解读2010年第二版NCCN结肠癌临床实践指南的正确阅读方法

2010年第二版NCCN结肠癌临床实践指南解读

中山大学肿瘤中心徐瑞华王志强

一、阅读NCCN结肠癌指南的正确方法

NCCN结肠癌临床实践指南分为四个部分：临床决策树、关键问题描述、手稿和参考文献。临床决策树是指南的核心。结肠癌临床实践指南在决策树中将结肠癌分为非转移性结肠腺癌的检查和治疗和转移性结肠腺癌的检查和治疗；前者又分为有蒂息肉伴浸润癌分期及初治、无蒂息肉伴浸润癌分期及初治、适合手术切除的结肠癌分期及初治、病理分期及辅助治疗及监测。转移性腺癌又细分为同时性转移性结肠腺癌的检测和治疗（可切除的肝或肺转移、不可切除的肝或肺转移、同时性腹部或腹膜转移）和异时转移性结肠转移癌（可切除和不可切除）的检测和治疗。每种类型均按照初诊检查、治疗前评价、治疗、治疗后评价、辅助治疗和随访的常规临床诊疗流程进行。关键问题解释了病理评估的原则（KRAS突变检测）、手术治疗原则、晚期或转移性结肠癌的化疗、II期结肠癌的风险评估原则、辅助治疗、放疗等关键问题。在临床决策树和关键问题的描述中，经常有脚注，是对指南推荐内容的补充说明。这些脚注对于指南的正确使用非常重要，是指南中不可缺少的一部分。手稿部分是对前两部分的更详细的解释和描述，包括证据来源和临床研究的具体数据。参考文献确定来源。治疗指南对结肠癌临床管理的各个方面进行了完整而详细的概述，并对每个环节进行了详细的描述，内容严谨。是对指南推荐内容的补充说明。这些脚注对于指南的正确使用非常重要，是指南中不可缺少的一部分。手稿部分是对前两部分的更详细的解释和描述，包括证据来源和临床研究的具体数据。参考文献确定来源。治疗指南对结肠癌临床管理的各个方面进行了完整而详细的概述，并对每个环节进行了详细的描述，内容严谨。是对指南推荐内容的补充说明。这些脚注对于指南的正确使用非常重要，是指南中不可缺少的一部分。手稿部分是对前两部分的更详细的解释和描述，包括证据来源和临床研究的具体数据。参考文献确定来源。治疗指南对结肠癌临床管理的各个方面进行了完整而详细的概述，并对每个环节进行了详细的描述，内容严谨。手稿部分是对前两部分的更详细的解释和描述，包括证据来源和临床研究的具体数据。参考文献确定来源。治疗指南对结肠癌临床管理的各个方面进行了完整而详细的概述，并对每个环节进行了详细的描述，内容严谨。手稿部分是对前两部分的更详细的解释和描述，包括证据来源和临床研究的具体数据。参考文献确定来源。治疗指南对结肠癌临床管理的各个方面进行了完整而详细的概述，并对每个环节进行了详细的描述，内容严谨。

二、2010 年第二版 NCCN 结肠癌临床实践指南更新

1、帕尼单抗的应用

帕尼单抗是一种抗EGFR单克隆抗体，它与西妥昔单抗的不同之处在于帕尼单抗是一种完全人源化的单克隆抗体，而西妥昔单抗是一种嵌合单克隆抗体。帕尼单抗已被研究作为单一疗法用于初次化疗后疾病进展的转移性结直肠癌患者（基于奥沙利铂和伊立替康的方案）。与最佳支持治疗相比，可提高缓解率，延长中位无进展生存期。亚组分析显示生存获益来自 KRAS 野生型患者。2010 年 ASCO 胃肠肿瘤学研讨会报告了帕尼单抗联合治疗在晚期结直肠癌一线和二线治疗中的两项临床研究结果。其中，该试验比较了帕尼单抗联合方案与方案在晚期结直肠癌一线治疗中的疗效。共有 1,183 名患者入组，93% 的患者可分析 KRAS 状态，60% 的患者可分析 KRAS 野生型。结果表明，帕尼单抗延长了 KRAS 野生型患者的无进展生存期（9.6 个月 vs. 8.0 个月，P=0.02），关于总生存期尚未公布，另一项试验比较了帕尼单抗联合二线治疗晚期结直肠癌的疗效，共入组1186例患者，91%的患者可分析KRAS状态，KRAS野生型占 55%。结果显示，在 KRAS 野生型患者中使用帕尼单抗可提高无进展生存期（<

