2016.2NCCN子宫内膜癌指南解读林仲秋,近年指南

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1、2016.2 NCCN子宫内膜癌指南解读，林中秋，该指南近年来的主要更新，2014年增加了子宫内膜癌的手术分期和评价原则，并早期子宫内膜样腺癌患者的保留增加。生育适应症和方法。增加子宫内膜样腺癌前哨淋巴结应用的原则。讨论了分期手术淋巴结清扫的适应证和意义。2015：提出新辅助治疗概念：肿瘤扩散至腹腔 2016：提出新辅助治疗概念：肿瘤扩散至宫颈、子宫内膜癌手术分期及评价原则 1、全子宫+双附件切除术是最基本的手术方式. 它可以通过腹部、经阴道或腹腔镜或机器人进行。评估腹膜、隔膜和浆膜的病变，并在任何可疑部位进行活检以排除宫外病变。仍然推荐腹水细胞学检查并单独报告。浆液性腺癌、透明细胞腺癌和癌肉瘤需要网膜切除活检。，儿子

2、子宫内膜癌手术分期与评价原则2。应切除可疑或扩大的盆腔或主动脉旁淋巴结以排除转移。对于局限于子宫的病变，建议切除盆腔淋巴结。深部肌层浸润、G3、浆液性腺癌、透明细胞腺癌或癌肉瘤需要切除主动脉旁淋巴结。在合适的患者中可以考虑前哨淋巴结成像。有些患者可能不适合淋巴结切除术。、子宫内膜样腺癌保留生育能力的指征及方法 1、（特殊类型的子宫内膜癌和肉瘤不能保留生育能力）子宫内膜样腺癌，G1级。MRI（首选）或阴道超声检查证实病变局限于子宫内膜。影像学检查未发现可疑的转移性病变。药物或怀孕没有禁忌症。保留生育能力不是子宫内膜癌的标准治疗方法，但需要充分的咨询。治疗前咨询生殖医学专家。, 子宫内膜样腺癌生育力保存指征及方法

3、2、有条件者可考虑进行基因咨询或基因检测。可选择甲地孕酮（160-/天）、醋酸甲羟孕酮（400-/天）和左炔诺孕酮宫内缓释系统或添加。严格随访：每3-6个月，节段性刮宫术或子宫内膜活检癌持续6-9个月，然后全子宫+双附件切除+手术分期，病灶完全缓解6个月，鼓励患者备孕，孕前。每 3-6 个月继续进行子宫内膜取样。没有生育计划，给予黄体酮维持治疗和定期监测。全子宫切除术或子宫内膜取样寻找疾病进展，即全子宫切除术+双附件切除术+手术分期。, 子宫内膜样腺癌初始治疗,

4、 保留生育力：全子宫切除术+双附件切除术+手术分期 术后辅助治疗以保留生育力：见“子宫内膜样腺癌保留生育力的指征和方法”，2. 疑似或宫颈明显受累者可手术：直接广泛子宫切除+双附件切除+手术分期后放疗（A点75-80Gy）后全子宫切除+双附件切除+手术分期；对于不能手术的，先进行肿瘤靶向放疗，再评估是否可以手术切除。考虑在新辅助化疗后进行手术。,2.疑似或肉眼可见的宫颈受累，对于疑似或肉眼可见宫颈受累的子宫内膜癌患者，对于初次评估不适合手术的患者，可考虑新辅助化疗。进行手术，如果仍然无法进行手术，则进行肿瘤靶向放射治疗。2016.第二版新增内容，3.肿瘤扩散到子宫外，越过子宫并转移到腹腔（包括腹水细胞学阳性）

5、、网膜、淋巴结、卵巢、腹膜转移）：子宫切除+双附件切除+手术分期+肿瘤减瘤手术，尽量做到无可测病灶。可以考虑术前化疗。对于不能切除的子宫外和局限于盆腔（转移到阴道、膀胱、肠/直肠、宫旁）的患者，推荐放疗+阴道近距离放疗和化疗。腹腔以外或转移至肝脏：考虑姑息性子宫切除术+双附件切除术放化疗激素治疗。，术后辅助治疗，I期患者应结合高危因素：年龄60岁，淋巴血管间隙浸润肿瘤直径大于2cm的子宫下段或宫颈表面腺体浸润阴道顶部愈合后，尽快开始放疗，最好不超过术后12周，I期患者术后处理结合分期、组织分类和高危因素；II期患者术后管理应结合手术方式和组织分类，但不考虑高危因素；III期术后管理只需要考虑分期，ESMO：化疗 II期患者术后管理应结合手术方式和组织分类，但不考虑高危因素；III期术后管理只需要考虑分期，ESMO：化疗 II期患者术后管理应结合手术方式和组织分类，但不考虑高危因素；III期术后管理只需要考虑分期，ESMO：化疗

