肺癌的临床诊断指南（一）细胞肺癌怎么治疗

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1、肺癌诊疗指南非小细胞肺癌分期诊断治疗方法及原则小细胞肺癌治疗方法及非小细胞肺癌诊断原则---肺癌临床诊断病史收集和全面体格检查性、持续性）咳痰（粘液痰、粘液脓性痰）咯血（痰中带血、痰中带血、大量咯血）胸闷、气短（由支气管狭窄、心胸腔积液引起） ，以及通气功能下降），喘息特异性 性检查和组织病理学检查 18 份痰细胞血液检查 正面和侧面胸片初步筛查 n 肺癌的诊断---肺癌局部浸润和扩大临床表现的临床诊断（1）胸痛

2、（侵犯胸膜、肋骨、脊柱、大气管、食管）胸膜的---周围型；淋巴引流阻塞---中央型）怀疑肺癌检查胸部螺旋CT增强扫描心包腔，胸腔积液超声定位（需要时间）积液细胞血液检查n诊断肺癌- --临床诊断肺癌局部浸润扩大临床表现（2）声音嘶哑：喉返神经侵犯同侧膈肌麻痹：同侧膈神经侵犯吞咽困难；食管受压、心包填塞、心律失常：心包侵犯上腔静脉综合征：上纵隔淋巴结侵犯综合征：肺尖部肿瘤侵犯肌肉

腹膜后淋巴结：一般无症状肾脏：肾积水、血尿、骨；脊柱转移瘤：疼痛、截瘫、失禁肢体骨：疼痛、肺癌分期骨折诊断；浅表淋病淋巴结活检或腹部螺旋 CT

4、脊柱增强扫描或B超、MRI肢骨、X光或CT、MRI肝肾功能、电解质骨髓细胞血或活检、腰穿ECT骨扫描、PETn诊断肺癌---临床诊断 肺癌不良综合征（多见于小细胞肺癌） 内分泌系统综合征 抗利尿激素分泌异常综合征 高钙血症（多见于肺鳞状细胞癌） 男性乳房发育症 类癌综合征 肌病等皮肤黑皮肌炎等骨骼系统肺骨关节炎（肺腺癌）比较常见）相应的检查和鉴别诊断24h'17-羟基皮质醇>'尿钠>血钙波动增加20%左右尿5-羟基吲哚乙酸定性nnnn同上例，鳞状细胞癌 n 左肺门肿块 n 左侧中央鳞状细胞癌 n

5、nnn右上前段鳞状细胞癌：多排CTn穿管壁n阻塞性肺炎阻塞性肺炎n阻塞性肺不张n阻塞性肺不张n右上腺癌阻塞性肺不张n同前病例n左腺癌 n 阻塞性肺不张 n 外周肺癌影像学特征 肿块的边界特征 1．分叶征（ ） 2.毛刺征（ ） 3.胸膜凹陷征（gn） 4.肿块内部结构 周围结构集中征 1．CT值和钙化2。癌腔( ) 3. 气管征( ) 4. 空泡征( ) 在形态上强化，肺癌多呈肿瘤完全强化。n1。

6、分叶征()是由于肿瘤向各个方向生长不均匀或被支气管和血管阻塞所致。它也可以由多个致密结节融合而成。应使用纵隔窗进行观察。. 毛刺标志（）表示结节边缘有毛刺，应配合肺窗观察。肺癌的毛刺有以下几种：短而直，呈放射状排列，是肺癌比较特殊的体征。层厚为 n1mm 的 MPR 图像。胸膜压痕征（gn）有胸膜尾征、兔耳征等同义词。瘤内成纤维细胞反应可导致胸膜内陷或相邻叶间裂的凹陷。CT可以清楚地显示肺-胸膜界面，因此比常规X线观察更具特异性。

