确诊肺癌后怎么做基因检测？免疫疗法到底应该怎么用？

1、肺癌确诊后如何进行基因检测？中国人民解放军总医院第六医学中心神经外科孙军钊

在以往的治疗理念中，刚确诊为晚期肺癌的医生通常会进行基因检测。主要常规检测包括常见的靶点，例如 EGFR 和 ALK。此次指南将 ROS1 和 BRAF V600 新纳入初级常规检测。如果检测结果为阳性，也首选靶向治疗。

此外，指南还将PDL-1检测的建议从2A级升级为1级，这意味着患者确诊后，除了进行更全面的基因检测外，如果可能，还应进行PDL-1表达。 . ，PD-L1检测结果的分类由“阳性/阴性”改为“≥50%和

后续治疗也根据检测结果分为3类：

一种。基因突变患者的靶向治疗

湾。PDL1≥50%患者的免疫治疗

C。无法从靶向和免疫治疗中受益的患者返回传统放射治疗

本次更新一方面肯定了免疫治疗在一线治疗中的地位，另一方面也让肺癌患者的治疗更加精准有效。

免疫疗法

免疫疗法在今年占据了肿瘤治疗的C位，不得不说非常受青睐。但我们还是要理性看待。从最新的 NCCN 指南中，我们来看看应该如何使用免疫疗法。

2、确诊后可以使用免疫疗法吗？

是的，但有先决条件。

以前的指南规定，确诊后检测出PD-L1表达≥50%且无EGFR/ALK基因突变的晚期非小细胞肺癌患者，可以接受一线免疫治疗。但最近更新的指南增加了新的条件——患者不能有与免疫疗法相冲突的特征，包括：

活动性或先前记录的自身免疫性疾病，如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、系统性血管炎、甲状腺炎等。

正在使用免疫抑制药物，例如糖皮质激素、钙调神经磷酸酶抑制剂。

患者有不适合免疫治疗的突变基因，也就是说除了常见的EGFR/ALK突变外，其他用于靶向治疗的突变都不可接受。

另外，如果确诊为肺鳞癌，同时PDL1≥50%，不仅可以选择K药作为治疗首选，还可以推荐K药联合紫杉醇/nab-紫杉醇+ /cis ，但它仍然是单剂 K 药物治疗的更高优先级。

那么对于非鳞状非小细胞肺癌患者有这样的优惠待遇吗？一些。PDL1 ≥ 50% 相同表达的患者也可以使用单药K药作为首选治疗方案，这不是唯一的选择。还建议使用：

K 药 + 培美曲塞 + 顺铂/卡铂方案

贝伐单抗 + + 多西他赛 + 卡铂

3、接受K药治疗后，可以换用其他免疫治疗药物吗？

该指南指出：在使用 PD-1/PD-L1 抑制剂治疗期间出现进展不建议换用另一种 PD-1/PD-L1 抑制剂。

4、III期不能手术的患者是否可以使用免疫治疗？

它曾经在那里，但现在优先级推荐更高。

作为III期不可切除非小细胞肺癌同步放化疗后PDL1单抗的维持治疗，推荐强度由2A提升至1级，低毒长效PD1单抗维持治疗将成为新的发展趋势. Ⅰ类推荐水平提示临床医师可以充分考虑对Ⅲ期不能手术的肺癌患者进行序贯维持治疗。

