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白血病、淋巴瘤、骨髓瘤和MDS诊断和治疗的新时代

鲁玉娥，中山大学附属肿瘤医院血液肿瘤科，白血病、淋巴瘤、骨髓瘤、MDS诊疗新时代——第33届世界血液学大会简介鲁玉娥，中山大学附属肿瘤医院血液肿瘤科2010年10月10日至13日，第33届世界血液学大会在以色列耶路撒冷举行。来自世界各地的1300多名国际知名学者应邀参加了会议，约40名中国专家出席了会议。会议报告并交流了血液学研究领域的最新成果。白血病是血液肿瘤的重要疾病之一。这次会议进行了广泛的讨论和交流。在急性髓系白血病方面，美国R. Stone教授指出，蒽环类药物加阿糖胞苷作为急性髓系白血病的诱导化疗方案，30年来没有太大变化，但我们对白血病病理生理变化的认识有所增加。利用这些知识从治疗中获益的艰巨任务仍然令人沮丧，部分原因是急性髓系白血病的异质性，以及一组对化疗耐药、年老、核型复杂且因其他肿瘤而接受化疗的患者缺乏明确的靶点。虽然有很多新药在研发中，但对于非早幼粒细胞白血病，近期除了吉姆单克隆抗体/奥佐米星外，没有新药获批，而且由于在大规模随机试验中将其加入化疗缺乏有效性，已经停止商业化使用。新药包括以下几类：1。酪氨酸激酶抑制剂；2.表观遗传疗法；3.化疗增强剂或凋亡前因子；4.新型细胞毒性药物；5.免疫疗法。在FLT3酪氨酸激酶活性突变的患者中，许多用于预防FLT3酪氨酸激酶的单一药物在研究中具有明显的生物活性，但其临床活性相对有限。尽管更多潜在的和选择性的药物在测试中提供了额外的希望。在18-30岁FLT3突变的AML患者中，一项化疗加FLT3抑制剂米多君的大规模随机试验正在进行中。这样的临床试验是否有必要证明新药的有用性，或者我们可以设计临床试验来证明生物学终点？德国AML协作组(AMLCG)的Buchner教授报告了一项多中心研究的结果，该研究自1999年以来涉及56个中心，旨在评估主要治疗参数和风险因素在AML管理中的作用。结果显示，60岁以下患者的CR率为70.2%，60岁以上患者的CR率为53.3%。7年总生存率为38%对9%，复发率为50%对74%。患者的结局基本由个体危险因素决定，而治疗参数只有轻微的影响。在多变量分析中，遗传变化和每个年龄组的年龄偏大(16-60岁和60-85岁)成为最强的危险因素。据信，正如AMLCG所偏好的那样，通过使用预随机化策略，有可能对未选择患者的多种决定因素进行前瞻性分析。该研究可作为疾病研究和新治疗方法的模型。关于急性淋巴细胞白血病，德国ALL-BFM研究小组的M. Schrappe教授报告说，从1981年到2000年，在ALL-BFM研究小组的连续五次临床试验中，有6609名儿童(18岁以下)接受了治疗。患者在德国、澳大利亚和瑞士的82个中心接受治疗。10年间，EFS从全碱性成纤维细胞生长因子81的65%增加到全碱性成纤维细胞生长因子95的78%。在减少复发的同时，主要目标是通过风险分层治疗降低治疗的急性和慢性毒性。主要进展：(1)T-ALL和高危ALL将预防性脑照射剂量降至12GY仍是安全的。其他类型的患者可能不接受放疗，而是使用大剂量MTX化疗和鞘内注射。(2)延迟强化治疗对低危患者和高危患者都是必要的。(3)维持治疗少于6个月可能会增加全身复发的风险。(4)前7天对泼尼松治疗的低反应是强不良预后因素。强烈诱导化疗可显著改善预后。(5)加强、巩固、再加强治疗对高危患者是必要的。

关于慢性淋巴细胞白血病，意大利的R. Foa教授指出，慢性淋巴细胞白血病(CLL)是西半球最常见的白血病，但在其他地区(如日本)很少见。随着寿命的逐渐延长，CLL病的发病率也在增加。70%以上的患者年龄大于65岁，确诊时伴有其他疾病。几十年来，CLL一直被视为一种高度异质性疾病。发现生物学特征与CLL不同临床结果相关的可能性正在改变我们对CLL的治疗策略。拓展研究生物学特性的方法，可以对CLL病和其他B细胞慢性淋巴细胞增生性疾病做出准确的鉴别诊断，并找到与CLL病不同预后相关的几个参数。这一点很重要，因为目前可供CLL使用的治疗药物数量有所增加。取代单纯依赖苯丁酸氮芥，我们还可以利用嘌呤类似物、单克隆抗体、化学免疫疗法、干细胞移植技术等一系列新化合物。今天，对于CLL患者来说，治疗(或不治疗)的现实原则不再是基于临床血液学考虑，而是基于生物学参数。今天，我们面临着对CLL的新挑战。挑战如下：1 .基于生物学特征的预后分层。2.对预后不良的年轻患者的不同治疗。3.疾病消除的概念。4.缓解定义的变更。5.监测微小的残留病变。6.中老年人的“CLL”7。巩固和保持治疗效果。8.单克隆B淋巴细胞增殖的意义及临床影响。西班牙的E. Montserrat教授认为，在过去十年中，对慢性淋巴细胞白血病(CLL)患者的治疗取得了巨大进展。根据最近的随机试验结果，氟达拉滨、环磷酰胺和利妥昔单抗(FCR)的组合被认为是新诊断或先前治疗过的CLL患者

