天价抗癌药格列卫被纳入医保，医保基金能否负担得起天价？

时间：2022.04.06作者： 浏览次数：365

7月，电影《我不是药神》引发观影热潮。这部电影取材于真实故事，讲述了男主甘冒法律风险，帮助中国患者从印度购买廉价抗癌药的故事。带着天价抗癌药，癌症病人被带到公众面前。影片的最后，导演为自始至终思考“男主该不该判刑，癌症患者该如何买药”的观众提供了一个“正能量”的答案：天价抗癌药格列卫被纳入国家医保，患者无需委托他人购买仿制药。

从表面上看，这个答案与实际政策相呼应：7月18日，国务院总理李克强指示有关部门加快落实抗癌药降价、保障供应等相关措施；多种高价抗癌药已被纳入国家医保目录，患者只需协商降价和医保报销后自费。截至目前，共有32种针对17种癌症的靶向药物进入医保。

对于那些患有癌症和贫困的人来说，这在某种程度上是一种福音。但与此同时，另一种声音开始出现，很多人反对将治疗癌症的靶向药物纳入医保。

▲知名媒体人王志安发微博称，反对将治疗癌症的靶向药物纳入医保。

据我所知，持类似观点的人不在少数，无论是医生还是普通人。他们一起提出了一个问题：癌症患者只是参保人群中的一小部分，他们是否应该在短期内花费巨资购买医疗保险以延长生命？

要回答这个问题，我们首先要弄清楚为什么中国进口抗癌药的价格如此之高，以至于很多患者要么坐等死，要么冒险购买，要么急切地等待抗癌药被纳入。医疗保险？医保基金买得起天价抗癌药吗？

▌为什么抗癌药这么贵？

在电影《我不是药神》中，药企被描绘成天价抗癌药的“罪魁祸首”。影片引发热议后，不少媒体和医药行业从业者认为，影片对医药企业的道德批评是不公平的，因为研发抗癌药需要医药企业投入大量的人力、时间和资金成本。在专利保护期内，如果收回了药物研发成本并获得了利润，那么没有药企愿意研发新药，癌症患者最终也将无药可救。

根据《健康经济学杂志》2016 年的一项研究，一组数据支持这一说法，该研究基于对 10 家美国生物制药公司生产的 106 种随机选择的药物的调查，并考虑了研发成本。、资本成本和贴现率，每个获批药物的平均研发成本高达 2 美元5.58 亿美元。根据《与贸易有关的知识产权协议》，新药将获得 20 年的专利保护。

然而，这种说法只能解释为什么抗癌药在全球市场上比普通药贵，却不能解释为什么同样的进口抗癌药在中国卖得比其他国家贵。以被“药神”普及的格列卫为例。药品价格美国为人民币/盒，澳大利亚为人民币，日本为人民币，韩国为人民币9720元。但在国内，自2001年进入中国市场以来，其价格基本维持在人民币左右。再比如，在香港普通药房售价1.84万元/盒的乳腺癌靶向药赫赛汀，在深圳公立医院立马就变成了2.45万元/盒。

▲ 一项调查显示，诺华治疗白血病的药物格列卫是中国最贵的，是韩国的两倍。© 人民网

事实上，进口抗癌药国内价格多层次上涨，早已是业内公开的秘密。这背后，是略显复杂的具有中国特色的药品审批和招标采购制度。

1990年，为制定统一的国际药品研发、审批和上市指导标准，加快世界范围内新药的开发和使用，美国、欧盟和日本发起了“国际技术协调会议”。《人用药品注册条例》，布鲁塞尔（简称 ICH）。此后，本着“既然我没有能力做最好的审查，我就接受这个领域最先进国家的标准”的理念，韩国、香港、台湾等国家和地区纷纷不同程度地接受了非物质文化遗产的原则。

然而，中国却选择了与国际市场脱轨——任何获得美国FDA批准在中国上市的新药都需要再次进行临床试验。而这个过程并不容易。

根据2007年发布的《药品注册管理办法》，新药临床试验审批时间不得超过90天，但实际数据显示，2014年，已在国外上市但未在国内销售的制剂及其原料药中国应提交临床试验。平均审稿时间为 28 个月。

通过审查，制药公司可以进行为期3-5年的临床试验。此外，其他数据显示，在中国开展III期临床试验的成本约为530万至1080万美元。而这些费用全部由患者承担。

除了研发成本不合理增加之外，审批流程繁复冗长的另一个结果是，治疗骨髓瘤的有效药物贝伐单抗在美国获批治疗骨髓瘤6年后在中国上市。大肠癌。利度胺于2008年获得美国FDA批准，但直到2013年才进入中国……据统计，2017年全球前25名抗癌药中，有10种药物尚未在中国上市，27种常见抗癌药物上市。在141种靶向药物中，只有46种进入中国。

这只是“逐层涨价”的第一层。中国对进口药品的税收政策也具有中国特色。与大多数免征或减征增值税的欧美国家不同，我国对进口药品征收的增值税与普通商品相同，均为17%。再加上我国进口药品流通体系的混乱，进口药品如果真的进入患者口中，基本要增加20%的流通成本。

