四逆辈治溃疡性结肠炎

得了慢性溃疡性结肠炎怎么治疗

（一）内科治疗,溃疡性结肠炎急性复作的结局主要取决于疾病的严重度，表现为全身症状，而与病期及病变范围无关，如溃疡性直肠炎除外不予考虑的话。,内科治疗应包括4个方面：⑴卧床休息和全身支持治疗：包括液体和电解质平衡，尤其是钾的补充，低血钾者应予纠正。同时要注意蛋白质的补充，改善全身营养状况，必要时应给予全胃肠道外营养支持，有贫血者可予输血，胃肠道摄入时应尽量避免牛奶和乳制品。,⑵柳氮磺胺吡啶（Azulfidine,SASP）：开始时给0.25g口服4次/d，以后增至1g 4次/d口服，在奏效后改为1g 3次/d或0.5g 4次/d。并可同时给甲硝唑0.2g 3次/d，3周后改甲硝唑肛栓0.2g 2次/d纳肛，以后改0.2g 1次/d纳肛，并持续应用3～6月。,⑶皮质类固醇：常用量为强的松5～10mg，3次/d，1～2周后，剂量递减，每周减少5mg，直至最后5mg 1次/d或2.5mg 2次/d作为维持量。或用地塞米松0.75～1.5mg 3次/d，同样递减至0.75mg qd或0.375mg bid作维持，但目前并不认为长期激素维持可防止复发。在急性复作期亦可用氢化考的松100～300mg或地塞米松10～30mg静脉滴注，以及每晚用氢化考的松100mg加于60ml生理盐水中作保留灌肠，在急性发作期应用激素治疗的价值是肯定的，但在慢性期是否应持续使用激素则尚有分歧，由于它有一定副作用，故多数不主张长期使用。除皮质类固醇外，也可用ACTH 20～40U静脉点滴。,⑷免疫抑制剂：在溃疡性结肠炎中的价值尚属可疑。据Rosenberg等报道硫唑嘌呤（azathioprine）在疾病恶化时并无控制疾病的作用，而在慢性病例中它却有助于减少皮质类固醇的使用。,除上述治疗措施外，对腹泻严重，出现夜间腹泻的病例可给予抗胆碱酯类药物或复方苯乙哌啶（止泻宁），但忌用鸦片类药物如可待因和复方樟脑酊，因为有诱发急性结肠扩张之可能。,（二）外科治疗,约有20%～30%溃疡性结肠炎患者最终将需要手术治疗。以往，在各种内科治疗方法失败后，手术作为最后一种解决疾病的方法，而病员也处于急性或慢性疾病严重营养不良和虚弱的状况下。现在多主张较早施行手术，这种治疗态度的变化是由于现在有好几种手术可供选择和尝试，而手术的结果是良好的。,⑴手术指征：需急症手术的指征有：①大量、难以控制的出血；②中毒性巨结肠伴临迫或明确的穿孔，或中毒性巨结肠经几小时而不是数天治疗无效者；③暴发性急性溃疡性结肠炎对类固醇激素治疗无效，亦即经4～5d治疗无改善者；④由于狭窄引致梗阻；⑤怀疑或证实有结肠癌。此外，还有几种非急症情况应考虑手术，如：⑥难治性慢性溃疡性结肠炎是指反复发作恶化，慢性持续性症状，营养不良，软弱，不能工作，不能参加正常社会活动和性生活；⑦当类固醇激素剂量减少后疾病即恶化，以致几个月甚至几年不能停止激素治疗，这是不得不作结肠切除的手术指征；⑧儿童患慢性结肠炎而影响其生长发育时；⑨严重的结肠外表现如关节炎，坏疽性脓皮病、或胆肝疾病等可能对手术有效应。,⑵手术选择：目前对慢性溃疡性结肠炎有四种手术可供选用。各有优缺点，因此应用严格的适应范围，只有合理的选用才能取得最好的效果。,①结直肠全切除、回肠造口术：这是最古老、最彻底的手术、无复发和癌变之虑，术后再也不需服药。术后并发症较少，手术可一期完成。但永久性回肠造口给病员带来生活上的不便，精神上的痛苦和肉体上的折磨，无疑是病员最不愿接受的手术，因此这一术式应限用于具有低位直肠癌需作直肠切除者；有肛门疾病或肛门手术史的病员；以往曾作小肠切除或疑有克隆病不适宜作盆腔回肠袋手术者。,②结肠全切除、回直肠吻合术：这是一个有争议的手术，因为保留有病变的直肠，有疾病再活动和癌变的危险。然而这一手术操作简便，避免永久性回肠造口，手术并发症少。因此在Koch回肠造口术和回肠袋肛管吻合术问世前这是唯一可避免永久性回肠造口术的术式。赞成采用这一术式者认为至少可让病员少受几年回肠造口之苦，此手术主要适用于直肠无病变的患者。对结肠或直肠中有癌肿或间变的病例，直肠纤维化不能扩张者，有肛周疾病以及术后不能定期随访复查的病例均不宜选作此手术。