的首选治疗。重要地是,一些迹象表明对于既往未接受过治疗的CLL患者,FCR方案不仅可以延长无进展生存期（PFS）,且可以延长总生存期（OS）。鉴于这个进步,CLL的治疗仍有很大提高的空间,且有很多问题需要回答。例如：1.有很高比例的一部分病人由于合并症或者高龄限制了FCR方案的安全应用。2、伴有17p缺失或者突变的病人对FCR治疗无效。3.CLL仍然是一个不可治愈的疾病。几个新的单克隆抗体及抗白血病制剂预备在CLL治疗的最佳时间应用,有希望提高现有治疗的疗效。在新的单克隆抗体中,Ofatumumab 和GA-101是新的CD-20单克隆抗体,已经显示出较好的临床活性。另外,不仅攻击白血病细胞,而且对微环境起作用的新的治疗制剂引起了人们的兴趣。在这方面,雷利度胺是一种免疫调节剂,在多种血液肿瘤中广泛研究,包括CLL,有阳性结果。研究这些制剂与其他药物联合治疗的多个不同的Ⅱ、Ⅲ期临床实验正在进行。其他方面需要进一步研究的包括维持治疗在CLL中的作用,以及微小残留病灶的作用,长期存活的替代语,作为治疗终点。最后, 因为对目前化学免疫治疗失败的病人预后非常差,迫切需要更有效的“挽救”治疗方案及更安全的同种异体移植技术。美国的N. Kay, T. Shanafelt教授也谈了自己的看法：慢性淋巴细胞白血病是个慢性病,但是CLL患者的临床过程是异质性的,有些CLL病人病情发展迅速,需要积极有时反复的治疗。最近,可以通过临床验证风险模型和新的(B细胞相关)预后指标的使用得到更准确的异质性。因此, 临床风险模型的特征相对容易获得,包括年龄,Rai分期, 性别,绝对淋巴细胞计数,β2微球蛋白及区域淋巴结数目。这些因素早被证明独立地与患者的生存相关。重要地是,这些参数在两个独立的方面得到了验证,可以预测至疾病治疗时间及总生存时间,即使是Rai分期0期的病人。新的生物预后因素,真实反应白血病B细胞的生物学特征,包括ZAP-70, IgVH基因的突变状态,及荧光原位杂交（FISH）检测的细胞遗传学的异常。这些都被认为是无治疗生存及总生存的强大预后因子,即使是新诊断的CLL患者。这些预后因子在目前CLL患者的建议和处理中起着重要作用。预后评估也可以被整合到风险分层系统,用来预测目前治疗的疗效。在这个讨论中,我们回顾了应用现有的手段对病人进行风险分层,强调它们如何在临床实践中应用,以实现病人的个体化咨询服务,指导随访的频率,告知我们治疗的选择。淋巴瘤做为血液肿瘤的重要疾病之一，也是这次会议讨论的重点。来自德国高分期非霍奇金淋巴瘤研究组（DSHNHL）的M.Pfreundschuh教授报告了侵袭性淋巴瘤的治疗进展。他们的研究发现：6个疗程的CHOP联合美罗华治疗在年轻预后良好患者中取得了最好的结果，在预后很好的亚组中（没有IPI危险因素，没有大肿块疾病），3年EFS为97%，OS为100%。正在进行中的研究评估了较少的化疗（4个疗程）是否非劣于MInT标准的6×R-CHOP-21。对于预后较差亚组（IPI=1，和/或大肿块疾病；3年EFS为75%），需要进行进一步的提高，而且法国GELA和德国DSHNHL组正在进行中的研究将MInT标准方案与剂量密集化学免疫治疗方案进行了比较。在年轻预后差的患者中，大剂量化疗、干细胞支持策略（“Mega-CHOEP”）联合美罗华的三联治疗劣于8个疗程的CHOEP-美罗华治疗，其中后一种治疗方案在该亚组DLBCL中取得了迄今为止所报告的最好的结果（Schmitz, et al.,ASH 2090#406）。在老年患者中，迄今为止报告的最好的结果是在RICOVER-60研究（Pfreundschuh et al, Lancet Oncology,2008）中采用的6个疗程CHOP-14加上8程美罗华。但R-CHOP-14是否能够成为老年患者的世界标准治疗方案，将取决于分别由法国GELA和英国NCRI近期完成的R-CHOP-14与R-CHOP-21的随机化比较结果。总之，虽然CHOP-样化疗联合美罗华代表着公认的DLBCL患者的主要治疗方案，但是最佳的疗程数，以及最佳的剂量和剂量密度仍有待于判定。进一步改善结果的策略将有待于讨论，例如，增加剂量密度和/或美罗华总的剂量。法国的C. Gisselbrecht教授指出：挽救性化疗后行大剂量化疗和自体干细胞移植（ASCT）是治疗化疗敏感复发的弥漫大B细胞性淋巴瘤标准方案。挽救性化疗中加用利妥昔单抗可改善反应率和无病生存率。来自于CORAL临床试验的结果示，R-ICE和R-DHAP相比，二者未表现出其中之一较另外的方案更有效。在最初随机的396名患者中，总反应率为63%，其中完全缓解率为38%。R-ICE和R-DHAP二者间的反应率无差异，分别为63.5%和62.8%。有效的病人中有206例接受了BEAM和ASCT治疗。R-ICE和R-DHAP的3年EFS和OS无明显差异，分别为（26%和35%，p=0.6）和（47%和51%，p=0.5）。3年EFS明显受到以下因素影响：曾接受利妥昔单抗治疗，早期复发（

佛来思节夫人是怎样的一个人??详细??

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