强直性脊柱炎腹股沟疼,强直性脊柱炎腹股沟疼痛的原因

腹股沟和膝盖疼痛是什么原因？

下背疼痛是指下部腰椎、腰骶区或骶髂区的疼痛。下背疼痛是我国最常见的健康问题之一，约10%的成年人在近1年内有过下背疼痛，而一生中有过下背痛的成年人高达50%～80%。随着人们对风湿性疾病认识的提高，尤其是脊柱关节病知识的普及，因下背疼痛到风湿科就诊的人数与日俱增，而有些风湿科医生在接诊这些患者时，往往以先入为主，首先考虑到脊柱关节病的诊断，而忽略了能引起下背痛的其他疾病。作者发现，临床上误诊为脊柱关节病的病例数不少，近2年就见到把良、恶性肿瘤误诊为脊柱关节病的病例数不下10例，把纤维肌痛综合征诊断为脊柱关节病更为多见，这不仅耽误了患者最好的治疗时机，而且还可能造成难以挽回的损失。

1 掌握可引起下背疼痛的原因

下背疼痛是一种慢性疾病状态，可见于任何年龄，以30～50岁发病多见（尤其是从事需经常弯腰超过45°的工作者），男女均可出现。既可表现为轻微不适，也可表现为严重疼痛、甚至影响睡眠。疼痛可呈局部性，也可呈弥漫性；既可为钝痛，也可为放射性疼痛（如坐骨神经痛）或牵涉性疼痛(由内脏或脊髓疾病引起)。可因坐姿不正确而缓慢出现，也可因外伤而突然发生。可持续数天、数周、数月甚至数年。

引起下背痛的疾病大致可分为3大类：机械性、非机械性下背痛和内脏疾病导致的下背痛，其中以前者最常见，约占总数的97%，尤其以背部肌肉韧带损伤多见（占70%）。其次是内脏疾病导致的下背痛（占2%）和非机械性下背痛（占1%）。机械性和非机械性下背痛主要源自脊柱结构包括韧带、小关节、脊柱旁肌肉和筋膜、血管、纤维环、骨膜及脊髓神经根的病变，而内脏疾病导致的下背痛主要因该脏器与感到疼痛的部位由同一脊髓节段的神经支配所致。真正因椎间盘和椎小关节退行性变及脊柱关节病导致的下背痛仅分别占总数的10%和0.3%，因此对风湿科医生来说，下背痛除考虑以上两种因素外，还应更多地去考虑其他疾病(详见表1）。

2 仔细了解患者的临床特点

患者的年龄、性别及起病急缓可为诊断提供一些线索。45岁以下急性发病最常见的原因是过度劳累、扭伤或外伤。较年轻的成年人逐渐发生的下背痛提示潜在的骨异常，如脊柱关节病或椎体前移；青春期男性缓慢发病高度提示脊柱关节病。超过65岁的老年人则以肿瘤、骨质疏松压缩性骨折、椎管狭窄和主动脉瘤更常见。老年人因肥大性退行性变和退行性脊柱前移导致的椎管狭窄比年轻人更多见。对于已有冠心病或存在冠心病的多个危险因素的下背痛老年人应怀疑有无动脉瘤。