除了表上涨价外，表下涨价促成了天价抗癌药的形成。依托我国独特的药品招标采购制度和公立医院强大的垄断地位，药企若想真正卖药，需要向药监局、社保部、招标办等单位“公关”。政府正在招标和采购。. 但仅靠公共关系是不够的。医院和医生是最后负责销售药品的。因此，赞助政府或学术会议、资助医学研究和组织医学研讨会的费用全部支出。

政府并非没有意识到这些问题，他们也在努力解决这些问题。零关税政策、增值税减免3%、简化进口药品审批程序、抗癌药通过医保谈判降价并纳入医保等种种迹象表明，癌症患者与抗癌药物的距离似乎开始缩小。

现实真的那么乐观吗？很多人担心的医保基金有什么风险？

▌难以回报的医保制度

“医保基金的钱不是从天上掉下来的……钱是有数的”，这是反对抗癌靶向药物进入医保的人所持有的理由。他们觉得用医保基金来支付癌症患者使用的天价抗癌药是浪费钱，会导致其他患者没钱用。然而，这个看似合理的推论，实际上忽略了太多不应该存在的复杂现实。

当我们谈论健康保险基金时，我们首先需要弄清楚我们到底在谈论什么。

中国的医疗保险制度运行时间不长。1998年开始建立城镇职工基本医疗保险制度；2003年，开展新型农村合作医疗试点；2007年，为了让医疗保险制度覆盖城镇非就业居民，国务院开始建立城镇居民基本医疗保险制度。至此，我国全民医疗保险制度基本完善。

有医疗保险基金，必须有管理医疗保险基金的机构。理论上，政府建立社会医疗保险是为了分担被保险人“因病致贫”的风险。此外，由于医疗市场存在严重的信息不对称，患者始终处于劣势。因此，医保代理机构不仅要为参保人提供报销，还要为医院行使第三方采购功能，充分发挥团购优势，控制医疗费用的不合理增长。

简而言之，医疗保险机构需要成为被保险人的好管家，把钱花在哪里。事实上，政府也希望医保机构能够成为患者和医院之间的第三方，代表患者和政府监督医疗机构的行为。但现实是，医保机构根本不擅长这个管家。

首先，健康保险机构没有动力去仔细规划。长期以来，各级政府对医保基金的首要要求就是“安全运行”。只要医保基金的支付不超过警戒线，机构就会被罚款。此外，由于中央政府出台了控制资金余额率的规定，该机构不得不因留下过多的资金余额而受到惩罚。这样一来，他们根本没有理由合理控制费用，因为费用控制必然涉及费用控制方式的创新和政策的突破（如资金余额的使用），既费时费力，又可能导致到不必要的风险。

其次，就算中介有精神控制费，也绰绰有余。各地医保部门通常只有几十人，却要与数百名医护人员、数万名参保人员打交道，还要处理筹资、财务管理、审计、目录等极其重要的问题。管理，以及不同的医疗保险项目管理。复杂的交易。据《中国医院院长》杂志报道，2015年底，我国医保管理人员与参保人员的平均比例超过1：，在很多统筹领域甚至达到1：，远低于大多数社会医疗保险国家。平均比例为 1:4000。不仅人数少，但该机构的专业能力也存在缺陷。很多医保管理人员在医学知识、精算技能、谈判技巧等方面都达不到标准。

然而，该机构也有自己的困难。由于行政费用均由各级政府承担，而地方政府财政收入差异很大，机构无钱更新设备的现象屡见不鲜。某地的经办人员直言，“他们的信息支持（人社部门的信息中心）远远不能满足我们的要求……现在我们用的软件连统计分析都做不到，所以我们的操作人员很累，当你要分析的时候，你得先把数据传过来，然后再导入其他软件进行分析。”

因此，可以期待这样一个人少、设备简陋的机构能把医保基金管理好，结果可想而知。

事实上，医保机构也不是没有尝试控制收费。各种所谓的预付费用、按病种付费、按人均付费等各种所谓的付费改革，在各地都已经推行，但当这些改革同时遭遇行政和垄断的时候，公立医院制度建立后，要么刺激医疗费用过快增长而不是控制费用，或者造成医院“刮肥”，推卸重金病人，防止他们占用过多的费用指标。

除了机构本身的体制障碍外，医保目录中大量辅助用药（多为中成药形式）和营养药的存在也浪费了巨额医保资金。为“神药”。多年来，在政府大力发展中医药的引导下，中成药在医保目录中的比重不断提高。2017版医保目录纳入的2535种药品中，中成药占1238种，占比48.8%。

▲ 人社部2017年新版医保目录中，中成药1238种，占比48.8%。© 生物探索

在医保基金的加持下，医院卖“神药”如鱼得水，医生在选药时也会刻意“照顾”医保患者。以未经循证医学研究证明对脑梗塞患者有康复作用的中药注射剂“舒雪宁”为例，某医院医保患者的用量是其三倍。自费患者。根据中国医疗保险研究会发布的《2009-2011年全国城镇基本医疗保险住院患者中医药使用情况分析》，平均用药费用和治疗疾病数一直在最前沿。

