溃疡性结肠炎病历咋写,慢性溃疡性结肠炎病历模板

慢性胃炎病历怎么写啊

病历举例

张学伍，男，35岁，因胃脘胀痛，嘈杂于2003年3月8日就诊。

自述患慢性胃炎10余年，时轻时重，这次复发并加重4月余，多方治疗无效。现觉胃脘胀痛明显，食后加重，伴嘈杂嗳气，轻度恶心，大便秘结，疲乏气短。

胃镜提示：胃体部粘膜红白相间，以红相为主。胃窦部粘膜充血、水肿，可见糜烂和渗出。

查：患者消瘦，面色无华。中上腹压痛。

舌苔厚稍黄，脉沉稍弦。

西医诊断：慢性浅表糜烂性胃炎。

中医辨证：脾虚积滞、胃气上逆。

中医治疗：健脾消积，和胃降逆。

枳实（肤炒）12g黄连（吴茱萸水炒）12g生姜6g半夏（姜炙）10g

厚朴（姜炙）10g人参10g炙甘草6g白术（土炒）15g茯苓10g

炒麦芽15g苏梗12g黄芩8g瓜蒌12g陈皮10g

6剂，每日1剂，水煎服。

嘱：戒烟酒，忌辛辣。

二诊：2003年3月14日，自述胃脘胀痛减轻，食欲好转。

原方加砂仁8g，减黄连4g，连服18剂。

三诊：2003年4月6日，自述胃脘胀痛、嘈杂嗳气基本消失，恶心消失，精神食纳好转。

原方增减服2月余，诸症消失，精神食纳转佳。

随访2年正常。

许红容，男，46岁，内蒙古乌海市人，5005年8月8日，因慢性胃炎、胆囊炎复发，胃脘胀痛网上述诊。

患者慢性胃炎、胆囊炎、胆结石反复发作12年，时轻时重。本次1月前复发，多方治疗不见好转，现觉胃脘灼热，胀痛明显，痛及胸胁，伴厌食恶心，嘈杂嗳气，心烦头昏，便秘尿黄，口干口苦，舌苔厚腻而黄。

胃镜提示：慢性浅表性胃炎，胆汁反流性胃炎。

中医辨证：肝胃不和，合并肝胆湿热。

中医治疗：疏肝和胃，清利湿热。

以枳实消痞合柴胡疏肝散为主：

枳实（肤炒）12g黄连10g生姜6g半夏（姜炙）10g

厚朴（姜炙）10g党参10g炙甘草6g白术（土炒）15g

茯苓10g炒麦芽15g柴胡12g枳壳10g白芍10g

川芎8g香附15g黄芩10g瓜蒌12g

6剂，每日1剂，水煎服。

嘱：戒烟酒，忌辛辣。

二诊，2005年8月15日，诸症减轻，胃脘灼热及心烦头昏基本消失，口苦基本消失，食纳较前好转。

原方去黄芩，照原法再服6剂。

三诊：2005年8月22日，胸胁疼痛、嗳气、嘈杂及恶心消失，口苦消失。胃脘胀痛大减，饮食转佳。

枳实消痞精选，部分浓缩，加工散剂900g，每次10g，每日2次，间断服用近2月，诸症消失。慢性胃炎是胃粘膜上皮遭到各种致病因子的反复侵袭而引起的慢性胃粘膜炎性病变，由于粘膜的再生改造，最后导致固有的腺体萎缩。

病因病机

西医认识

一般认为幽门螺旋杆菌感染和免疫因素为主要因素。饮酒、饮食不节、精神因素、可致胃粘膜损伤的药物（如阿司匹林、消炎痛等）及胆汁反流等为其诱发因素。

浅表性胃炎的炎症限于胃小凹和粘膜固有膜的表层，上皮细胞变性，小凹上皮增生及固有的膜细胞浸润，引起粘膜充血、水肿、渗出。多发于胃窦，有时有少量糜烂及出血，部分患者在胃窦有较多的糜烂灶，或伴疣壮凸起，称慢性糜烂性或疣状胃炎。