,③控制性回肠造口术：Koch首创在回肠造口前利用末端回肠建成一个储存袋和一个乳头瓣，以达到控制排便的目的，这是一个比较复杂的手术，并发症较多，尤其是有关乳头瓣的并发症如瘘管形成，乳头瓣滑动，坏死和瓣脱垂，其中以乳头瓣滑动最为常见，也是最难应付的问题。虽然有许多改良以减少其发生，但尚无法消除。理论上Kocn回肠袋的地位更有了限制。一般，病员希望避免回肠造口术者宜选盆腔回肠袋手术；如病员已往已作结直肠全切除术或因低位直肠癌或肛门功能障碍不适宜作盆腔回肠袋手术者，则可选作Kocn回肠袋手术。但以往曾作小肠切除手术或小肠伴克隆病者则属Kocn回肠袋手术的禁忌证。,④结直肠全切除、回肠袋肛管吻合术（IPAA）：术手术主要适用于慢性溃疡性结肠炎对内科治疗无效的病例，不间断的肠道外表现，持续的少量出血，狭窄或粘膜严重间变的病例。位于直肠中段平面以上的癌肿病例且无播散者也是本手术的适应者。在急性情况下千万别作此手术。另外在急症结肠切除时，直肠不一定要切除，尤其在年轻患者；如临床情况需要，直肠应予保留，以后还可以再作近端直肠切除，远端直肠内粘膜剥除，回肠袋肛管吻合术。,回肠袋肛管吻合术大致可分为3类：即双腔回肠袋，包括J型、改良J型和侧方回肠袋，三腔回肠袋（S形回肠袋）和四腔回肠袋（W形回肠袋）。每一种回肠袋各有优缺点。,S形回肠袋肛管吻合术是最早出现的盆腔回肠袋手术，由Parks和Nicholls在1978年提出，最初他们用30cm末端回肠褶叠成三段，以后改进用50cm长分成15cm长三段和5cm长输出管。结果有50%需插管排空，储存袋炎是最常见并发症。不少学者指出储存袋过大和输出管过长是导致滞留和储存袋炎的二个主要原因。因此，目前主张取三段10～12cm回肠组成储存袋，而输出管长度则以2～4cm为宜。,J形储存袋肛管吻合术系1980年Utsunomiya倡导，其优点为排空好，滞留少，两个相反方向蠕动的肠段可加强储存功能。储存袋由两段12～15cm长末端回肠组成，然后将回肠袋的顶端拉下与肛管作端侧吻合。,改良J形回肠袋肛管吻合术是Balcos设计的一种改良J形回肠袋，即将原J形袋的后跟处截断，远端段拉下与肛管作一逆蠕动的回肠肛管端端吻合术，输出管长度同样不宜超过4cm。这一手术兼具J形袋的优点，由端侧吻合变为端端吻合就纠正了J形袋的最大缺点。,旁侧侧侧回肠袋肛管吻合术是1980年Peck提出的另一种双腔回肠袋手术，手术分二期进行，第一期先作回肠肛管端端吻合术，然后在末端回肠30～40cm处作端式回肠造口。3～6个月后关闭回肠造口，并将近端回肠拉下在盆腔内与远端回肠作侧侧吻合，回肠袋成形术。理论上两段回肠均为顺蠕动，滞留更少，具有J形袋的全部优点，而无J形袋的缺点。但实际上第二期手术极为困难，二期手术均系大手术，因此Peck本人现在已弃用这一手术。,W形回肠袋肛管吻合术则是将四段12cm长的末端回肠褶叠、切开、形成一个大腔，拉下与肛管作端侧吻合。在操作上这一手术较为费时和困难，但由于形成的腔大，储存功能较好。Nicholls和Pezim(1985)报道104例IPAA，比较J形、S形和W形回肠袋术后功能，包括正常控便、自行排便和容量三大指标，结果三项指标均以W形回肠袋最优。Keighley等（1989）报道65例IPAA，主要比较J形与W形回肠袋术后并发症与功能，结论是两种回肠袋并无区别。Wexner(1989)报道114例主要为S形回肠袋，平均随访5年，总疗效包括自行排空92%，清醒时排空91%，夜间控便76%，白天经常失禁1例，夜间经常失禁3例，总失败率8%，术后恢复工作87%。Silva等（1991）报道88例IPAA，比较J形，S形和W形三种术式结果，以W形最佳，S形最差。最近，Gratz和Pemberton（1993）报道美国Mayo Clinic 1400例IPAA的经验，主要是J形回肠袋，全组仅2例术后死亡，1例死于激素引起的胃溃疡穿孔，另1例死于肺栓塞。从长远来看95%患者对手术感到满意。但控便并不完善。少数病员仍有粪便溢逸，再者高达1/3患者有储存袋炎，目前尚无有效的长期预防或治疗的方法，因此还需进一步研究解决。然而在现有的四类手术中，结直肠全切除、回肠袋肛管吻合术不失为较为合理、可供选用的方式。