7、-SSD 在结节表面显示分叶状和胸膜凹陷征::。周围结构集中征周围结构是指与肿块相邻的支气管、动脉和静脉，中心征是指上述结构或一、两个结构向结节移位或在结节周围截断。HRCT和3DCT可以跟踪肺门到周围的血管和支气管，在显示病灶周围的肺动静脉形态方面明显优于常规CT。周围结构的集中征象在肺腺癌中最常见，

8、肺静脉受累最为常见。容积重建（VR）显示表面形态、胸膜压痕、血管等，发现卫星病灶（影像引导手术和病理证实）卫星病灶的存在使T分期为T4n1.良性肿瘤：常见的肺错构瘤、支气管肺囊肿、巨大淋巴结增生、炎性肌母细胞瘤、硬化性血管瘤、结核瘤、动静脉瘘、肺隔离症。这些良性病变在影像学检查中各有特点，若与恶性肿瘤鉴别困难，应考虑手术切除。2.肺结核：是最常见的肺部疾病，最容易与肺癌混淆。临床上，容易被误诊误治或延误治疗。对于临床上难以鉴别的病灶，应反复进行痰细胞学检查

9、检查、纤支镜等辅助检查，直至开胸。在病理或细胞学诊断明确前禁止放疗（以下简称放疗）或化疗（以下简称化疗），但可以进行诊断性抗结核治疗和密切随访。结核菌素试验阳性不能作为排除肺癌的指标。3.肺炎：大约四分之一的肺癌在早期表现为肺炎。对于起病缓慢、症状轻微、抗炎治疗无效或同一部位肺炎反复发生的肺炎，应高度警惕肺癌的可能。4.其他：包括一些罕见和罕见的肺部良恶性肿瘤，如肺纤维瘤、肺脂肪瘤等，术前往往难以鉴别。肺癌的鉴别诊断n肺癌的诊断---组织病理学诊断WHO肺癌组织学分类及临床病理特征1981分类1999分类临床疾病

10、体格特征Ⅰ良性Ⅰ良性增生Ⅱ非典型增生原位癌Ⅱ浸润前病变、原位癌⒈鳞状细胞间变性⒉非典型腺瘤样增生⒊弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生肺癌诊断---组织病理学诊断WHO组织学诊断肺癌分类及临床病理特征1981分类1999分类临床病理特征Ⅲ恶性Ⅲ恶性⒈鳞状细胞癌变异梭形细胞癌⒈鳞状细胞癌非典型（1）乳头状（2）透明细胞（3）小细胞（4）基底细胞样（/SCC）（1）主要发生于节段性支气管，其次是叶状支气管，所以约2/3为中央型肺癌（2）癌侵犯支气管黏膜易脱落因此，痰液中易发​​现癌细胞及早期发现 (3)肿瘤向管腔生长，使支气管变窄甚至阻塞，导致肺不张、脂质性肺炎、支气管肺炎或肺癌。

11、脓肿 ⑷ 外周鳞癌常在瘤灶中心有广泛的凝固性坏死，可能形成空洞 诊断---组织病理学诊断 WHO组织学分类及肺癌临床病理特征1981分类1999分类临床病理特点⒉小细胞癌（1）燕麦细胞癌（2）中间细胞型（3）复杂燕麦细胞癌⑴复杂小细胞癌（免疫组化NSE）⑴主要好发于主支气管和肺叶支气管，约占70%病例表现为肺门周围肿块⑵肿瘤生长迅速，广泛转移。纵隔受累和远处转移很常见（3）小细胞癌是一种低分化的神经内分泌癌，不是未分化的癌。

