胞学诊断，60%~80%为中心型肺癌，15%~20%为周围型肺癌反复痰细胞学检查可获得阳性结果。

肺癌治疗

1. 目前研究表明，以顺铂为基础的化疗方案疗效略优于以卡铂为基础的方案，非铂类联合方案的疗效略低于以铂类为基础的方案，但毒性较小。

2. EGFR-TKI 是具有敏感 EGFR 突变的晚期患者的标准一线治疗方法。研究结果显示，一线吉非替尼的PFS明显长于化疗组。但在EGFR阴性患者中，化疗组的PFS明显低于化疗组。因此，建立了根据EGFR基因突变状态选择治疗策略的原则。

3., , , LUX-, LUX-Lung-6等研究表明EGFR-TKI（吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼）在PFS、生活质量和耐受性方面具有明显优势。EGFR-TKI 已成为晚期 EGFR 突变患者的一线治疗。

4. ALK酪氨酸激酶抑制剂克唑替尼用于治疗晚期ALK阳性患者，包括一线治疗。

5.联合NP方案的临床获益率分别为73.3%和64%，的推荐剂量为7.5 mg/m2，第1天到14、21天一个周期。

6. S-1由替加氟、吉美拉西和奥曲西以1:0.4:1的摩尔比组成，在体内转化为5-FU发挥抗肿瘤作用。

(1）3期临床CATS比较了SP和TP在晚期一线治疗中的作用，中期结果显示两者效果相似(16.1个月：17.1 个月），但 SP 的血液学毒性较小；

（2）中国一项评估一线SP和TP治疗晚期效果的3期临床试验（SC-103试验）显示PFS为5.85个月：5.@ >68个月，差异无统计学意义，但SP的血液学毒性发生率较低；

（3）西日本胸部肿瘤学组进行的一线治疗3期非劣效性研究（LETS试验）评估了SC和T-紫杉醇C的疗效，结果显示：SC此外，TS 的 2 期临床研究显示 ORR 为 30%，中位 PFS 和 OS 分别为 4.9 个月和 15.2 个月。

7.维持治疗：对于一线治疗达到疾病控制的晚期疾病（CR+PR+SD）患者，可选择维持治疗，同种药物维持治疗或换药维持治疗可以选择。用于维持治疗的相同药物包括培美曲塞（非鳞状细胞癌）、G、贝伐单抗和 C225。使用培美曲塞（非鳞状细胞癌）和多西他赛维持敷料。

8.：贝伐单抗+化疗6个周期后单独使用贝伐单抗可延长生存期（非鳞癌）。

9. FLEX 试验：C225 + 化疗，然后是 C225 维持，也可以延长生存期。

10. 多西紫杉醇维持治疗只延长 PFS，不延长总生存期。

11. 二线和三线药物治疗：二线选择包括多西他赛、培美曲塞和 TKI。EGFR阴性患者首选化疗。三线治疗选择包括 TKI 和临床试验。

12. 试验：吉非替尼和多西他赛在未经选择的晚期患者的二线和三线治疗中具有可比性，但副作用较少。

13. 耐药后治疗：50% 的 TKI 获得性耐药是由突变引起的。第三代TKI是一种强效口服不可逆EGFR抑制剂，可抑制EGFR-TKI敏感和耐药突变。2014 年 ASCO 报告关于在先前 TKI 治疗中取得进展的亚洲和西方晚期患者在 1 期结果中显示出良好的疗效和安全性，突变患者的 PFS 明显长于阴性组患者。

14. 第二代ALK抑制剂：色瑞替尼（）于2014年获美国FDA批准用于治疗克唑替尼耐药的ALK阳性患者。

15.单药S-1在后期二线治疗中效果好，毒性低。目前正在东亚人群中进行一项比较 S-1 和 T 晚期二线治疗的 3 期临床研究（EAST-LC），并已完成入组。

16.SCLC治疗：联合放化疗是局限期SCLC的标准治疗，化疗是ED患者的标准治疗。

17. LD分期：T1-患者根据TNM分期可选择手术切除。完全切除后，无淋巴结转移的患者给予4～6个周期的化疗，可选择EP方案。术后肿瘤幸存者接受同步放化疗。

18. 除T1-LD患者外，如果身体状况良好，首选同步放化疗。如果不能耐受，建议先化疗再放疗。

19. 1999年一项预防性脑照射（PCI）的荟萃分析显示，对于一线CR患者，PCI可以降低脑转移的发生率，延长总生存期和疾病无进展生存期，因此放化疗患者反应后评价为 CR 或接近 CR 且 PS 评分为 0 至 2 分的可以接受 PCI。不建议对老年、PS 差和神经受损患者进行 PCI。

20.广泛期治疗：一线化疗方案EP、EC、IP、IC；ED期PS评分较差的患者，可根据患者肿瘤情况及家属意愿，权衡利弊后，在最佳支持治疗的基础上慎重选择治疗方案。

21.对于SCLC诊断时有脑转移的患者，若无症状，可在全身化疗后进行脑照射；有症状的患者可以先进行脑部照射，然后再进行化疗。

22.一线治疗后或期间PD患者应选择二线化疗或临床试验。临床上将复发患者分为三类：（1）难治性复发：即一线治疗期间的进展；（2）耐药性复发：即术后3个月内疾病进展）一线治疗结束；（3）敏感复发：一线治疗结束3个月后疾病进展。建议3个月内出现PD的患者进入临床试验，3个月内出现PD的患者建议进入临床试验。 6个月可选择拓扑替康、CPT-11、吉西他滨或紫杉醇治疗；PD患者6个月后可选择初始治疗。

23. 是一种新型蒽环类抗生素，通过抑制拓扑异构酶 2 的活性来抑制肿瘤细胞增殖，最常见的毒性是骨髓抑制。3期临床试验表明，氨柔比星在二线治疗中明显优于拓扑替康，尤其是在耐药复发的患者中。2013年ASCO报道了我国完成的氨柔比星联合顺铂（AP）一线治疗广泛期SCLC的结果，疗效不逊于标准的一线EP方案。

24. EGFR突变和ALK重排很少同时发生，但也有个别情况。

25.吉非替尼 250 mg Qd 空腹或随餐口服；饭前 1 小时或饭后 2 小时厄洛替尼 150 mg Qd；埃克替尼 125 毫克 tid 空腹或随餐服。

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