一例晚期卵巢癌BRCA阴性患者，尼拉帕利临床指南荟萃

对于新诊断的晚期卵巢癌患者，标准的一线治疗长期以来一直是最大细胞减灭术联合铂类化疗；近年来，贝伐单抗已被添加到团队的一线化疗和维持治疗中。然而，大多数患者在完成治疗后 3 年内仍会复发。如今，PARP抑制剂的出现为卵巢癌患者带来了新的治疗选择。那么，尼拉帕尼对BRCA阴性/HRD阴性患者的临床疗效如何？所有患者的尼拉帕尼怎么样？本期我们将分享一例BRCA阴性/HRD阴性的晚期卵巢癌患者，初始治疗后立即接受PARP抑制剂一线维持治疗，

彭杰主任医师

吴中区人民医院妇产科主任

苏州市吴中区医学领军人才，吴中区骨干人才，吴中区名医，吴中区首位访美澳学者。从事妇产科31年，先后就读于苏州大学第一人民医院妇产科、复旦大学附属肿瘤医院妇科肿瘤高级诊治、苏州大学第二人民医院妇科微创研究和威尔士，香港中文大学在太子医院访问学习，并在美国洛杉矶希望之城进修。作为访问教授赴澳大利亚学习和研究。

主持并将完成：1.PCOS 和 IGF-1 和大鼠；2. 从事相关研究工作。在国内外期刊发表多篇论文：1.ICSI of male can with IVF of on Asia in Asia of (2015)17,1-5;2.卵巢囊肿的三种治疗方法方法分析发表在2015年第6期腹腔镜手术杂志上；3.的--上发表于PLOS ONE（2015）. 妇产科主编，“妇科常见病临床指南）》，苏州大学出版社出版。

01

案例审查

基本信息

患者为女性，发病年龄48岁，已婚育子，否认其他疾病及手术史；家人身体健康，否认遗传病、恶性肿瘤家族史。

治疗后

✔第一阶段：初始手术+腹腔热灌注治疗+静脉化疗

2019年6月10日，患者因“腹胀多日不缓解，腹围增大”入院。入院后检查肿瘤标志物：CEA 0.65 ng/ml, CA-125 3515.6 U/ml, HE-4 285 pmol/L。PET-CT检查结果为：盆腔混合密度灶，糖代谢增加；腹膜增厚，腹膜中葡萄糖代谢增加的多个病灶，不包括转移性病变；左附肢不清楚（图 1）.

图1 初次手术前的PET-CT表现

妇科检查：外阴阴性，阴道通畅，黏膜光滑，宫颈、后穹窿轻度炎症及数个活动性差的结节，前位子宫大小正常，活动性差，右侧卵巢可触及直径约8厘米的卵巢肿块，边界不清晰，活动不好；左侧阑尾未扪及明显异常。

初步诊断：卵巢恶性肿瘤？

患者于2019年6月24日在复旦大学附属肿瘤医院接受卵巢癌根治术，手术达到R0标准。术后病理示：（双侧附件）高级别浆液性癌，血管内可见瘤栓；子宫浆液面、盆底腹膜、脾囊、胰腺、肠壁、网膜和阑尾系膜可见癌变；主动脉旁淋巴结显示癌症转移。最终诊断：卵巢高级别浆液性癌IIIC期。

自2019年7月11日起，患者共接受了6个周期的含铂化疗（紫杉醇+卡铂）。化疗期间腹部CT检查未见明显异常（图2）.

图2 初次化疗期间腹部CT检查结果

✔ II 期：PARP 抑制剂维持治疗

患者术后进行基因检测，结果为：/2（-），HRR（-），无HRD评分，HRD最初为阴性。根据尼拉帕尼全球一线治疗研究纳入标准，患者于2019年11月27日，即末次静脉化疗后2周开始口服尼拉帕尼 QN维持治疗。服药期间定期随访患者肿瘤指标、血常规、生化指标。后来由于白细胞不断减少，将尼拉帕尼的剂量调整为 QN。一周后，患者的骨髓抑制得到纠正，药物恢复到原来的剂量。到目前为止，PFS 已达到 100 毫克。18个月以上，患者目前生活质量良好，CA-125 保持稳定。2021年3月31日的盆腔MRI结果显示卵巢癌根治术后的变化（图3）。该病没有复发。

图 3 维持期间的影像学检查结果

02

案例总结

本例为晚期卵巢癌患者。初次手术+含铂化疗两周后，开始口服尼拉帕尼 200 mg QN 作为一线维持治疗。服药期间，患者白细胞持续减少，调整用药剂量至 QN。骨髓抑制纠正后，恢复原剂量维持治疗。自尼拉帕尼治疗以来，CA-125一直保持稳定，复查影像未发现疾病复发。. 根据入组条件和研究结果，患者基因检测结果为BRCA（-）、HRR（-），HRD状态未知。但仍选择尼拉帕尼进行早期干预并维持一线治疗，