慢性下背痛（疼痛持续时间超过3个月）的鉴别诊断往往比较困难。首先应明确下背痛的性质和部位及疼痛是否放射，如强直性脊柱炎常为臀部、骶髂区深部或腹股沟部位的隐痛或钝痛，可放射至髂嵴、大转子或大腿后侧，但不会放射到膝关节以下部位，常有下半夜的痛醒。而腰间盘突出症多为下背部钝痛，夜间平卧可减轻，如压迫坐骨神经时可出现放射到膝关节以下部位如小腿外侧、足背或足趾的刺痛或麻木感。脊柱侧弯引起的下背痛多为一侧背部钝痛，改变姿势后症状可缓解。源自肾脏病变的疼痛则多为肾区的持续性钝痛，可放射到腹股沟或外生殖器部位。其次，应区分机械性下背痛还是炎性下背痛。因疼痛、肌紧张和脊柱旁肌肉痛引起的背部活动受限是机械性下背痛的共同特点，机械性下背痛随活动而加重及不伴晨僵现象或晨僵时间短，机械性下背痛可见于表1中的许多疾病。而炎性下背痛需满足以下5项中的4项：起病年龄<45岁；隐袭起病；持续3个月以上；活动后减轻；及有晨僵。炎性下背痛是脊柱关节病的重要特点之一，下肢非对称性炎性关节炎可增加诊断的可能性。值得注意的是，有许多其他疾病也存在炎性下背痛的一些色彩，如纤维肌痛综合征引起的慢性下背痛和僵硬感也是在休息时加重，随伸展运动或活动而减轻，但患者多伴随疲劳、失眠、焦虑及分散的压痛点等。腰椎骨质增生症也表现为下背部疼痛和僵硬，休息后、夜间或晨起时加重，稍活动后疼痛减轻，但活动过多或劳累后则疼痛又加重，天气寒冷或潮湿时症状也常加重。而典型的内脏疾病或肿瘤引起的下背痛通常为持续性疼痛，不因活动而加重，也不因休息而缓解，常在夜间加重。

患者的姿势及日常活动对症状的影响也是鉴别诊断的重要参考点。如椎间盘突出症患者的下背痛多在前倾位缓解，平时喜屈髋、屈膝和侧卧位，打喷嚏、咳嗽或行Valsalva吸气动作时加重；椎管狭窄患者的下背痛症状常在休息、弯腰或坐姿时减轻，站立不动不能缓解疼痛，而在脊柱伸直时疼痛加重；腰椎骨质增生症多在平卧、背靠沙发或躺椅上可减轻；因肿瘤或感染引起的下背痛则平躺后症状不能缓解。

伴随症状的获得也有利于鉴别诊断。有一侧下肢的无力、疼痛或麻木需考虑腰间盘突出症或椎管狭窄，如同时伴有间歇性跛行则高度怀疑椎管狭窄症。伴发热或不明原因的体重下降需考虑有无肿瘤。伴排尿疼痛或排尿困难需考虑泌尿系统疾病如慢性前列腺炎等。

多数的下背痛能自愈，70%的下背痛在2周内好转，90%在1个月内好转，只有5%的患者持续在6个月以上。故如果经一般的对症处理数周后症状仍不能缓解，尤其是经对来自肌肉、关节或神经病变的疼痛有较好疗效的非甾类抗炎药(NSAIDs)治疗无效者，则应怀疑一些少见的原因，如内脏疾病或肿瘤导致的下背痛，以及抑郁症、躯体化形式障碍或诈病等。

3细致地进行体格检查

首先应定位具体的压痛部位。特定部位的局部压痛是很有意义的，往往提示为背部本身的病变而非骨盆内或腹膜后疾病，如腰椎间盘突出症患者在椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点，并向小腿或足部有放射痛。如下背部的肌肉起止点附近或神经肌肉结合点有固定压痛点，在压痛点进行叩击或触压，疼痛反可减轻，提示腰肌劳损。具有双侧臀外上象限的臀肌前皱襞处、大粗隆后方的大转子后2cm、斜方肌上缘中点、及肱骨外上髁远端2cm处等9对压痛点中至少11个有压痛应考虑纤维肌痛综合征。脊柱关节病和致密性骨炎患者则在骶髂关节有叩痛及压痛，“4”字试验阳性，如同时伴外周关节附近的肌腱端触压痛高度提示脊柱关节病。但作者注意到有些疾病如白血病、肝豆状核变性和铊中毒等也可出现肌腱端部位的触压痛。腰椎骨关节炎引起的下背痛主要来自椎体或椎小关节的退行性变，因椎小关节同时受来自2个椎体水平的感觉神经支配，故要准确定位压痛点较困难，但与腰肌劳损一样，腰椎骨关节炎患者喜按摩，因按摩和叩击局部症状可得到缓解。盆腔、腹膜后疾病及内脏疾病导致的下背部疼痛往往无明确的压痛部位。椎体的压痛对诊断脊柱感染敏感，但不特异。