正是这些疗效尚不明确的“神药”，在其他国家基本未上市，国内相关疾病临床指南也不推荐，占用了巨额医保资金。有学者分析了某医院心脑血管疾病的使用情况，发现该院所有作为辅助用药的中成药仅占总用药量的5.5%，但使用量却占总用药量的5%。为31.2%，消耗了31%的医保基金。

到目前为止，不难发现，医保资金确实是数不胜数，也确实被浪费了无数次，但“浪费钱”的板子未必能用在能延长寿命的抗癌靶向药上。癌症患者。

让我们回到很多人的担忧：抗癌药纳入医保后，医保基金能负担得起吗？

▌抗癌药该不该纳入医保？

首先，我们来看两组数据：

一是医保基金运作。2016年城镇职工基本医疗保险收入1亿元，支出8088亿元，结余1994亿元，累计结余1亿元；居民基本医疗保险基金收入6095亿元，支出5156亿元，结余623亿元，累计结余33.3亿元。十亿。

二是中国的癌症负担。根据美国国家癌症中心公布的最新数据，2014年全国约有380.4万人患有恶性肿瘤，约299.6万人死亡。平均而言，每天有超过 10,000 人丧生。被诊断出癌症。需要指出的是，中国的癌症统计数据普遍滞后三年。美国国家癌症中心的人口覆盖率约为21.07%，美国为96%，英国接近100%；中国的癌症死亡率约为21.07%。比全球平均水平高出 17%。

在这个现实中，由于医保目录更新滞后，中国癌症患者的自费比例约为78.8%。至于王志安微博里提到的“没钱”的人，就更惨了。根据对西部9省市1214户因病贫困户的调查，虽然新农合规定了报销比例，但他们的实际报销比例远低于规定比例，受访者的实际报销比例在宁夏和甘肃，不到当地新农合平均报销率的一半。

▲ 王惠平等学者2016年发表的研究结果显示，在因病致贫的贫困户中，29%因医疗费过高致贫，43%因病失工致贫。有两个原因。两者都占 10%。新农合规定了一定的医疗费用限额，并对门诊和住院的报销比例做出了相应的规定，但受访者反映的实际报销比例均低于这些规定比例。调研组对50个贫困县、186个贫困村1214户贫困户进行了调查。©经济学人

他们不应该被这样对待，即使是在现有医疗保健系统令人担忧的状态下。事实上，医保基金能否负担得起高价的抗癌药一直是个问题。不少学者也通过研究证明：在医疗保险制度能够运行良好的前提下，如果通过谈判降低价格，并规定适当的报销比例，医疗保险基金是可以负担得起的。许多高价抗癌药。

华中科技大学同济医学院通过药物综合评价筛选出三种抗癌靶向药物，按报销比例50%纳入医保，发现城镇职工医保三大基金，城镇居民和新型农村合作医疗保险需要增加支出分别占基金收入的0.079%、0.448%和0.341%，当期基金余额率支出增加后分别为10.96%、27.61%和15.05%。医保基金可控。

这甚至连官方自己都承认。河南省人力资源和社会保障厅原副厅长田金刚曾发表研究称，如果多种抗癌靶向药物按照50%的报销比例纳入医保，医疗医保基金每年支出3.64亿元，占2013年河南城镇医保基金收入的09%。即使计入70%的比例，河南省医保基金还是负担得起的。

回顾那些反对将抗癌药纳入医保的观点，我们可以发现，他们按照功利主义的逻辑为不同疾病患者的生命定价，并认为花很多钱。用医保基金的钱来购买癌症患者的短期生命是不值得的。但是，这种对利益和利益的功利计算是以人们有足够的能力预测所有行为的后果为前提的。而这种全知全能在现实生活中是不可能的。

以靶向药物对癌症患者的意义为例。在现实中，靶向药物能够延长癌症患者的总体生存期确实是有限的，但也有很多患者通过医保购买靶向药物后，将癌症控制到了慢性病的水平。并且在购买了一定数量的药品后，就可以从制药公司获得免费药品，运气好的患者甚至可以等到疗效更好的靶向药物上市。

哈耶克认为这种功利逻辑表现出理性的过分，他认为人们遵守任何一种规则都是出于对未来结果不可预测的恐惧，而正是出于这种无知。说明人们愿意制定规则并遵守它们。专门针对癌症患者，参加医疗保险，分担疾病带来的不可预知的风险，并有权获得医疗保险救济。现在如果有人告诉他们：对不起，你的风险太大，我们不会分担，请你自己等死。那种人的价值观太轻浮冷血了。

说了这么多，我想大家应该已经明白了：中国的抗癌药不应该那么贵，它们的“天价”来自体制上的种种障碍；医保资金确实被浪费了无数次，但板子不应该被打到癌症患者身上，保护他们的医保救济权并不一定以牺牲其他患者的权利为代价。

参考：

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