从该患者可以看出，肿瘤初始减瘤达到R1或R0状态后，进行标准的含铂化疗，化疗结束后2周内开始PARP抑制剂维持治疗。同时，在诊疗全过程中与患者建立良好的医患关系，可以保证患者的依从性，最终获得较为满意的临床效果。

03

专家评论

沉阳教授主任医师

东南大学附属中大医院副院长

东南大学妇产科系主任

医学博士，主任医师，教授，博士生导师，访问学者（2014-2015），2020年国家卫生卫士，江苏省妇幼保健重点人才。

社会兼职：AAGL会员，中国临床肿瘤学会（CSCO）妇科肿瘤专业委员会常委，国家肿瘤中心卵巢癌质量控制专家委员会委员，中国临床肿瘤学会常务委员会委员研究型医院协会病毒肿瘤学专业委员会中国优生与产前妇科肿瘤防治专委会常委、中华医学会微创分会单孔经阴道腹腔镜组成员医师协会，中国医师协会微创分会生育保护组成员，妇产科副主任s 江苏省妇幼保健研究会康复专委会委员、江苏省医师协会妇产科分会委员、江苏省妇产科学会内镜组委员、妇产科常委江苏省中西医结合学会妇科分会，江苏省抗癌协会妇科肿瘤专业委员会委员，江苏省预防医学会妇女保健专委会宫颈疾病防治组委员，南京市医学会科普分会副主任，南京市妇产科学会内镜组副组长，世界中医药联合会盆底科学组执行主任，世界华人妇产科学会会员。

科研成果：承担国家自然科学基金2项、国家重点研发计划子课题1项、江苏省重点研发项目1项；获国家妇幼科技进步二等奖1项，省妇幼新技术引进一、二等奖。省预防医学科技进步奖三等奖各1项；承担省市级项目6项，发表论文60余篇，SCI收录40余篇。担任JCO中文版妇科肿瘤专刊编委，国内外多个核心期刊审稿人。

技术专长：擅长妇科肿瘤的综合诊治，尤其是子宫内膜癌、宫颈癌、早期卵巢癌的常规/单孔腹腔镜手术治疗；晚期卵巢癌R0切除术，复发性宫颈癌盆腔切除术；擅长女性盆底修复和尿失禁治疗。

在目前卵巢癌的治疗方法中，手术是基石，化疗是保障，靶向治疗是新的希望。对于确诊时已处于晚期和初步治疗的患者，应尽可能进行满意的肿瘤细胞减灭术，尤其是达到术后无肉眼残留状态，以尽量减少肿瘤负担，提高患者对敏感性的认识放疗和化疗、改善免疫反应机制和减少临床副作用等。手术后，建议患者接受包括铂类和紫杉醇在内的6个周期的化疗。

对于复发性卵巢癌患者，铂类敏感性可能是判断其对PARP抑制剂敏感性的有效生物标志物之一，但新诊断的卵巢癌患者很难判断其对铂类的敏感性。, BRCA 突变状态和 HRD 状态需要检测。在诊疗过程中，HRD阴性患者仍有许多未满足的临床需求，需要进一步优化诊疗方案以改善其预后。在 2020 年 NCCN 一线维持治疗指南中，主要更新点包括增加 PARP 抑制剂。一项随机、双盲、在 2019 年 ESMO 年会上公布的尼拉帕尼作为新诊断晚期卵巢癌患者一线维持治疗的安慰剂对照 III 期研究。功效和安全性。本研究中的所有患者均患有 III 期或 IV 期高级别浆液性或子宫内膜样卵巢癌，有或无 /2 突变，含铂化疗后处于 CR 或 PR，其中很大一部分是铂类敏感患者检测阴性为 HRD。研究的主要终点是同源重组缺陷（HRD）患者，但全人群研究的最终结果显示，与安慰剂相比，尼拉帕尼可显着延长中位 PFS 约 5.7 个月（1< @3.8 个月 vs 8.2 个月），复发或死亡风险降低 38%（HR=0.62, 95% CI 0.50-0.76）；在 BRCA 野生型/HRD 阴性患者中，尼拉帕尼组的中位 PFS 时间比安慰剂组长 2.7 个月（8.@ >1 个月 vs 5.4 个月） , 复发或死亡风险降低 32% (HR=0.68, 95% CI为0.49～0.94, P=0.020），充分说明尼拉帕一线维持治疗可以不同程度地造福全人群晚期上皮性卵巢癌患者。

目前，PARP抑制剂联合贝伐单抗维持治疗是HRD阴性卵巢癌患者的有效临床治疗选择。观察结果表明，尼拉帕尼单药维持治疗还提高了 BRCA 阴性/HRD 阴性亚组的无进展生存期 (PFS)，这一发现为未接受贝伐单抗治疗的患者提供了额外的益处。s 选择。对于BRCA阴性和HRD阴性的晚期卵巢癌患者，在接受原发性细胞减灭术+含铂化疗后，如何为其选择一线维持治疗尚需进一步探索。