脊柱活动受限并不能强烈提示任何特异性诊断，很多疾病如腰椎间盘突出症、强直性脊柱炎及脊柱退行性变等均可出现脊柱活动受限。但腰间盘突出症主要脊柱前屈、旋转和侧弯受限，如不合并椎管狭窄，则后伸不受限。而强直性脊柱炎和脊柱退行性变晚期为各方向均受限，但扩胸度小于2.5cm对诊断强直性脊柱炎有较高特异性，但不敏感。如脊柱在短期内迅速出现活动受限，且无外伤史及影像学上脊柱无相连的骨赘形成及竹节样变，则应怀疑到有无盆腔、腹膜后或脏器的肿瘤。作者就见到3例曾怀疑脊柱关节病的下背痛患者在数月内便有脊柱活动受限（Schober试验不到1cm），脊柱X线片无特殊改变，最后分别确诊为腹膜后恶性肿瘤、卵巢癌和晚期胃癌，这类患者往往可通过有持续性疼痛、夜间重、消瘦、疼痛无明确的定位及扩胸度正常来鉴别。

另外，要特别注意有无马尾神经受压症状如会阴部的感觉减退、膀胱和尿道括约肌功能异常等，这对某些占位性病变如神经鞘膜瘤等诊断有帮助。直腿抬高试验异常（小于60°）伴下肢肌腱反射减退或消失及感觉减退是脊髓神经根和坐骨神经受累的特征。同侧直腿抬高试验对诊断椎间盘突出症敏感，但不特异，而对侧直腿抬高试验阳性(对侧腿抬高时可产生坐骨神经痛症状)不敏感，但高度特异。

4 结合影像学和实验室检查

对于年龄超过50岁、有外伤或有提示全身性疾病的特点如发热、不能解释的体重下降、有肿瘤病史、神经损伤、酒精或药物滥用等的患者应尽早行影像学检查。多数无感染、肿瘤或炎性疾病的患者经简单的对症处理，在发病4～6周内症状会有明显缓解，如仍不能改善者也应行影像学检查。X线平片对诊断早期肿瘤或感染的敏感性差，而CT或MRI较敏感，还能发现平片难以发现的椎间盘突出和椎管狭窄。但临床上发现，椎间盘退行性变、膨出或突出在无症状性成年人很常见。MRI基本上已取代了脊髓造影来诊断感染、转移瘤及罕见的神经肿瘤等。单光子发射计算机断层扫描可及早发现来自椎小关节退行性变引发的下背痛。

有炎性下背痛的患者应行骶髂关节的影像学检查包括平片、CT或MRI，尤其是CT或MRI有助于对早期强直性脊柱炎的诊断。判断骶髂关节炎最可靠的影像学改变是骶髂关节中下1/3～1/2的边缘侵蚀和糜烂（尤其是髂骨面）。30岁以上的正常人，无糜烂且分界清楚的髂骨端不均一硬化、关节间隙局限性狭窄及关节附近边界清楚、有清晰硬化边的小囊变都不应视作病变表现。正常年长者的髂面边缘可有模糊，韧带部骨皮质尤其是骶骨面边缘可不规则。老年人骶髂关节的骨关节炎可表现为关节间隙狭窄、软骨下骨硬化、关节前缘骨质增生以至骨桥形成，易与骶髂关节炎相混淆。在观察骶髂关节病变的同时，应注意髂骨骨皮质的厚度、骨小梁变化及椎间孔的大小等，有些骨质疏松患者也可出现类似于骶髂关节侵蚀性改变，但可通过骨皮质变薄和骨小梁稀疏来鉴别。