12、81年分类1999分类临床病理特征⒊腺癌（1）腺泡癌（2）乳头状癌（3）细支气管肺泡癌（4）伴有粘液发生的实体腺癌（4）腺癌（免疫组化CEA/）（1）腺泡癌 (2) 乳头状癌 (3) 细支气管肺泡癌 (1) 非粘液性癌 (2) 粘液性癌 (3) 混合性粘液性和非粘液性或不确定性 (4) 具有粘蛋白形成的实体腺癌 (5) 具有混合亚型的腺癌⑹变异体 ①高分化胎儿腺癌 ②粘液（胶体）腺癌 ③粘液性囊腺癌 ④印戒细胞腺癌 ⑤透明细胞腺癌 ,高分化胎儿腺癌预后非常好n 肺癌的诊断---组织病理学诊断WHO肺癌组织学分类及临床病理特征1981分类1999分类临床病理特征⒋大细胞癌变异型（1）巨细胞癌（2）透明细胞癌癌

13、⒋大细胞癌变体 (1) 大细胞神经内分泌癌 (1) 复合性大细胞神经内分泌癌 (2) 基底样癌 (3) 淋巴上皮样癌 (4) 透明细胞癌 (5) 大横纹肌表型细胞癌 (1) 恶性上皮性肿瘤，细胞体积大，核仁大，胞浆丰富，无鳞状细胞癌、小细胞癌或腺癌特征 (2) 恶性程度高，多见于节段性支气管或叶状支气管，多数症状与肿瘤有关，与局部效应有关，少数患者可有副肿瘤综合征（3）肿瘤体积大，中央坏死多见，但空洞形成少见。肺癌的诊断---组织病理学诊断 WHO 1981 年肺癌组织学分类和临床病理特征 1999 分类 临床病理特征结构），其中任何一个

14、任何成分必须超过5%n 肺癌诊断---组织病理学诊断WHO肺癌组织学分类及临床病理特征1981分类1999分类临床病理特征⒍有多形性、肉瘤有肉瘤样或肉瘤样成分的癌（1 ) 梭形细胞癌和/或巨细胞癌 (1) 多形性癌 (2) 梭形细胞癌 (3) 巨细胞癌 (2) 癌肉瘤 (3) 肺母细胞瘤 (4) 其他 (1) 癌肉瘤由恶性上皮和 A 肿瘤组成由两种间充质成分的混合物组成，间充质成分必须是特殊的异源组织 (2) 癌肉瘤是恶性胚胎腺体（类似于子宫内膜样腺体）和恶性母细胞瘤 具有定性成分的肿瘤 肺癌诊断---组织病理学诊断 WHO肺癌组织学分类及临床病理特征1981分类 1999分类 临床病理特征⒍类癌⒎类癌⑴典型类癌⑵非典型类癌⑴起源于致

15、气管和细支气管黏膜上皮神经内分泌细胞。罕见且恶性程度低。(2)典型类癌与非典型类癌的区域淋巴结转移率、远处转移率和无瘤生存率存在显着差异。微小肿瘤类癌是一个直径

16、肺癌研究组于1973年制定了分期，表明局限期肿瘤局限于半胸及其引流的区域淋巴结，包括双侧肺门淋巴结、双侧纵隔淋巴结和双侧锁骨上淋巴结。淋巴结。. 同侧胸腔积液无论其细胞学阳性，左侧喉返神经受累，上腔静脉阻塞也归类为局限期。局限期也可以简单理解为肿瘤局限在可接受的放疗范围内。心包受累和双侧肺间质受累处于广泛期，

17、X支气管肺分泌物包括痰液或支气管冲洗液中发现的恶性细胞，但影像学或支气管镜检查未见肿瘤；或任何无法测量的原发性肿瘤 T0 没有证据表明肺部有原发性肿瘤 临床 T0 是指已证实肺癌，但没有证据表明肺部有肿瘤。这种情况在发现转移性病灶并诊断为肺癌起源时可见，但在肺部临床上没有发现原发癌的证据 Tis 原位癌 肺癌的分期诊断---非小细胞肺癌（< @2）2009年修订的国际非小细胞肺癌分期TNM的概念项目指出，T1肿瘤最大直径≤3cm，被肺或脏层胸膜包围，支气管镜下肿瘤不侵犯肺叶支气管（即不累及主支气管）。T1a：肿瘤最大直径≤2cm；T1b：肿瘤最大直径>2cm且≤3cm.T2

