张嘴，吃干货！IB期原发性的TNM分期2.躯干重点

导游也疯了。如果要原文，邮箱哥！

作者丨原因

来源丨肿瘤内科频道

世上从来不缺写攻略的大神，却缺少整理攻略重点的模范学者。比如，你一定不记得谁是妇女儿童等厚砖的主编，但你会记得那个提出要点的英俊老师。

由于非小细胞肺癌的重要性和复杂性，国内外指南也陆续出台。不过，翻来覆去的看了一遍，关键点我还是记不太清了……

其实大银行不小心，大礼包大方，优先级才是关键。所以今天的文章很精彩。杰哥辛苦总结了CSCO原发性肺癌诊疗指南（2017.V1），NCCN非小细胞肺癌指南（2018.V< @对于2)各个阶段的治疗建议，剪掉多余的枝叶，只留下躯干。

1

IA 和 IB 期的初步治疗

1. I 期的主要 TNM 分期

2. IA 和 IB 期的主要治疗

可手术患者：

不适合手术或拒绝手术：

3. 术后辅助化疗

完全切除的患者

不完全切除患者

4. 切端结果

完全切除

不完全切除

2

IIA 和 IIB 期的初步治疗

1. II 期主要 TNM 分期

2. IIA 和 IIB 期的初步治疗

可手术患者：

不适合手术或拒绝手术：

不完全切除患者

4. 辅助化疗（含铂双联化疗）

3

可手术IIIA期原发性治疗

1. III 期肺癌的 TNM 分期

2. 可操作的 IIIA 级初级

3. 术前新辅助治疗

(1）治疗模式

（2）推荐

目前的 CSCO 指南推荐新辅助治疗 + 手术作为 T3-4N1 上沟肿瘤的主要策略。其余类型可手术患者，直接手术+术后辅助化疗+放疗或直接根治性同步放化疗。

基于现有研究证据（研究、SAKK 研究、研究等） 对于 IIIA 期：

根治性同步放化疗作为主要治疗方式的地位没有动摇。

对于可手术的患者，新辅助治疗联合手术可以作为治疗选择之一，但新辅助治疗模式（单纯化疗、序贯放化疗、同步放化疗、化疗后同步放化疗）仍需进一步研究。

4. 术后辅助治疗

化疗

放射治疗

4

不能手术的 IIIA 期和 IIIB 期原发性肺癌的治疗

1. 哪些是不可操作的第三阶段？

2. 基于 PS 评分的 III 期不可手术肺癌

(1）PS=0~1 (根治放化疗)

① 放射治疗

② 化疗

(2）PS=2

单独放疗或单独化疗【放疗：三维适形放疗；化疗：顺铂+紫杉醇/长春瑞滨（1类证据）]，或序贯化疗+放疗。

5

IV期的治疗策略

以下内容编译自NCCN非小细胞肺癌（2018.V<@2)。其余内容编译自CSCO原发性肺癌诊疗指南（2017. V1）)。

IV期肺癌的TNM分期

2. IV期驱动基因阳性治疗

1. EGFR(+)

(1）EGFR-TKI

第一代EGFR-TKI：

吉非替尼（易瑞沙）、厄洛替尼（特罗凯）、埃克替尼（康马纳）

第二代EGFR-TKI：

阿法替尼，第三代EGFR-TKI，奥希替尼（，9291），阿维替尼（中国研发）

(2）治疗策略

一线治疗（PS=0-3）

基本策略：EGFR-TKI 治疗（吉非替尼、埃克替尼、厄洛替尼、阿法替尼、奥希替尼）

替代策略：厄洛替尼、吉非替尼+化疗（交替或同步）（PS=0~1），或铂类双药化疗或铂类双药化疗+贝伐单抗（非鳞状细胞癌）（PS=0~ 1）

二线治疗（PS=0-2分）

局部进展：建议继续EGFR-TKI治疗+局部治疗

进展缓慢：建议继续原有的 EGFR-TKI 治疗

快速进展：检测突变状态，阳性患者推荐奥希替尼或铂类双药化疗，阴性患者推荐铂类双药化疗

三线治疗（PS=0-2分）

基本策略：推荐单药化疗

可选策略：推荐单药化疗+贝伐单抗（非鳞状细胞癌）；耐药基因活检评估（参考二线治疗模式或根据不同进展模式进行个体化治疗，或考虑入组临床研究）

(3）临床进展模型

局部进展型：疾病控制≥3个月，孤立性颅外进展或颅内进展，症状评分≤1。

缓慢进展：疾病控制≥6个月，肿瘤负荷较之前略有增加，症状评分≤1。

快速进展型：疾病控制≥3个月，肿瘤负荷较之前快速增加，症状评分2。

临床症状评分：基于肺癌相关的5种临床表现（咳嗽、咯血、胸痛、发热、呼吸困难）；1 与转移有关的临床表现（如骨转移疼痛）；无症状 0 分，稳定 1 分，任何症状恶化或新发是 2 分进展。

2. ALK(+)

(1）ALK 靶向药物总结

第一代ALK靶向药物：克唑替尼

第二代ALK靶向药物：色瑞替尼（）、艾乐替尼（）、

第三代ALK靶向药物：

一线治疗

基本策略：克唑替尼（1类）或铂类双药化疗

替代策略：铂类双药化疗或铂类双药化疗+贝伐单抗（非鳞状细胞癌）。ALK诊断前因各种原因接受化疗的患者，可在ALK（+）诊断后停止化疗或化疗结束后接受克唑替尼治疗。

二线及二线后治疗（PS=0-2分）

局部进展+缓慢进展：继续克唑替尼治疗±局部治疗。

快速进展：含铂双药化疗或含铂双药化疗+贝伐单抗（非鳞状细胞癌）或其他ALK抑制剂进入临床研究。

重新活检以评估耐药机制：治疗选择基于上述临床进展模式。

3. 其他基因突变

① 突变

② ROS1重排

3. 无驱动突变的 IV 期治疗

一线治疗

PS=0-1

①基本策略：含铂双药方案

② 可选策略

肺腺癌选项：

不适合细胞毒化疗的肺鳞癌可以选择最佳支持治疗；鼓励参与临床试验。

PS=2 分

①基本策略：单药化疗方案

②可选策略：

二线治疗

PS=0-2

肺腺癌的单药化疗：

肺鳞状细胞癌的单药化疗：

PS=3

最佳支持性护理；鼓励患者参与临床研究。

参考

[1] 2017中国临床肿瘤学会（CSCO）原发性肺癌诊疗指南2017.V1

[2] NCCN 在：非细胞肺（2018.V<@2)

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