6、+放疗优于单纯化疗或单纯放疗，IV期患者术后管理，特殊类型子宫内膜癌，浆液性腺癌透明细胞腺肉瘤，特殊类型子宫内膜癌治疗，初始治疗可行检查前，MRI/当有手术分期的临床指征时应进行CT/PET检查，如卵巢癌，包括双子宫切除术和手术分期，对于体积大的病例应考虑最大程度地切除肿瘤。, 特殊类型子宫内膜癌的术后治疗，多数患者需要补充化疗，晚期及复发患者需激素治疗，仅针对G1或雌/孕激素受体阳性子宫内膜样腺癌孕酮、他莫昔芬西芬、芳香化酶抑制剂、

7、酰胺/紫杉醇（用于癌肉瘤）、顺铂/异环磷酰胺（用于癌肉瘤）单药：顺铂、卡铂、多柔比星、脂质体多柔比星、紫杉醇、托泊替康、贝伐单抗、替西罗莫司、多西他赛（2B级证据）、异环磷酰胺（用于癌肉瘤）等。若有紫杉醇使用禁忌症，可使用多西紫杉醇。贝伐单抗可考虑用于化疗后的肿瘤进展。，与临床密切相关的几个问题，宫颈浸润：术前评估方法？可以用宫腔镜吗？手术前肿瘤会侵犯宫颈腺体或间质吗？手术范围：筋膜外，继发，广泛的？淋巴结是否切除？对策？什么时候切除网膜？IVB手术的适应症和意义？年轻患者可以保留卵巢吗？标准化疗方案和新辅助化疗？手术后可以进行激素替代吗？治疗子宫内膜增生。，如何评估肿瘤侵犯宫颈？，分段刮宫误报率高

8、评估宫颈浸润最准确的方法是MRI或宫腔镜，23，子宫内膜癌，肿瘤局限于宫腔，宫腔镜，直视观察宫颈管是否浸润更准确Ways , 25, for , FIGO 2009 , , , , , , , , , 宫腔镜检查, MRI 和宫颈的侵袭难以判断活检前的腺体或基质。临床对策：只要怀疑宫颈受累，不论腺体或间质，均行广泛子宫切除术。无论原发性宫颈腺癌还是子宫内膜癌已经扩散到宫颈，建议进行广泛的子宫切除术。但阴道只需要切除1cm。若行广泛子宫切除术，术后病理结果为阴性，无淋巴结转移，可辅以术后观察或阴道近距离放疗。仅外筋膜

9、子宫切除术，然后是放疗和化疗。FIGO、ESMO等推荐亚宽或筋膜外放疗，分期手术淋巴结切除的指征，随时切除淋巴结是正确的。满足以下条件不切除淋巴结也没有错：没有淋巴结肿大侵犯子宫肌层小于1/2，宫颈肿瘤直径小于1/2，G2需要盆腔和主动脉旁同时淋巴淋巴结切除：深部肌层浸润 G3 浆液性腺癌、透明细胞腺癌或癌肉瘤 其他：仅盆腔淋巴结切除、何时切除大网膜、转移至卵巢的子宫内膜样腺癌、浆液性癌、透明细胞癌、未分化子宫内膜癌、癌肉瘤不需要切除网膜。IVb期手术指征和手术范围。子宫内膜癌是一种相对“好”的肿瘤。一些非常晚期的患者在姑息和支持治疗后可以存活多年。NCCN 建议：“考虑姑息性子宫+