18、肿瘤大小或范围符合以下任意一项： （1）肿瘤最大直径>3cm；但不超过7厘米；（2）累及脏层胸膜 （3）肺不张或阻塞性肺癌延伸至肺门，但未累及全肺 肺⑷肿瘤累及主支气管，但距隆突的距离≥2cm。T2a：肿瘤最大直径≤5cm，且符合以下条件之一：肿瘤最大直径>3cm；肿瘤累及主支气管，但距隆突≥2cm；脏胸膜受累；但不是整个肺。T2b：肿瘤最大直径大于5cm；≤7cm.n肺癌分期诊断---非小细胞肺癌（3）

这种类型的胸腔积液（或心包积液）不影响分期。n 肺癌分期诊断---非小细胞肺癌(4)200

20、国际非小细胞肺癌分期9年修订版TNM概念项目解释N个区域淋巴结NX区域淋巴结不能评估N0无区域淋巴结转移N1转移至同侧支气管周围淋巴结和/或同侧肺门淋巴结和肺内淋巴结，包括直接侵犯原发肿瘤。N2 转移至同侧纵隔和/或隆突下淋巴结（注：所有 N2 淋巴结均在纵隔胸膜内） N3 转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨 肺上淋巴结分期诊断癌症---非小细胞肺癌（5) 2009年修订的非小细胞肺癌国际分期中TNM的概念项说明M远处转移MX远处转移不能评价M0无远处转移局部转移M1有远处转移。M1a：胸膜扩散（包括恶性胸腔积液、恶性心包积液、胸膜转移淋巴结

第 2 节1、) 对侧肺叶的转移性结节。M1b：胸腔外远处转移。Non- Cell Lung (6)1997 Non- Cell Lung ) 国际肺癌分期修订版中TNM的概念项说明G组织病理学分级GX分化程度不能评价G1高分化G2中度分化 G3 低分化 G4 未分化 n 肺癌分期诊断---非小细胞肺癌（6)2009年修订的非小细胞肺癌国际分期隐匿性癌III III I AT1a, I II AT1a, 0 任何 T

22、, N3, any T, any N, M1a, 小细胞肺癌的治疗原则和方法（1）小细胞肺癌的治疗C----化疗4-6周期 HC- --大剂量化疗 R----放疗 40----姑息性放疗 20---预防性脑照射 S---肺叶切除+纵隔淋巴结清扫 n 小细胞肺癌的治疗原则和方法（< @2）小细胞肺癌治疗原则及效果+同时；>序贯；/选择局限Ⅰ~Ⅲ期广泛Ⅳ期治疗原则之一 C+R>PCI/N0C+R>S>C+>RC>R >CR1（大脑、脊柱、骨骼

23、局部)>C+BRM化疗反应率中位生存2年生存率5年生存率RR/CR80%/50-60%>12--20%7%65-70%/10 -20%

24、放疗R2：术后辅助放疗R3：姑息放疗和分子靶向治疗的概念 打破信号转导通路等方法作用于肿瘤细胞的特定靶点，特异性抑制肿瘤细胞的生长，促进肿瘤生长细胞凋亡。特点：选择性高、副作用小、传统化疗分子、靶向药物、靶向DNA、RNA或蛋白特异性蛋白分子、核苷酸片段、特异性差 罕见但独特的反应家族抑制剂 血管生成抑制剂 多靶点抑制剂 信号转导抑制剂 药物 靶向治疗药物酪氨酸激酶