对有炎性下背痛而怀疑脊柱关节病可考虑行HLA-B27检查，但B27不能作为脊柱关节病包括强直性脊柱炎的“确诊”手段，更不能替代骶髂关节炎的存在与否。对于怀疑系统性疾病者，应进一步检查血沉、全血细胞计数、血生化、血培养及肿瘤标记物等。对于有血钙和血磷水平的异常应考虑到原发性甲状旁腺功能亢进症、低磷软骨病及多发性骨髓瘤等。

总之，引起下背痛的疾病多种多样，最后的确诊需要医生详细的采集临床资料，并作仔细分析。另外，在确诊前，医生还应考虑的三大问题是：是局部疾病还是全身性疾病引起的疼痛？有无来自社会或精神上问题使疼痛扩大化？有无神经的受损？只有这样，才能减少临床上对下背痛的误诊和漏诊。

骨质疏松。。。。 哈哈~~~

强直性脊柱炎的症状

（1）、强直性脊柱炎外周关节的症状

强直性脊柱炎的起始症状或在病程中绝大部分合并有暂短的或永久的外周关节的症状，我院统计：起病时单纯以腰骶背颈等部分疼痛者仅占7.6%，即91%的病人起病时即有外周关节受累，与国内其它单位的报告接近。最多受累的为髋关节，初发症状表现为髋关节疼痛者占36.8%，病程中髋关节受累者达78.5%，略高于国内有关报告。以膝关节疼痛为首发症状者占11%，病程中膝关节受累者占32.5%；以踝、腕、肩关节疼痛为初发症状者占4.9%，病程中累及上述关节者占28.5%；指关节受累者占0.04%，趾关节受累者占1.6%，同时伴有3个关节以上受累者占49%。

以上说明强直性脊柱炎并不仅是脊柱关节的病变。绝大多数可伴有全身各大关节受到侵犯；不同关节受累产生与该关节部位有关的疼痛与症状。髋关节受累时病人可述说髋部疼痛，但有的患者往往诉说病侧的腹股沟疼痛，早期可出现髋关节曲屈和活动功能受限，如下蹲困难或臀-地距离加大

膝关节受累可发生膝关节疼痛，有的并有关节软组织的肿胀和关节腔积液，膝关节也可发生屈曲挛缩畸形，虽然少见，但也是此病致残的原因之一。其它足趾关节可发生红肿疼痛，但遗有畸形者少见，指关节肿胀疼痛为最少见。

此外，少数尚可见侵犯颞颌关节、肋椎关节、胸锁关节的疼痛、肿胀或压痛、肋椎关节受累尚可出现胸疼和呼吸的减弱，也可刺激肋间神经，引起肋间神经痛，左侧肋间神经痛，有误诊为心绞痛者，值得注意鉴别。

（2）、强直性脊柱炎非关节部位的疼痛症状

强直性脊柱炎在病变早期，或在病程中，尤其在疼病的活动期，常出现肌腱和韧带骨附着点炎症病变所引起的疼痛和症状，如耻骨联合、坐骨结节、骼骨嵴、股骨大粗隆及跟骨的骨炎症状。早期表现为局部软组织肿胀、疼痛。上述疼痛部位，虽并不常见，却是颇具有特征性的早期症状，值得医生重视并做进一步检查，以免贻误诊断。

由于胸肋关节、柄胸联合等部位的附着点的炎症，病人可出现胸疼、咳嗽或喷嚏时疼痛增重，有时可误诊为胸膜炎，或疑为心绞痛或因气短而去看胸科或心血管医生，经X线及心电图检查较容易区别，且此症状对非甾体抗炎药反应良好，也可帮助鉴别。

（3）、强直性脊柱炎内脏或器官症状

强直性脊柱炎是一种全身性慢性进行性炎症性疾病，除了累及脊柱、外周关节和肌腱。韧带附着点外，尚可累及全身其它组织和器官。

（4）、全身症状

全身症状一般较轻微，少数人有低热、疲劳和体重下降，个别病人可出现贫血、少数急性发病者也可有高热，四肢关节受累较重者，很快即可卧床不起。这时血沉和C-反应蛋白均可升高。

