厄洛替尼成功逆转3代TKI治疗失败，仍敌不过病魔患者

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突变：

第一代药物成功控制

案例一：厄洛替尼逆转第三代TKI治疗失败

第一代耐药后，奥希替尼无突变也有效

一名 54 岁中国男性患者，曾吸烟，2013 年 9 月被诊断为 IV 期非小细胞肺癌（）伴肝转移。患者参加临床试验，接受培美曲塞 + 顺铂联合治疗。放射治疗。2015年1月复发，ARMS-PCR检测EGFR 21激活，采用第一代TKI（靶向药物）埃克替尼治疗。2个月后病情好转，接受放化疗。2015年11月取得进一步进展，对既往手术和既往手术的石蜡标本进行二代测序（NGS）发现存在突变，但没有其他潜在的耐药突变。

奥希替尼耐药发现多个继发突变，这可能是罪魁祸首

2016年10月奥希替尼耐药，奥希替尼治疗期间两次（6月和8月）进行NGS（NGS-2，NGS-3）），MAF（突变等位基因频率）从2.8增加% 到 23.4%，也表明分子水平的耐药性。有趣的是，在 NGS-3 中还发现了 3 个新的获得性突变，分别为 EGFR (MAF0.8%)、(MAF0.5%) 和 NSD1 (MAF0.1%) . 从目前的研究证据来看，很可能是导致奥希替尼耐药的突变。

厄洛替尼成功扭转局面，可惜患者身体状况每况愈下，仍与病魔抗衡

患者尝试了另一种3代EGFR药物联合奥希替尼和厄洛替尼。虽然MAF明显降低（NGS-4），但MAF水平保持不变。另外，联合用药的方法也给患者带来了严重的不良反应，疗效不显着，所以对患者进行了治疗厄洛替尼单药治疗后2个月，胸部病灶明显减少，但肝转移灶逐渐增多，提示原发灶与肝转移灶存在肿瘤异质性，2016年12月肝活检NGS检测，肝活检，分别在两个样本中观察到 MAF 和其他伴随突变的水平升高，肝脏病变也发现 FLT4 和阳性。

上图为患者整个治疗过程及三个肿瘤病灶的变化。

下表显示了患者进行的多次二代测序 (NGS) 的结果。

FFPE：福尔马林固定石蜡包埋，：外周循环肿瘤 DNA

案例分析

1.该患者在没有使用奥希替尼的情况下接受了治疗。在一项欧洲 2 期研究中，发现阳性奥希替尼治疗的 ORR 高于阴性患者（52% vs 19%）和更长的中位 PFS（10.8 vs 5.5 个月），但中位 DOR（反应持续时间）相似（11 个月 vs 12 个月）。总的来说，阴性患者的获益还是比较小的。

2.奥希替尼耐药后的二次突变及其他突变，以往研究表明该位点可降低奥希替尼治疗的敏感性，而其他突变（，NSD1）不干扰奥希替尼）L718为主奥希替尼的结合作用导致耐药的原因。另外，医生还考虑到患者没有突变，使用第一代TKI可能有效，所以经过奥希替尼耐药洛替尼。

3.这个案例也告诉我们，在条件允许的情况下，应该对肿瘤分子特征进行动态观察，从而更全面地了解耐药突变的产生和变化，制定最合适的治疗方案。

案例2：第三代耐药后用厄洛替尼治疗；研究发现阿法替尼对这个位点的作用更敏感

1代后3代，PFS达到17.7个月

一名 67 岁中国男性患者于 2011 年 10 月被诊断为 IIB 期肺腺癌，左下肺切除术后接受辅助化疗。2014年1月病情进展。手术切除组织ARMS-PCR检测发现EGFR突变，患者目前接受培美曲塞+顺铂，培美曲塞单药治疗，2014年8月服用第一代TKI吉非替尼，实现部分缓解（PR）。13个月后，2015年10月再次进展。1号病灶NGS检测发现突变，MAF为10.5%，MAF为37.2%；未对病变 2 进行活检。

奥希替尼耐药后，两种病灶的分子检测结果不同，第一代TKI成功抑制病灶1，但病灶2仍在进展

患者随后接受奥希替尼治疗，肿瘤明显缩小并维持17.7个月无进展。2017 年 2 月，CT 显示肿瘤复发，病灶 1 活检发现新的继发性突变 (.4%)，仍然存在 (.2%)，然后消失。然而，液体活检仅发现 MAF 较低的突变（0.38%），这可能与血浆中肿瘤 DNA 浓度较低有关。由于消失，患者接受了厄洛替尼治疗。3个月后CT示病灶1稳定，病灶2增大。此时对病灶2进行活检，发现共突变（0.7%，13.1%），结构为顺式（cis），也有突变（0.5 %）。液体活检未发现任何突变。

耐药性讨论：降低TKI敏感性，阿法替尼可能是这个位点的克星

为了观察与奥希替尼耐药的关系，研究人员创建了一个突变的 Ba/F3 大鼠细胞模型。结果表明，奥希替尼在/突变细胞中的IC50显着高于阴性细胞（表明它们的敏感性较低），分别为83.62nM vs 1.92nM。对比1代/2代/3代TKI的敏感性（如下图），发现阿法替尼最为敏感，对结合位点的干扰相对较小，建议可以使用阿法替尼作为目标有效的解决方案。反之，也可以解释为1代/3代TKI耐药的原因之一。

上图显示了吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼和奥希替尼对五种不同突变的细胞群敏感性。对于 /，阿法替尼的敏感性最好。