25、EGFR家族抑制剂单克隆抗体吉非替尼和厄洛替尼通过抑制细胞膜中酪氨酸激酶结构域的激活来阻断信号通路EGFR家族抑制剂西妥昔单抗、曲妥珠单抗通过阻断膜外配体结合域来抑制EGFR的激活，EGFR家族抑制剂1.EGFR酪氨酸激酶抑制剂吉非替尼（易瑞沙） 作用机制：竞争性结合细胞表面EGFR-TK催化Mg-ATP结合位点，截断EGFR生成信号并将其传递到细胞中，并在 G0-G1 连接处停止细胞周期。用法用量：/d，与其他化疗药物合用不增加疗效。女性，不吸烟，腺癌患者，尤其是肺泡细胞癌 不良反应：皮疹和腹泻，

26、R酪氨酸激酶抑制剂厄洛替尼（特罗凯）作用机制：通过抑制EGFR（HER1)自磷酸化，抑制下游信号转导和细胞增殖。剂量：/d，与其他化疗药物合用不增加疗效优势人群：唯一经验证的具有晚期生存优势的HER1/EGFR酪氨酸激酶抑制剂，对各类患者均有效，耐受性好，用于治疗局部晚期或转移失败的不良反应至少一种化疗方案：皮疹、腹泻、皮肤干燥、瘙痒等。皮疹与疗效有显着相关性，可预测特罗凯的疗效持续时间。家族抑制剂2.EGFR家族单克隆抗体西妥昔单抗（爱必妥）作用机制：人源化人鼠嵌合抗EGF

27、R单克隆抗体，在EGFR的细胞外结合区，与天然配体竞争受体结合位点，阻断配体与EGFR的结合，从而抑制配体诱导的酪氨酸激酶活化。它还可以抑制血管生成，从而抑制癌细胞的增殖和转移。剂量：dl的负荷剂量为/m2，此后每周维持剂量为/m2。联合化疗组（NP方案）优于化疗组，毒副作用未增加。适用人群：联合化疗治疗EGFR阳性晚期不良反应：痤疮样皮疹、乏力、腹泻及寒战、发热家族抑制剂2.EGFR家族单克隆抗体曲妥珠单抗（赫赛汀） 作用机制：

28、自然杀伤细胞和巨噬细胞攻击肿瘤细胞。剂量：dl 的负荷剂量为 8 mg/kg，随后每三周维持剂量为 6 mg/kg。赫赛汀+化疗组（TC/GP方案）优于化疗组，毒副作用未增加。适用人群：HER2/neu(3+)晚期不良反应：心功能不全 n 作用机制：重组人源化抗血管内皮生长因子（VEGF）单克隆抗体，抑制肿瘤血管生成适应症：无脑转移，无鳞癌，无既往咯血且未同时进行抗凝治疗。联合化疗优于单药作用机制：内源性抗血管生成因子抗体）内皮抑素（，）

29、金属蛋白酶抑制剂()0102 血管生成抑制剂 该药可降解细胞外基质，促进肿瘤生长和血管生成03n 多靶点抑制剂 多靶点凡德他尼 索拉非尼 n 靶点抑制剂索拉非尼是一种多激酶抑制剂。可同时抑制多种细胞内和细胞表面激酶，包括RAF激酶、血管内皮生长因子受体-2（-2）、血管内皮生长因子受体-3（-3））、血小板衍生生长因子受体-β（-β）、KIT和FLT-3。具有双重抗肿瘤作用，即通过抑制RAF/MEK/ERK信号通路直接抑制肿瘤生长；阻断新血管形成在肿瘤中并间接抑制肿瘤细胞的生长

30、。不良反应：皮疹、腹泻用量：0.4g（2片），Bid。直至疾病进展，多靶点抑制剂凡德他尼是一种小分子多靶点丁酸激酶抑制剂（TKI），可同时作用于肿瘤细胞的EGFR和RET酪氨酸激酶，并能选择性抑制其他酪氨酸激酶。氨基酸激酶，以及丝氨酸/苏氨酸激酶，结合多个靶点来阻断信号转导，因此它是一种多通道肿瘤信号传导抑制剂。不良反应：腹泻、皮疹 剂量：单药剂量为/d，联合化疗剂量为/d，Qd，直至病情进展。需要进一步研究。Ras/MAPK 通道抑制剂，蛋白激酶 C 信号抑制剂，效果有限。人口非常有限。

