多种肺癌靶向药和免疫药物一线治疗适应症到底选择哪个更好？

如今，肺癌治疗首选化疗药物的时代已经过去。随着靶向药物和免疫药物的出现，许多肺癌患者避免了化疗的巨大副作用，大大延长了他们的生存期。

如今，多种肺癌靶向药物和一线治疗适应症的免疫药物已在中国获批。很多肺癌患者很困惑，靶向治疗和免疫治疗哪个更好？

其实这是一道非常简单的选择题。首先，大多数靶向药物都被批准用于治疗非小细胞肺癌，所以确诊肺癌的患者必须知道自己属于哪个亚型：小细胞肺癌？大细胞肺癌？肺鳞状细胞癌？还是肺腺癌？（除小细胞肺癌外，其他统称为非小细胞肺癌）

如果不是小细胞肺癌，请在服药前进行基因检测。如果存在驱动基因突变，如EGFR、ALK、ROS1等靶向药物常用治疗的基因突变，应优先考虑靶向治疗。

肺癌靶向治疗用药方案全程指导

2020 年第三版 NCCN 肺癌指南已经发布。可以选择的常规靶向药物如下表（非小细胞肺癌）。

肺癌常规基因检测靶点和靶向药物

EGFR突变阳性肺癌

一线治疗

首选药物：奥希替尼（1级）；

其他选择：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼、达克替尼（均为 1 级）、厄洛替尼 + 雷莫芦单抗；

具体情况：厄洛替尼+贝伐单抗（2B级，排除咯血）。

二线治疗

阳性：奥希替尼；

阴性：全身治疗（不推荐化疗、免疫治疗）。

三线及以上治疗

化疗。

ALK重排阳性肺癌

一线治疗

首选药物：艾乐替尼（1级）；

其他选择：克唑替尼、色瑞替尼、布加替尼（均为 1 级）。

二线治疗

克唑替尼耐药：艾乐替尼、布加替尼、色瑞替尼；

第二代靶向耐药：劳拉替尼。

注：第一代靶向药物为克唑替尼；第二代靶向药物包括艾乐替尼、布加替尼和色瑞替尼；第三代靶向药物是劳拉替尼。

三线及以上治疗

劳拉替尼或化疗。

ROS1重排阳性肺癌

一线治疗

首选药物：克唑替尼、恩曲替尼（均为2A级）；

其他选择：色瑞替尼。

二线治疗

劳拉替尼。

三线及以上治疗

化学疗法、免疫疗法或化学疗法±免疫疗法。

BRAF 突变阳性肺癌

一线治疗

首选药物：达拉非尼+曲美替尼（2A级）；

其他选择：威罗非尼、达拉非尼。

二线治疗

化学疗法、免疫疗法或化学疗法±免疫疗法

三线及以上治疗

化学疗法、免疫疗法或化学疗法±免疫疗法

NTRK基因融合阳性肺癌

一线治疗

首选药物：拉罗替尼、恩曲替尼；

其他选择：化学疗法、免疫疗法或化学疗法±免疫疗法

二线治疗

拉罗替尼、恩曲替尼；

三线及以上治疗

化学疗法、免疫疗法或化学疗法±免疫疗法

肺癌的新兴检测目标

此外，新的 2020 NCCN 指南还建议检测新兴靶点：MET（克唑替尼）、RET 重排（卡博替尼、）、HER2 突变（T-DM1）、TMB）（ + 、）。

肺癌的新兴基因检测靶点和靶向药物

肺癌免疫治疗用药方案全程指导

如果没有可用的基因突变或靶向药物，则应考虑免疫治疗。如今，多种PD-1（L1）单克隆抗体已获批用于非小细胞肺癌的一线联合化疗。如果PD-L1高表达的患者也可以使用派姆单抗作为单药）对于一线治疗而言，单药使用的好处是可以大大减少患者的副作用，同时治疗的好处不减。

根据PD-L1表达的不同（≥50%、≥1%-49%和<1%），新的NCCN治疗指南对非小细胞肺癌给出了不同的指导方案。

(一）PD-L1表达≥50%

PD-L1表达≥50%的非小细胞肺癌治疗

一线治疗

首选药物：派姆单抗单药（1级）、派姆单抗+卡铂（或顺铂）+培美曲塞（1级，非鳞状细胞癌）、派姆单抗+卡铂+紫杉醇（或白蛋白结合型紫杉醇）（1级，鳞状细胞癌）；

其他选择：卡铂+紫杉醇+贝伐单抗+（1级，非鳞癌），卡铂+白蛋白结合型紫杉醇+（1级，非鳞癌）；

具体情况：纳武单抗+易普利姆玛。

维持治疗（对先前方案有反应或稳定）：派姆单抗（1级），派姆单抗+培美曲塞（1级，非鳞状细胞癌），阿特珠单抗+贝伐单抗（1级），非鳞状细胞癌），阿特珠单抗（非鳞状细胞癌）癌）。