溃疡性结肠炎有什么特效药

溃疡性结肠炎是一种原因不明的慢性结肠炎性疾病。病变主要限于结肠的粘膜，且以溃疡为主。其主要症状是腹痛腹泻，大便中常伴有血脓和粘液。每日大便2--4次，严重者可达10次以上。病人往往表现营养不良状态、消瘦贫血。因溃疡性结肠炎是一种慢性病，需要长期治疗，因此营养与饮食的调配很重要。总的原则是高热能、高蛋白、高维生素、少油少渣膳食。

1.高热能、高蛋白质以补偿长期腹泻而导致的营养消耗，可根据病人消化吸收耐受情况循序渐进地提高供给量。一般热能按每日每公斤体重40千卡供给。蛋白质每日每公斤体重1.5克，其中优质蛋白占50％为好。

2.维生素无机盐要充足以补偿腹泻引起的营养丢失。

3.限制脂肪和膳食纤维：腹泻常伴有脂肪吸收不良，严重者伴有脂肪泻。因此膳食脂肪量要限制，应采用少油的食物和少油的烹调方法。对伴有脂肪泻者，可采用中链脂肪酸油脂。避免食用含刺激性和纤维高的食物，如辛辣食物、白薯、萝卜、芹菜、生蔬菜、水果以及带刺激性的葱、姜、蒜和粗杂粮、干豆类等。

4.少食多餐：为减轻肠道负担，以少食多餐方式补充营养摄入量。

5.膳食安排：1.急性发作或手术前后采用流食或少渣半流食，食物内容：米汤、蒸蛋、藉粉、牛奶一般不主张采用。必须禁用蔬菜水果。可将之制成菜水、菜泥、果汁、果泥、果冻等食用。少渣半流可选用含优质蛋白的鱼肉、瘦肉、蛋类制成软而少油的食物，如氽鱼丸、芙蓉粥、鸡丝龙须面及面包类；2.对病情严重不能口服者可用管饲要素膳或静脉营养支持，待营养状况改善后逐渐增加口服自然食物。

1、供给足量蛋白质、无机盐和维生素，尽可能避免出现营养不良性低蛋白血症以增强体质，利于病情缓解。

2、应避免食用刺激性和纤维多的食物，如辣椒、芥茉等辛辣食物，以及白薯、心里美萝卜、芹菜等多渣食物，疾病发作时应忌食生蔬菜、水果及带刺激性的葱、姜、蒜等调味品。刀工要细，不要用大块肉烹调，要经常用碎肉、肉丁、肉丝、肉末和蒸蛋羹、煮鸡蛋等，尽量限制食物纤维如韭菜、萝卜、芹菜等。