31、治疗原则和方法（2）非小细胞肺癌治疗原则和疗效注：+同时；>序贯；/分期综合治疗方法中选择一种5年生存率（ % ) 隐匿性癌症观察或化学预防 0S0/ⅠⅠBT2 侵袭和脏层胸膜 经肺叶侵袭 S2T2 侵袭主支气管 S3T2 不能耐受手术的非小细胞肺癌的治疗原则和方法 R0n (3）非小细胞肺癌的治疗原则小细胞肺癌及疗效 注：+同时；>序贯；/分期综合治疗选择其中一种 5年生存率(%)ⅡⅡ-3>C235->+C1>S4>C2；R1>S4>C2

32、 最差 III AT1->S1-3；C1+R1>S1-3>C2；S1-3>C2>+C1/R1>S1-3>C2；S4>>S1-3>C2 ;S4>C25n非小细胞肺癌治疗原则和方法（4）非小细胞肺癌治疗原则和疗效分期综合治疗方法5年生存率（%） Ⅲ-2S3>C2;C1/R1>S3 >+R35- 单器官 C3+R3/C3>R3; BSCR

33、3;BSC 注：+;>;/对于未知EGFR野生型或突变状态的IV期非小细胞肺癌，如果功能状态评分为PS=0，则选择n之一～1、应尽快开始以铂类为基础的全身化疗。对于不适合铂类治疗的患者，可考虑非铂类二药联合化疗。PS=2的晚期非小细胞肺癌患者应接受单药化疗，但没有证据支持对PS>2的患者使用细胞毒化疗。非小细胞肺癌治疗原则与方法(5）n 非小细胞肺癌治疗原则与方法(6）IV期EGFR敏感突变非小细胞肺癌，推荐使用吉非替尼或厄洛）替尼一线治疗。一项比较易瑞沙与标准化疗一线治疗晚期 EGFR 突变患者的 III 期研究表明，易瑞沙的毒性低于化疗，易瑞沙组

34、优质的生活更长久。中国首个厄洛替尼个体化研究，比较厄洛替尼与吉西他滨/卡铂的疗效，发现厄洛替尼组有更好的反应率、PFS和生活质量。ASCO和ESMO指南已经更新，EGFR突变患者推荐EGFR-TKI一线治疗。n 化疗方案剂量（mg/m2） 用药时间、时间和周期 NP：长春瑞滨 25d1，d8 顺铂 × 4TP：紫杉醇 135-顺铂 75d1 或卡铂 AUC=5-×4GP：吉西他滨，d8 顺铂 75d1 或卡铂AUC=5-×4DP：多西他赛 75d1 顺铂 75d1 或卡铂 AUC=5-

35、d×4 非小细胞肺癌一线治疗 n 非小细胞肺癌二线治疗 二线治疗可选药物包括多西他赛、培美曲塞和靶向药物EGFR- TKI。随机临床研究证实，利比妥、厄洛替尼或吉非替尼可用于二线治疗。- ECOG-WHO 评分（ZPS，5 分制）0 正常活动。1 症状轻微，自理，可从事轻度体力活动。2 能忍受肿瘤的症状并能自理，但白天卧床时间不超过50%。3.肿瘤症状严重，白天卧床时间超过50%，但患者仍能起床站立，部分能自理。4重病卧床不起。5死。nWHO实体瘤疗效评价标准1.完全缓解（CR）：肿瘤完全消失1个多月。2.部分救济（P

36、R)：肿瘤最大直径与最大垂直直径的乘积减少50%，其他病灶1个月以上未增大。3.稳定病灶（SD）：1个月以上病灶两个直径的乘积缩小不超过50%，增加不超过25%。4.疾病进展（PD）：病变两个直径的乘积增加25%以上。