(二）PD-L1表达≥1%-49%

PD-L1表达≥1%-49%的非小细胞肺癌治疗

一线治疗

首选药物：派姆单抗+卡铂（或顺铂）+培美曲塞（1级，非鳞状细胞癌）、派姆单抗+卡铂+紫杉醇（或白蛋白结合型紫杉醇）（1级，鳞状细胞癌）；

其他选择：卡铂+紫杉醇+贝伐单抗+（1级，非鳞状细胞），卡铂+白蛋白结合型紫杉醇+（1级，非鳞状细胞），Pem单克隆抗体（2B级）；

具体情况：纳武单抗+易普利姆玛。

维持治疗（对先前方案有反应或稳定）：派姆单抗（1级），派姆单抗+培美曲塞（1级，非鳞状细胞癌），阿特珠单抗+贝伐单抗（1级），非鳞状细胞癌），阿特珠单抗（非鳞状细胞癌）癌）。

(三）PD-L1 表达 <1%

PD-L1 在非小细胞非鳞状细胞癌中的表达<1%

PD-L1 在非小细胞肺鳞状细胞癌中的表达<1%

一线治疗

首选药物：派姆单抗+卡铂（或顺铂）+培美曲塞（1级，非鳞状细胞癌）、派姆单抗+卡铂+紫杉醇（或白蛋白结合型紫杉醇）（1级，鳞状细胞癌）；

其他选择：纳武单抗+易普利姆玛、卡铂+紫杉醇+贝伐单抗+阿特珠单抗（1级，非鳞状细胞癌）、卡铂+白蛋白结合型紫杉醇+阿特珠单抗（1级，非鳞状细胞癌）；

具体情况：双药化疗、双药化疗+贝伐单抗、单药化疗。

PD-L1 表达 <1%、≥1-49% 和 ≥50% 二线治疗

无论上述PD-L1表达如何（包括<1%、≥1-49%和≥50%），二线治疗和后续方案都是一样的！

药物选择（之前从未使用过 IO）：、、（均为 1 级推荐）；

其他选择（有或没有 IO）：多西他赛、培美曲塞（非鳞状细胞）、吉西他滨、多西他赛 + 雷莫芦单抗。

PD-L1 表达 <1%、≥1-49% 和 ≥50% 三线及后续

支持性护理，参与临床试验。

靶向治疗和免疫治疗的不同作用机制

靶向药物和免疫治疗药物具有不同的作用机制和起效时间。靶向药物治疗的精准度更高，必须有特定的靶点突变才有效，而免疫治疗药物则是通过禁用免疫细胞（T细胞）和肿瘤细胞的免疫逃逸机制发挥作用。简单来说，靶向药物直接作用于肿瘤细胞，而免疫药物则是通过激活体内免疫细胞的杀瘤机制发挥抗肿瘤作用。

由于作用机制不同，起效时间也不同。用过靶向药的患者可能都知道，如果靶向药有效，症状可以很快缓解，快一两天，慢一两周。如果在使用靶向药物1个月后复查，病情没有缓解，症状没有改善，则可能表明靶向药物无效。此时，您可以改用靶向药物或其他治疗方法。靶向药物使用的一个大问题是容易产生耐药性，个体差异大。一些患者使用靶向药物数年，而另一些患者仅使用几天，或者无效。

通常，免疫治疗药物起效相对较慢，通常需要两到三个周期来评估，一旦免疫治疗起作用，大多数患者可以持续很长时间。但是，并不是每个肺癌患者都能从免疫药物中受益，个体化差异仍然很大。

如何选择靶向治疗和免疫治疗？

首先，患者要知道自己患有哪种肺癌亚型：小细胞肺癌？大细胞肺癌？肺鳞状细胞癌？还是肺腺癌？

其次，如果是肺腺癌，需要进行基因检测。如果存在驱动基因突变，如EGFR、ALK、ROS1等常见基因突变需要靶向药物治疗，则必须使用靶向药物（见上述靶向药物解读方案）。

那么，如果不是小细胞肺癌，也没有基因突变，就要考虑PD-L1的表达。如果高表达（≥50%）的患者可以使用免疫药物作为单药，其他表达条件可以选择免疫药物联合化疗给药（见上文NCCN指南解释协议）。

值得注意的是，如果同时检测到基因突变和PD-L1高表达，那么靶向药物治疗肯定是首选。另外，没有证据表明PD-1（L1）单克隆抗体耐药后，更换其他PD-1（L1））是有利的。因此，不建议更换其他无效后的免疫治疗药物 免疫治疗药物。