2、生物标志物的应用

1）BRAF BRAF是KRAS的下游信号分子。研究表明，抗 EGFR 治疗（西妥昔单抗和帕尼单抗）对具有 BRAF 突变的 KRAS 野生型患者无效。对该研究的进一步分析最初表明，具有 BRAF 突变的患者并未从抗 EGFR 治疗中受益。因此，专家组成员建议，在决定是否使用抗EGFR单克隆抗体治疗前，应取肿瘤组织（原发肿瘤组织或转移肿瘤组织）进行基因突变检测，并增加对BRAF突变的检测。对于 KRAS 野生型患者；对于有突变的患者，不推荐使用抗 EGFR 单克隆抗体治疗。同时，在结肠癌临床实践指南的病理评价中，

2）MSI（微卫星不稳定性）和MMR（错配修复蛋白） MSI与结肠癌预后的相关性以及辅助化疗的疗效是分子标志物研究的热点。最近的一项综述显示 MSI 对结肠癌有生存优势 [风险比 (HR)=0.67]，但对 MSI 结直肠癌人群的分析并未发现 5-FU 辅助化疗具有生存优势。人力资源）=1.23）。回顾性研究表明，MSI结肠癌患者预后可能相对较好，但同时面临对5-FU耐药的可能性。免疫组化方法错误 缺陷修复蛋白 (dMMR) 状态与 MSI 相关。在 2008 年 ASCO 年会上，报告了 491 例 II/III 的研究，ECOG等（均为术后以5-FU为基础的辅助化疗的随机对照研究）检测结肠癌分期患者的dMMR状态，主要针对Ⅱ期结肠癌患者。本研究提示dMMR可能是一个很好的独立预后因素，5-FU术后辅助化疗对dMMR患者无效，为II期结肠癌患者术后是否接受5-FU为主的辅助化疗提供了参考。因此，2010 年第二版结肠癌临床实践指南建议对这些患者进行 MMR 状态检测。主要针对Ⅱ期结肠癌患者。本研究提示dMMR可能是一个很好的独立预后因素，5-FU术后辅助化疗对dMMR患者无效，为II期结肠癌患者术后是否接受5-FU为主的辅助化疗提供了参考。因此，2010 年第二版结肠癌临床实践指南建议对这些患者进行 MMR 状态检测。主要针对Ⅱ期结肠癌患者。本研究提示dMMR可能是一个很好的独立预后因素，5-FU术后辅助化疗对dMMR患者无效，为II期结肠癌患者术后是否接受5-FU为主的辅助化疗提供了参考。因此，2010 年第二版结肠癌临床实践指南建议对这些患者进行 MMR 状态检测。

3、局部治疗的规格更具体

2010年第二版结肠癌临床实践指南对局部治疗做出了更具体的规范。在放射治疗中，对于有肝转移的患者，局部适形外照射仅限于选择性高的患者或临床试验中，不能随意用于可能可切除的患者。在放射治疗的原则中，适形外照射治疗被认为是常规治疗，调强放射治疗（IMRT）仅在特定情况下是一种选择。对于 T4 或肿瘤复发的患者，如果术中放疗（IORT）不可行，可考虑在辅助化疗前进行 10-20 Gy 外照射治疗。

4、靶向治疗在辅助治疗中的应用

C-08试验结果显示，在II期和III期结肠癌的辅助治疗中，在方案中加用贝伐单抗24周并不能提高3年无病生存率。其他类似试验（研究）和西妥昔单抗辅助治疗试验（-和-8研究）的结果尚未发表。因此，2010年第二版结肠癌临床实践指南不推荐在辅助治疗中使用靶向治疗。

三、结论

NCCN临床实践指南以其严谨权威的结论和及时更新的共识，使其成为全球癌症临床诊疗的重要参考。在作为实践指南的同时，要结合我国的特点，以针对性的参考指南的内容来指导临床工作。2010 年第二版 NCCN 结肠癌临床实践指南的主要更新是增加帕尼单抗作为 KRAS 野生型转移性结肠癌的一线和二线治疗选择；加入抗EGFR单克隆抗体除了检测患者的KRAS基因状态，检测BRAF突变，以及辅助化疗前的MMR和MSI状态，