萎缩性胃炎，炎症深入粘膜固有膜，导致固有的腺体萎缩，使粘膜层变薄，粘膜皱襞平坦，甚或消失，常伴有肠上皮化生及不典型增生。

部分患者幽门括约肌功能失调，使十二指肠内容物返流入胃，由于该内容物有胆汁的返流，而引起胆汁返流性胃炎。

慢性胃炎多合并胆结石或慢性溃疡性结肠炎。

中医认识

脾胃虚弱为其内在因素，饮食不节、情志所伤、劳逸过度为其诱发因素。

饮食不节，积滞不化，郁遏气机；忧思恼怒，肝失疏泄，气滞胃腕；过度辛劳则耗耗伤气血，过度安逸则气机不舒。

脾胃素虚，加之以上诸因素致气机不畅，郁滞胃脘，升降失常是本病的基本病机。

症状辨证

慢性胃炎大多无明显症状，部分患者出现上腹饱胀不适、胃脘隐痛、嘈杂嗳气、厌食恶心等。一般胃体胃炎可见厌食、体重减轻，或伴贫血；胃窦胃炎或伴胆结石，尤其是胆汁返流较多者，可引起急性糜烂而出现明显疼痛、嘈杂、灼热等，严重时可出现小量上消化道出血，如呕血、黑便等。

慢性胃炎在中医书籍中多属胃痛、痞满、嗳气、嘈杂等范畴。

本人经多年探索，归纳出脾胃虚弱、睥虚积滞、胃气上逆、肝胃不和等证型，可合并肝胆火胜、肠腑湿热等。

中医治疗

以健睥消积、疏肝理气、和胃降逆为主。

以枳实消痞丸为主加减

枳实消痞丸系金元时代明医李东垣所创，“治心下虚痞，恶食懒倦，开胃进食。”原方为丸剂，我经多年探索，用本方加减做汤或浓缩加工做丸散剂，治疗慢性胃炎，效果很好。

枳实10-12g黄连10-20g生姜6g半夏10g

厚朴10-15g人参10-20g炙甘草6g

白术10-15g茯苓10g麦芽15g

一付药煎2次，冷水或开水下药都可，头火煎开后再煎30分钟左右清出，二火煎开后再煎20分钟左右清出，2次兑上，早晚各半温服，戒生冷及不易消化饮食。

主治：慢性浅表性胃炎、萎缩性胃炎、糜烂性胃炎、胆汁反流性胃炎见胃痛、胃胀、痞满、嗳气、嘈杂、泛酸、恶心、食欲不佳等症状者均可用本方辨证加减治疗。

虚寒者，减黄连加砂仁、吴茱萸；肝胃不和者，合柴胡疏肝散；肝火犯胃者，合金铃子散加黄芩；胃气上逆明显者，加苏梗，肝胆火甚者，加柴胡、黄芩；肠腑湿热者，加木香；用量可按寒热虚实增减。

保健常识

合理饮食，以防积滞伤及脾胃；（2）戒烟酒，忌过食辛辣，以避免对胃粘膜的反复刺激；（3）保持心情舒畅，以免情志刺激；（4）劳逸结合，以调和胃肠功能。主诉:反复腹胀，腹痛半年，加重1周

现病史：患者于半年前，无明显诱因腹胀，腹痛，多于饭后半小时发作，伴恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热，腹泻，胸闷，胸痛，呼吸困难等，一周来上症逐渐加重，在家自服消炎药（具体不详），症状未减轻，逐来我院门诊求治。门诊以慢性胃炎收住院治疗。

自起病以来，患者精神佳，大小便正常，食欲欠佳，体重无明显变化。

既往史：无外伤手术，输血，药物及食物过敏史

基本按这样就差不多，要是门诊的基本这样就差不多，后面只需要补上一点体格检查，和用药情况就可以。要是住院的话需要补充的就非常多主诉:反复腹胀，腹痛重1周

现病史：患者于半年前，无明显诱因腹胀，腹痛，多于饭后半小时发作，伴恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热，腹泻，胸闷，胸痛，呼吸困难等，一周来上症逐渐加重，在家自服消炎药（具体不详），症状未减轻，逐来我院门诊求治。门诊以慢性胃炎收住院治疗。

自起病以来，患者精神佳，大小便正常，食欲欠佳，体重无明显变化。

既往史：无外伤手术，输血，药物及食物过敏史

基本按这样就差不多，要是门诊的基本这样就差不多，后面只需要补上一点体格检查，和用药情况就可以。要是住院的话需要补充的就非常多慢性胃炎系指不同病因引起的各种慢性胃黏膜炎性病变，是一种常见病，慢性胃炎缺乏特异性症状，症状的轻重与胃黏膜的病变程度并非一致。大多数病人常无症状或有程度不同的消化不良症状如上腹隐痛、食欲减退、餐后饱胀、反酸等。