5、一、二代EGFR-TKI耐药后可以使用免疫治疗吗？

可以，但是效率低！

指南明确指出，对于EGFR+/ALK+非小细胞肺癌患者，无论PD-L1表达水平如何，PD-1/PD-L1单药治疗的疗效均较低。

6、除了PD-L1的表达，还有哪些指标可以在免疫治疗前进行检测？

TMB - 肿瘤突变负荷，推荐为 2A 类。这是TMB首次与其他驱动基因RET、HER2一起成为具有临床价值的肺癌治疗标志物！

不过不要太激动，新的肿瘤突变负荷只针对适合两种免疫治疗的肺癌患者：

“纳武单抗（O药）+易普利姆玛（Y药）”双药联合免疫治疗

“纳武利尤单抗（O药）”单药免疫治疗

不幸的是，对于如何测量 TMB 没有达成共识。

靶向治疗

免疫治疗虽然一度疯狂，但依然无法撼动靶向治疗在肺癌治疗中不可替代的地位。在这份更新的指南中，靶向治疗也为我们带来了一些最新的治疗理念。

7、肺癌晚期患者EGFR检测呈阳性，应该使用哪些靶向药物？

本次指南更新后，有多达 5 种靶向药物可供 EGFR 阳性患者一线使用：

吉非替尼：易瑞沙（第一代）

厄洛替尼：特罗凯（第一代）

阿法替尼：吉特里（第二代）

达克替尼：（二代，国内未上市）

奥希替尼：（第三代）

其中，奥希替尼成为EGFR阳性患者的一线一线推荐，这意味着易瑞沙和特罗凯作为一线肺癌患者的长期刻板印象将被打破。但需要说明的是，这是美国最新的指南，所以不涵盖国内的靶向药物，比如第一代靶向药物盐酸埃克替尼（）和国产吉非替尼片（）。

8、一、二代EGFR靶向药物耐药怎么办？

如果是缓慢耐药，即在接受靶向治疗的过程中，当一些孤立的病灶进展时，如局部轻度骨转移，建议继续使用原靶向药物+局部治疗（手术或放疗） ; 转移，不支持继续使用原靶向治疗；若出现进行性脑膜转移，除局部治疗外，建议更换奥希替尼或脉冲厄洛替尼治疗。

耐药后患者的治疗方案如何确定？以前的指南建议患者接受新的组织活检和基因检测，如果失败，考虑进行血液基因检测。在这份NCCN指南中，考虑到血液检测的敏感性和便利性，建议先进行血液基因检测，如果血液检测阴性，再推荐组织基因检测，这证实了血液检测的价值。

9、第三代EGFR药物耐药了怎么办？

阿法替尼联合西妥昔单抗可考虑作为靶向药物耐药后的治疗。该方案适用于对第一代和第二代靶向药物耐药后出现阴性突变的患者，以及对第三代药物耐药因素的选择没有明确治疗的患者。

10、晚期肺癌患者ALK检测呈阳性，应该使用哪些靶向药物？

本次指南更新后，有多达 4 种靶向药物可供 ALK 阳性患者一线使用：

克唑替尼：（第一代）

色瑞替尼：赞达（第二代，中国上市药品名称：色瑞替尼）

艾乐替尼：安生沙（第二代，中国上市药品名称：艾乐替尼）

布加替尼：（第二代，中国未上市）

还需要提到的是，这四种一线ALK阳性患者可以使用的药物中，首先推荐的是安生沙（也就是中国的艾乐替尼）！

11、克唑替尼使用过程中发现脑转移怎么办？

之前的指南建议继续使用克唑替尼治疗与局部治疗，例如立体定向放射外科 (SRS)。但本指南建议直接改用艾乐替尼治疗，考虑到艾乐替尼在脑转移疗效方面与克唑替尼相比具有绝对优势。

全身化疗

免疫治疗和靶向治疗使肺癌的治疗越来越精准，也为肺癌患者带来了更长的生存时间。那么传统化疗会消失吗？

它不会消失，也不会被替代，有些肺癌患者还需要化疗。

12、晚期或转移性肿瘤没有靶向和免疫治疗怎么办？

以下三种情况推荐全身化疗作为一线治疗：

无帕博利珠单抗或阿特珠单抗禁忌症且病理类型不确定的腺癌、大细胞癌和非小细胞肺癌：联合“（顺铂或卡铂）+培美曲塞+博利珠单抗”列为首选方案。

无派姆单抗禁忌症的肺鳞状细胞癌患者：“派姆单抗+卡铂+（紫杉醇或白蛋白结合型紫杉醇）”被列为首选方案。

“派姆单抗+顺铂+（紫杉醇或白蛋白结合型紫杉醇）”作为治疗选择。