（5）、虹膜炎或红膜睫状体炎

虹膜炎或红膜睫状体炎发生率为4%—33%，部分病人虹膜炎先于强直性脊柱炎的症状出现。临床表现为急性发作，常单侧发病，症状有眼疼痛、流泪、畏光等。体检可见角膜周围充血、虹膜水肿。如红膜粘连，则可见瞳孔收缩，为缘不规划。裂隙灯检查可见角膜周围充血、红膜水肿。如虹膜粘连，则可见前房有大量渗出和

（6）、心脏病变

大约有3.5%—10%的病人心脏可以受累，临床包括主动脉瓣闭锁不全、二尖瓣闭锁不全、心脏扩大、房室传导阻滞和束支传导阻滞，也有报道可发生心包炎或心肌炎。合并心脏病的病人，一般年龄较大，病史较长，并以外周关节病变较多、全身症状明显者发生率较高。我院306例中心电图表现异常者20例占6.5%，主要表现为下壁心肌缺血、Ⅱ°心房传导阻滞、完全性右束支传导阻滞、频发性早搏、右室和左室肥厚等改变。

（7）肺部表现

强直性脊柱炎的肺部病变表现多为双肺上部的纤维化、囊状炎、甚至空洞形成，随病变的进展病人可出现咳嗽、咯痰、咯血、气短等症状，也可出现反复发作的肺炎和胸膜炎；出现肺部病变和症状的频率约在2.6%—20%之间，胸部X线检查可表现两肺纹理增重，条索状阴影和斑片、点斑状阴影，可有囊状改变或空洞形成，多数累及两肺。临床上须与肺结核相鉴别，痰结核菌检查及结核菌素试验有助于鉴别。肺功能检查，可表现为限制性通气障碍或混合性通气障碍。限制性通气障碍多出现于肺部无病变而胸廓活动度受限的病例，并有阻塞性通气障碍者则因肺部出现纤维化等病变所致。我院做肺功能测定，30例中限制性通气障碍占50%，混合性通气障碍占10%，肺功能损害在一定时期内尚是可逆的。

（8）、耳部病变

据文献记载，强直性脊柱炎的病人中约有29%发生慢性中耳炎，为正常人的4倍，强直性脊柱炎合并慢性中耳炎的病人多见于合并有其它关节外病变的病人。

（9）、神经系统病变

强直性脊柱炎神经系统的病变多由于脊柱强直和严重的骨质疏松，即使轻度外伤也易招致脊柱骨折和颈椎脱位而引起的脊髓压迫，造成不同程度的截瘫、根性疼痛或知觉减退，以及运动障碍等，尤以颈椎骨折，是死亡率最高的并发症；发生在腰椎，则可压迫马尾神经，可成为慢性进行性马尾综合征。因脊柱椎间盘纤维环骨化，黄韧带、后纵韧带的骨化可造成椎管狭窄，但有的文献记载，脊髓造影并不见椎管狭窄或压迫性操作，而可见腰骶蛛网膜憩室，其原因不清，可能为慢性蛛网膜炎所致。部分病人的初发症状即表现为下肢疼痛而误诊为坐骨神经痛和椎间盘突出症。我们也曾见有类似病例。

（10）、肾脏损害

强直性脊柱炎病人的肾脏损害，主要表现为肾淀粉样变性和lgA肾病，据文献记载，lgA肾病与炎症性肠病有关，而淀粉样变性一般为继发性，有人报告一组强直性脊柱炎病人，11%尿沉渣检查异常，见于病情活动和伴有外周关节病者。也有报告淀粉样变性发生率为16%，表现为蛋白尿。我院153例中尿常规检查尚未见一例异常。

（11）、前列腺炎

直性脊柱炎患者并发前列腺炎较正常人组为高，其意义不明。是否与此病好发泌尿系统感染有关值得考虑。