3、在腹泻时不宜吃多油食品及油炸食品，烹调各种菜肴应尽量少油并经常采用蒸、煮、氽、炖、水滑等方法，可用红茶、焦米粥汤等收敛饮料。加餐宜少量多餐，增加营养。

在饮食调养过程中，病人及家属应注意观察病性，注意食物对病人的影响，如哪些食物病人食后感到不适或有过敏反应，应及时总结经验，不断摸索适合病人的饮食。在疾病发作时固不能食用蔬菜、水果，应注意适量补充维生素制剂，以保证机体对维生素的需求。

1：早餐：乳酸奶250g 馒头50g

午餐：面片125g 肉末黄瓜（肉末100g 去皮黄瓜100g） 虾皮豆腐（虾皮10g 豆腐50g）

加餐：冲藕粉（藕粉25g）苏打饼干50g

晚餐：小米粥（小米50g）花卷（面粉50g）肉丝炒圆白菜（白菜100g 瘦肉丝50g）

全日烹调用油25g

2：早餐：小米粥 煮嫩蛋 肉松

加餐：去脂酸乳，饼干

午餐：烂挂面 清蒸鱼 烩豆腐

加餐：蒸鸡蛋

晚餐：米粥 花卷 肉丝烩鸡丝 蒸鸡蛋

加餐：冲稀藕粉 饼干

3：早餐：小米粥 煮嫩鸡蛋 肉松

加餐：蒸鸡蛋羹 饼干

午餐：鸡肉丸龙须面 烩豆腐

晚餐：白米粥 馒头 烩鱼片 鸡蛋

加餐：冲稀藕粉 饼干

一.溃结的药物治疗.

1.柳氮磺胺吡啶（SASP）类SASP治疗溃结已多年，口服4～6g/日，64%～77%患者疗效良药苦口好，症状缓解后以2g/日维持，至少1年，89%的患者可保持无症状。SASP用量大时疗效提高，但副作用亦增加。SASP到结肠后被肠内细菌偶氮还原酶裂解为5-氨基水杨酸（5-ASA）和磺胺吡啶，前者为有效治疗部分，后者为引起副作用因素。若仅服5-ASA因被上消化道吸收，无足量药物到达结肠，而难生疗效。近年研制了5-ASA口服新剂型如潘他沙（Pentase）、Ascol、奥柳氮（Olsalazine）、Poly-5-ASA、Balsalazide等，由于不含磺胺吡啶，副作用降低。近年不少学者注意到局部给药能减少副作用，如应用SASP或5-ASA肛栓或灌肠剂，局部药物浓度提高并维持时间较久，使疗效提高。尚有报告局部用药与全身治疗，有协同作用，可减少SASP口服量。其治疗机制与抑制白三烯、前列腺素等的产生，亦可抑制自由基等有反应，尚有皮疹、粒细胞减少、肝肾损害及胰腺炎等，其发生率与用量成正相关。

2.4-氨基水杨酸（4-ASA）又称PAS，系一抗结核药，以2g溶于100ml水中，每日保留灌肠1次，治疗8周有效率达83%。Ginsberg等报道4-ASA每日分次口服4g，经12周治疗，55%患者疗效良好。4-ASA对溃结治疗的机制尚不明。

3.肾上腺皮质激素能降低毛细血管通透性，稳定细胞及溶解体膜，调节免疫功能，减少巨噬细胞及中性白细胞进入炎症区。能阻滞白三烯、前列腺素、血栓素等形成，降低炎症反应，而使溃结临床症状迅速改善。一般活动性溃结口服的松40～60mg/日；病情重口服疗效不佳者，可静脉滴注琥珀酸氢化考的松200～300mg/日，或以琥珀酸氢化考的松100mg加入100ml液体中直肠滴注，优于保留灌肠。

