贝伐珠单抗治疗的卵巢癌和宫颈癌患者血压管理专家共识解读

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贝伐单抗是一种新型靶向抗肿瘤药物，主要用于晚期、转移性或复发性非小细胞肺癌和转移性结直肠癌患者的治疗；但药物性高血压是其常见的不良反应。《贝伐珠单抗治疗卵巢癌和宫颈癌患者血压管理专家共识》（以下简称《共识》）由英国专家于2019年发布。首都医科大学附属北京安贞医院高血压，让我们更加深入地关注与化疗药物相关的高血压管理。

虽然国际上已经出台了多项高血压指南或规范，但《共识》专门针对使用贝伐单抗的卵巢癌和宫颈癌患者进行血压管理，为医生提供肿瘤靶向药物治疗的血压管理。有效引导。由于引起药物性高血压的机制相同，该共识也适用于其他同类抗肿瘤药物引起高血压的血压管理，也可外推至其他同类药物治疗的肿瘤患者。

《共识》主要从贝伐珠单抗使用前、使用中、使用后三个阶段阐述了此类患者的血压管理要点。对于未接受贝伐珠单抗治疗的患者，提出使用阈值，对于正在使用贝伐珠单抗的患者，根据血压波动提出药物调整方案。此外，还明确了对已结束贝伐珠单抗疗程的患者的注意事项和随访要求。

贝伐单抗引起药物性高血压的可能机制

贝伐珠单抗是一种针对血管内皮生长因子（VEGF）的重组人源化单克隆抗体，通过与VEGF结合，阻止其与受体相互作用，从而导致新形成的微血管变性和异常肿瘤血管的“正常化”，从而抑制血管生成。形成降低现有血管的通透性，从而减少对癌细胞的氧气和营养供应，抑制肿瘤生长，以及血管内浸润和转移。

由于VEGF也是维持血管内皮细胞正常功能和血管内皮细胞平衡所必需的，阻断VEGF通路会导致内皮功能障碍和高血压；目前有四种可能的理论试图解释其机制（见图1)。

贝伐珠单抗治疗前的血压管理

所有未使用贝伐单抗的肿瘤患者在服药前均应测量血压。按图2所示的管理流程进行分级诊疗和用药。

①如果诊室血压低于160/100 mmHg，且24小时动态血压监测（ABPM）或家庭血压监测（HBPM）低于150/95 mmHg，患者可以使用贝伐珠单抗和那些过去没有服用降压药，没有必要接受降压药。需要注意的是，由于部分患者可能有白大衣高血压，当诊室血压与ABPM/HBPM不同时满足条件时，以ABPM/HBPM为准。

②如果诊室血压≥160/100 mmHg，建议推迟贝伐珠单抗治疗，尽快安排ABPM/HBPM。如果 ABPM/HBPM <150/95 mmHg，可以开始贝伐珠单抗治疗。如果 ABPM/HBPM ≥ 150/95 mmHg，应首先控制血压，至少在 2 周后重新评估。

首次服用降压药的患者，推荐氨氯地平5mg/d为首选；如果血压仍不达标，则按图3的顺序进行降压推荐。每增加一种药物，至少在2周后重新测量血压进行评估。对于之前接受过降压治疗的患者，将根据NICE指南加强治疗。

贝伐珠单抗治疗期间的血压管理

虽然在贝伐珠单抗治疗前已经评估了患者的血压，但由于药物的作用，血压可能会进一步升高或反弹。因此，在每次癌症患者使用贝伐单抗之前，仍建议重新评估患者的血压，并根据患者的病情及时调整贝伐单抗治疗方案（见图4).

①如果诊室血压低于160/100 mmHg，治疗方案不变，鼓励患者行HBPM监测血压。

②如果诊室血压≥160/100 mmHg，或与使用贝伐单抗前相比收缩压升高≥20 mmHg或舒张压升高≥10 mmHg，建议暂停使用贝伐珠单抗并尽快进行 ABPM/HBPM 检测和评估。如果 ABPM/HBPM<150/95 mmHg，可在下次随访时继续使用贝伐单抗。若ABPM/HBPM≥150/95 mmHg，需药物控制血压，至少2周后再次评估决定是否使用贝伐珠单抗。总之，当诊室血压≥160/100 mmHg（ABPM/HBPM≥150/95 mmHg）时，应先停用贝伐珠单抗，并给予降压药物治疗。只有当办公室血压<160/100 mmHg（ABPM/HBPM <150/95 mmHg）时，

③如果诊室血压≥180/110 mmHg，建议暂停使用贝伐珠单抗，并用降压药控制血压，至少2周后进行ABPM/HBPM复查。当诊室血压低于 160/100 mmHg，和/或 ABPM/HBPM 低于 150/95 mmHg 时，可以重新开始贝伐珠单抗治疗。如果诊室血压与 ABPM/HBPM 之间存在显着差异（>20/10 mmHg），应重复测量 ABPM/HBPM。如果服用3种以上降压药后血压仍未降到目标值以下，或患者有多种药物不耐受，可考虑转诊至高血压专科进一步诊治。

④对于高血压异常患者，如收缩压≥220 mmHg，应检查有无重要脏器功能恶化的证据，排除高血压危象。如果患者没有器官失代偿，建议先控制血压。首选是服用氨氯地平 5 mg/d，并在 2 周内重新评估。一旦发现器官失代偿，发生恶性高血压、高血压危象或高血压脑病的患者应永久停用贝伐珠单抗并安排紧急转诊或联系专科医生住院治疗。

贝伐单抗治疗后的血压管理

由于贝伐单抗的降压作用，服用降压药的患者在治疗期间血压可能正常。一旦靶向药物治疗疗程结束，可能会出现低血压，因此推荐贝伐单抗治疗期间，降压方案发生变化的患者应在停用贝伐单抗后4周内进行随访。注意多次血压测量，重新评估血压方案，决定是否减量或停用降压药。患者血压稳定后，建议每年监测一次血压。

一般人群的血压治疗目标值<140/90 mmHg。但对于接受贝伐珠单抗治疗的肿瘤患者，标准可适当放宽，只要血压<160/100 mmHg，无需额外干预。然而，血压<140/90 mmHg仍是最佳目标值。此外，血压≥140/90 mmHg 不是使用贝伐单抗的禁忌症。只有中度或高度高血压（即血压≥160/100 mmHg）才应推迟或暂停。在贝伐单抗治疗期间，只要没有器官损伤或衰竭，血压升高并不是永久停用贝伐单抗的指征。相反，一旦发生恶性高血压、高血压危象和靶器官损害，贝伐单抗永久停用。即使患者后期血压控制稳定，也不能再次使用。贝伐单抗疗程结束后，还应密切监测血压，防止低血压的发生。

启示

《贝伐珠单抗治疗卵巢癌和宫颈癌患者血压管理专家共识》是根据英国患者的情况制定的；强调降压药物应根据具体临床情况进行分析，严格控制药物适应症和禁忌症。并且不能盲目跟风。

目前，我国尚无抗肿瘤药物引起高血压的指南或专家共识。这种“共识”可能对中国患者存在国情和种族差异。我国是一个人口众多、肿瘤疾病负担沉重的国家。随着首个国产贝伐单抗的上市，迫切需要结合具体的临床实践，在多学科合作的基础上发布相关的治疗指南或共识。

参考：

RC、A、G 等。-on the in with o- and in the UK［J］．Br J, 2019, 121(2): 109 －116.

唐新英，匡泽民，《贝伐珠单抗治疗卵巢癌和宫颈癌患者血压管理专家共识》：2019英国专家建议解读，中国合理用药探索。2020(1).