与每个 TKI 绑定站点的关系如上图所示。从模型来看，阿法替尼的组合方式受到的阻碍最小，这可能是它对突变最敏感的原因。

案例分析

1.患者在奥希替尼耐药后出现突变，第一代TKI成功逆转耐药。研究表明，阿法替尼实际上对这个部位更敏感。假设患者可以通过阿法替尼治疗获得更多疗效？值得思考。

2.患者有2个靶病灶：病灶1和2，两个病灶的分子机制和药物敏感性不同。其中，病灶1在奥希替尼耐药后发生突变，第一代TKI有效；而病灶2为顺式突变，使用第一代TKI。无效的。该病例提示不同部位的肿瘤之间可能存在一定程度的异质性。在进行动态分子检测时，要注意被检测组织的位置，要注意空间异质性问题。

分向線

另外，下面将介绍两个在奥希替尼耐药后可以恢复到1代/2代TKI的靶点。

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突变：

阿法替尼可逆转耐药性

文献1：三代TKI耐药可见突变，二代TKI治疗可能有效

一项研究分析了在 3 代 TKI 耐药后发生突变（P1、P2、P3、P4））的患者，其中 P3 和 P4 在使用 3 代 TKI 之前具有低水平突变。P1、P3、P4 3例患者在奥希替尼耐药后MF（ ，等位基因分数的估计值）显着增加（图。比较见图b；P2患者的两个病灶（EPII，EPI）的MF第三代药物和奥希替尼治疗耐药后显着增加（下图c）。奥希替尼治疗前后疾病进展如图d所示。此外，在30个样本的研究中，对第三代耐药的发生率-代TKI实际上高于突变（图e），但样本量有限，无法得出结论。

上图f是和的结构图

进一步研究发现，在厄洛替尼、阿法替尼和奥希替尼中，阿法替尼对/突变的肿瘤细胞最为敏感，如下图所示。另外，同为二代TKI的波西替尼敏感性也不错。

因此，对于三代TKI耐药后的EGFR突变，可能对二代药物治疗有效。其实治疗中也有真实案例。

文献2：奥希替尼联合阿法替尼治疗突变

2013年10月，一名49岁的IIIA期肺腺癌女性患者接受了根治性放化疗。2014 年 4 月，出现脑、肝和骨的多处转移，并进行了支气管镜活检。患者接受全脑放疗和吉非替尼治疗，疗效持续1年。2015年3月，血浆（0.5%）、（MAF6.5%）和（MAF2.9%）在血浆中检测到（ ），患者接受了奥希替尼治疗。在治疗期间，根据结果，它逐渐消失并成为主导。根据之前的报道，在奥希替尼 80 mg/天的基础上加用阿法替尼 20 mg/天成功降低了 MAF（从 33.7% 降至 0.3%），CT 也显示肿瘤缩小显著地。该药物具有良好的安全性，只有 2 级皮疹。

图 1 和图 2 显示了奥希替尼治疗前后骨转移灶的改善，但未控制的肝转移灶无表达；图3显示联合治疗后部分缓解；图 4 再次显示疾病进展。

上图为患者在治疗过程中对MAF的基因检测。可以看出，阿法替尼+奥希替尼治疗后活化明显受到抑制。

二次激活也是对三代TKI耐药的原因之一，二代TKI治疗可能是一种有效的方案。最后，我们来谈谈常见的突变。

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突变：

单突变可回1代TKI，反式可逆转1+3

1.单突变：

奥希替尼一线使用产生的耐药基因突变主要为单突变（无伴随）。患者可采用第一代靶向药物（易瑞沙、特罗凯、康美纳）治疗，已有临床病例报告。

一名 78 岁女性晚期肺腺癌患者，对阿法替尼耐药 30 个月。发现突变，用奥希替尼，7个月后有进展，基因检测阳性，阳性，无突变。基于无突变，患者再次接受1代吉非替尼（/天）治疗，获得PR部分缓解。

图A为阿法替尼治疗前后对比，图B为奥希替尼治疗前后对比，图C为吉非替尼治疗前后对比。

理论上，奥希替尼是一线使用的。发生单一突变后，使用第一代药物。耐药后，可检测出突变，再次使用奥希替尼。通过这种给药顺序，患者有两次机会从奥希替尼中受益。

2.反式突变：

突变与突变同时出现，位于对面染色体上，采用1代TKI联合3代药物治疗。

鲁顺教授在JTO杂志上发表了一个国内反式突变治疗案例。一名42岁女性肺腺癌患者在多线耐药（厄洛替尼、化疗）后接受奥希替尼治疗。3年后出现耐药并发生共突变，反式结构采用1代+3代治疗，联合贝伐单抗，维持8个月。

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周才村教授：

此外，还有多个EGFR点突变导致奥希替尼注意

周才存教授团队对93例奥希替尼耐药患者的基因水平进行分析发现，三分之一的患者耐药后出现新的EGFR点突变，其中G796/C797占24.7%，L792 10 % 和 L718/G719 9.7%。多个EGFR突变可以同时发生，如下图所示。

对于不同类型的耐药突变，奥希替尼的敏感性也不同。下图显示了奥希替尼对各种共突变肿瘤细胞的杀伤能力。

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总结

奥希替尼的耐药机制复杂，耐药性的解决更加困难，需要进一步探索。然而，似乎在黑暗中找到了一个普遍规律。对于EGFR的获得性突变，由于EGFR通路仍然是肿瘤进展的罪魁祸首，因此不能使用EGFR-TKI进行治疗。要么1+3代合用，要么与“第4代”布加替尼合用。其他非EGFR途径可以被激活或与相应的靶向药物组合。希望加快新药新方案的研发，有朝一日能克服耐药性。