糖皮质激素长期应用，易生副作用，故待症状好转后应渐减量，经2～3个月停药，对溃结缓解率约为55.7%～88.2%，长期持续应用糖皮质激素维持治疗，并不能防止复发。近年一些新型皮质激素如丁地去炎松（Budesonide）、巯氢考的松（Tixoctopivalate）等，无全身副作用，灌肠治疗溃结，疗效优于其他皮质激素。有人用丙酸氟替卡松（FluticasonPropionate）系一口服后全身生物利用度低的含氟皮质类固醇，具有不易被吸收，大部到达结肠的特点，以每次5mg每日4次口服，共4周，其疗效因用量小较泼尼松稍差，如提高用量疗效亦提高，但很少有副作用。尚有糖皮质激素泡沫剂（Foam），小剂量直肠注入与大剂量氢化考的松保留灌肠疗效相等，较灌肠方便。

4.免疫抑制和免疫调节剂当糖皮质激素治疗不佳或不能耐受其副作用时，可选用硫唑嘌呤、环磷酰胺、6-MP等；近年应用氨甲喋呤、环孢素-A（Cyclospin-A）10mg/kg，有时获良好疗效，但这类药均有一定副作用应慎用。亦有报道应用青霉胺、左旋咪唑、干扰素、7S-γ球蛋白等，有一定疗效。

5.鱼油（Fishoil）为白三烯合成抑制剂，口服鱼油辅助治疗轻、中度活动性溃结，可获临床改善。有报道在用糖皮质激素、SASP治疗的同时，辅以口服鱼油5.4g/日，可提高疗效。

6.灭滴灵可抑制肠内厌氧菌、减轻溃结症状。另外，灭滴灵有影响白细胞趋化性及某些免疫抑制作用，对溃结有一定疗效。但用量大、用时较久，易生胃肠反应。

7.色甘酸二钠能稳定肥大细胞膜，阻止脱颗粒，抑制组织胺、5-羟色胺、慢反应物质等介质释放，减轻抗原-抗体反应对肠壁损伤。200mg/次，每日3次餐前服；或600mg保留灌肠，有报道与强的松20mg疗效相似。

8.抗感染药对有并发感染者，应有针对性选用抗生素，但不宜作为常规用药，以免改变患者对SASP的疗效和反应。

9.其他药物①可乐定（Clonidine）有抑制肾素及一些神经介质释放作用，口服0.15～0.225mg/次，每日3次，对溃结有疗效。②钙通道阻滞剂如异搏定、硝苯吡啶，具有止泻、止痛和抑制分泌等作用。桂利嗪50mg，每日口服4次，亦有较好疗效。③甲氰咪胍、雷尼替丁等H2受体阻滞剂，通过抑制肠壁肥大细胞释放组织胺，减少溃结便次等症状。④氯喹可能减慢抗原反应，促使肠上皮细胞功能正常，可使溃结症减轻。此外，自由基清除剂超氧化物歧化酶、5-脂氧合酶抑制剂Zileuton(A-64077)、酮替芬（Ketotifen）等，均可使溃结症状缓解。

二.中医治疗

溃结石在中医应属于“泄泻”、“肠”、“休息痢”等范畴。其治则为中医辩证和西医辨病相结合的“整体观念”为指导。因此，治宜攻补兼施，祛邪为主，兼顾培土扶正。以健运脾胃，利湿热为主。祛邪应清热消炎，可选用黄连、黄芩、白头翁、马齿苋、蒲公英、败酱草等；扶正健脾、利湿，可选用党参、黄芪、茯苓、山药、扁豆、苡仁、白术等。再根据患者具体症状，进行加减。有报道参苓白术散合连理汤加减、白头翁合霍朴夏苓汤加减或痛泻要方合白头翁汤加减，治疗溃结，均取得较好效果。

中药灌肠治疗①湿热实证者以黄芩15g、10g黄连、秦皮10g、白皮翁30g、白芍15g、白芨15g、石榴皮15g。②脾虚夹温证者以黄芪30g、黄连10g、黄芩10g、马齿苋30g、白芨10g、苍术50g、五倍子5g。上二方均为水煎50～100ml，待冷，每晚睡前保留灌肠1次，半个月为1疗程。亦有用锡类散、黄连素、苦参、云南白药，保留灌肠者。

亦有用中成药如结肠宁、补脾益肠丸、结肠炎丸等与西药配合治疗溃结，取得良好效果。

三.手术治疗

当并发肠穿孔、中毒性巨结肠、脓肿与瘘管形成、顽固性全结肠炎、内科治疗无效或有癌变者，应行手术治疗。

固肠止泻丸