慢性胃炎如果有伴有幽门螺旋杆菌，要配合三联或四联治疗，如果没有，在日常生活中，对于慢性胃炎以及长期胃病老不好，平时可用中药蒂柯舒养胃茶进行调理，注意尽量不要经常生气上火，也要注意不要经常性的熬夜，同时饮食上一定要注意，不能吃任何刺激性的食物，尽量少吃一些油腻性的食物，还是要多吃一些清淡的蔬菜和水果，而且不能吃太凉的和太硬的食物！请假条

由于我胃痛，到医院检查医生说让我休息几天

特此请假，望老师给予批准。

此致

多年的结肠炎，医生看下我的病历

实话实说，看起来比较复杂，估计单纯植物神经功能紊乱可能性不大。

按照临床表现炎症性肠病可能性比较大，尤其是溃疡性结肠炎。

但不知道你的其他情况，而且排便性质发生了长期的改变，不排除肠道肿瘤，尤其是结肠肿瘤的可能。

建议到大医院的消化科仔细看，必要时可以做电子肠镜检查。我妈妈今年70岁了，她从1995年就患上慢性结肠炎，一直到2005年，此间10年经历这个病魔做艰难的治疗，也尝试了各式各样的中西医治疗方法，都是成效不佳，很难根治，稍不注意就复发，痛不欲生，看她消瘦和痛苦的样子，还深深映在我的脑海里，所以我到处找医找药，给她治疗。在尝试过很多个方法后，终于我们遇到了个奇妙的方法，竟然在中西医都判断为难治的慢性结肠炎，尽然奇迹般地于05年用一个简单的偏方给治好了，此后基本没有再复发，在此我非常感谢那个告诉我那个方法的人，基本上是她救了我妈妈的命，我这里向她跪谢，为了救苦于更多的人，我现将此方法告诉大家，此方法对我妈是有效的，但不能够保证对大家都有效，或普片适应！

治疗偏方：商店里卖的含糖量较少的山楂片适量（两三两左右）,现确定干山楂干，即山楂鲜果切片晒干更好，这个是在2013年春天我妈妈肠胃有点反复，实验了干山楂片代替山楂糖，根据放的多少止住炎症，又不至于造成便秘为宜，在铁锅里小火抄的稍微有点焦糊，倒入几两高度白酒（粮食酿造的，不要是酒精勾兑的那种），继续加热，直至酒味散发一些或挥发干净，能喝酒的可以留些酒味，将糊状的药浆像喝中药样喝下，由于是全都是食品，几乎没有副作用，适量就可，这样一天三次，七天为一个疗程，连续两周两个疗程使用，如觉得不适或没有作用就停止使用。（2013年4月16日重新编辑，原编辑在2010年07月15日）这种情况必须积极治疗，不然发展成溃疡性结肠炎就不容易治疗。

西药首选磺胺类和庆大霉素等不易被肠道吸收的药物，此类药物可以到达大肠直接作用于病变部位。其它药物则可能大部分在胃和小肠被吸收，难以到达大肠。

中药效方：白术20克、茯苓20克、陈皮12克、白头翁12克、黄柏12克、神曲12克、木香12克，枳壳12克、紫苏梗12克、炮姜6克、甘草5克。注意饮食吧！难啊！！兄弟！怎么会这样问呢？奇怪了啊。自然是根据患者的情况如实写啦。主诉：患者就医的最主要症状、体征和持续的时间，比如结肠炎嘛，典型的可以写“反复腹泻、粘液便伴腹痛x月”。现病史就写你采集到的患者及具体情况，有无诱因、出现的症状（如腹泻粘液脓血便、腹痛及部位）、性质及其持续时间、缓解及加重的因素、伴随症状、可以与其他类似疾病鉴别的阴性症状（如与细菌性痢疾、肠道肿瘤等鉴别），患者的检查治疗情况及治疗的效果，患病以来的一般情况，如饮食体重精神睡眠啊等等。

然后是既往史个人史等等。在此应该提及平时的饮食习惯、家中有无类似患者、有无痢疾等传染病流行病学史。

体格检查就不用详说啦。重点检查胃肠道，还应该做直肠指检并写明情况。因为部分溃疡性结肠炎的患者有直肠刺激症状。

检查：结肠镜检查及活检结果、大便常规检查、大便微生物检查都应该有。这些是诊断结肠炎的最重要辅助检查项目。

此后的诊断、诊疗计划就简单啦。是属于肠炎，跟你平进的饮食有关系 治疗这病目前市场上面药物很多的，但是效果都不是很显著， 建议你，在治疗中一定做到不吃或者少吃辛辣酸性东西，平时吃软饮食。