10、双附件切除术”。手术至少有以下优点：切除子宫“母体肿瘤”和分泌激素的卵巢，可能有利于控制转移；消除因晚期癌症而导致致命的阴道出血的风险；子宫切除术 大块标本的病理诊断和分子标志物检测有利于选择化疗和内分泌治疗方案。IVb期手术的适应证和手术范围，姑息性子宫切除术+双附件切除术不适合IIIb和IVa患者，这些患者主要考虑放射治疗；对IVb期患者扩大子宫根治术和淋巴结清扫术等手术范围没有意义。年轻患者保留卵巢，有16年的随访资料显示，IA期绝经前患者保留卵巢并不影响其长期生存率。其他研究也表明，早期子宫内膜癌保留卵巢是安全的。宜先推荐：肿瘤等级G1，肿瘤直径小于2cm，侵犯肌层小于1/2，非特殊类型年份

11、对于45岁以下且无BRCA/家族史的子宫内膜样腺癌患者，可以切除输卵管以保留卵巢。，子宫内膜癌的标准化疗，多柔比星化疗药物联合顺铂一直被认为是子宫内膜样腺癌的标准化疗。GOG 0209研究结果显示，卡铂+紫杉醇（TC方案）的疗效不差于阿霉素+顺铂，但TC方案的患者耐受性更好。浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤等特殊类型的子宫内膜癌，首选化疗方案也是TC。TC已成为III/IV期子宫内膜样腺癌的标准辅助化疗方案。, 子宫内膜癌的新辅助化疗, 根据2015版指南，对于晚期患者，尤其是有腹水和胸腔积液的患者，可以考虑采用类似于卵巢癌新辅助化疗的方法，经过3个疗程的化疗后，建议评估是否可以进行手术. 2016 版指南进一步解决了臃肿问题

12、如果肿瘤侵犯宫颈，不适合立即手术的，也可以考虑新辅助化疗。但这个建议的依据是什么？效果如何？指南或近期文献中没有高质量的文献支持。大家可以酌情参考。，术后激素替代治疗仍有争议。雌激素替代疗法可降低肿瘤复发的风险。是否应用需要个体化，并与患者充分沟通。选择丽敏+选择性雌激素受体调节剂（： 60mg，gd）更为合理。吸烟、有乳腺癌病史、有中风病史等不适合进行雌激素替代治疗。, 癌前病变 - 子宫内膜增生,

13、异常子宫出血患者需黄体酮治疗，无非典型子宫内膜增生-药物治疗，连续口服孕激素至少6个月，醋酸甲羟孕酮10-20mg/d炔诺酮10-15mg/dLNG-IUS for at at至少6个月，最好5年。不建议定期口服黄体酮。不推荐子宫内膜切除术。每6个月随访一次，至少连续两次阴性结果可停止随访，无异型性子宫内膜增生——手术治疗，子宫切除不是首选，手术适应症：药物治疗1年后出现不典型增生，仍未缓解, 孕激素治疗后子宫反复出血, 拒绝随访或药物治疗 绝经后全子宫双附件, 非典型子宫内膜增生, 患癌风险高，绝经前首选双侧输卵管切除术，绝经后可考虑保留卵巢，全子宫双附件切除术，保留生殖功能的子宫内膜异型增生，充分了解患子宫内膜癌的风险，综合评估排除子宫内膜癌和卵巢癌，首选 ，放弃生育力后口服黄体酮，每 3 个月复查一次子宫，每 6 个月连续两次阴性变化 - 12 个月复查一次，直至子宫切除，大部分需要辅助生殖技术，谢谢！,林-, 全子宫双附件切除术，保留生殖功能的子宫内膜异型增生，充分了解发生子宫内膜癌的风险，综合评估排除子宫内膜癌和卵巢癌，首选，放弃生育力后口服黄体酮，子宫切除术每3个月随访一次，每6个月连续两次阴性变化 -12个月随访一次，直至子宫切除，大部分需要辅助生殖技术，谢谢！,林-, 全子宫双附件切除术，保留生殖功能的子宫内膜异型增生，充分了解发生子宫内膜癌的风险，综合评估排除子宫内膜癌和卵巢癌，首选，放弃生育力后口服黄体酮，子宫切除术每3个月随访一次，每6个月连续两次阴性变化 -12个月随访一次，直至子宫切除，大部分需要辅助生殖技术，谢谢！,林-, 子宫切除每3个月随访一次，每6个月连续两次阴性变化 -12个月随访一次，直至子宫切除，大部分需要辅助生殖技术，谢谢！,林-, 子宫切除每3个月随访一次，每6个月连续两次阴性变化 -12个月随访一次，直至子宫切除，大部分需要辅助生殖技术，谢谢！,林-,