子宫内膜癌,2017版NCCN指南解读近年指南

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子宫内膜癌，2017 NCCN指南解读，近几年指南的主要更新，2014 1.增加了子宫内膜癌的手术分期和评估原则2.增加了早期-子宫内膜样腺癌 生育力保存指征及方法。 3.增加前哨淋巴结在子宫内膜样腺癌中的应用原则4.探讨分期手术淋巴结清扫的适应证及意义。 2015：提出新辅助治疗的概念：肿瘤扩散到腹腔 2016：提出新辅助治疗的概念：肿瘤扩散到宫颈 MRI和CT是增强检查。胸部 CT 不需要增强。重视局部病灶的MRI评估。推荐的PET CT应用不如宫颈癌。 , 初步影像学检查原则，不保留生殖功能：1.胸部平片，CT有无异常2.盆腔MRI：识别宫腔或宫颈管及局部扩散3.@ >高级别癌症：胸部/腹部/盆腔CT4.意外发现子宫内膜癌或高危因素对于可疑转移性病变，选择其他影像学检查。影像学初步检查的原则是保留生育能力：1.胸片平片，如有异常应行CT扫描2.首选盆腔MRI了解肌层浸润及局部增殖情况3.不适合做MRI者应行经阴道超声检查4.根据临床症状和可疑转移灶选择其他影像学检查，影像学随访检查原则，不孕不育保存1.取决于临床症状和复发/转移2.-阶段：建议在2-3年内每6-12个月进行一次胸部/腹部/盆腔CT，治疗结束后3个月，此后每6个月，@3.疑似转移者选择PET CT以保留生育能力1.治疗6个月后仍有癌症者：盆腔MRI2.其余检查根据临床症状和复发/转移s。子宫内膜癌手术分期及评估原则1、1.评估腹膜、横膈膜和浆膜是否有病变，对可疑部位进行活检，排除宫外病变。

2.仍然推荐腹水细胞并单独报告。 3.全子宫切除+双附件切除和淋巴结评估是最基本的手术方式。在一些转移患者中，双附件切除术的全子宫切除术也是可行的。 4.可以通过腹部、阴道或腹腔镜或机器人腹腔镜切除子宫。应将子宫完全切除，并应使用子宫切除装置和碎片切除子宫。 , 子宫内膜癌手术分期及评价原则 2、5.切除可疑或扩大的盆腔或腹主动脉旁淋巴结排除转移非常重要。 6.对于病变局限于子宫的患者，淋巴结切除也是分期手术的重要环节。淋巴结切除可以判断预后，为后续治疗提供依据。 3.5@>深部肌层浸润、高级别癌、浆液性腺癌、透明细胞腺癌和癌肉瘤需要切除主动脉旁淋巴结。 3.6@>某些患者可能会考虑进行前哨淋巴结活检。 （适合早期）3.7@>有些患者可能不适合做淋巴结清扫。 13.8@>浆液性腺癌、透明细胞腺癌和癌肉瘤需要网膜切除活检。 ，子宫内膜样腺癌保留生育能力的指征及方法 1（特殊类型的子宫内膜癌和肉瘤不能保留生育能力），1.子宫内膜样腺癌，G1期。 2.MRI（首选）或经阴道超声检查证实病变局限于子宫内膜。 3.影像学检查未发现可疑的转移性病变。 4.药物或怀孕没有禁忌症。 5.充分咨询了解保留生育能力不是子宫内膜癌的标准治疗方法。 6.治疗前咨询生殖医学专家。 ,子宫内膜样腺癌保留生育力的指征及方法 1,3.5@>有条件的个体可考虑遗传咨询或基因检测3.6@>甲地孕酮（160-/D），醋酸可选甲羟孕酮（400-/D ) 和左炔诺孕酮宫内释放系统或加号。

3.7@>严格随访：每 3-6 个月进行一次节段性刮宫术或子宫内膜活检癌症持续 6-12 个月，考虑盆腔 MRI，全子宫切除术 + 双附件切除术 + 手术分期 b.疾病完全缓解6个月，鼓励患者怀孕，并在怀孕前每3-6个月继续进行子宫内膜取样。没有生育计划，给予黄体酮维持治疗和定期监测。 13.8@>完成分娩或子宫内膜取样后发现疾病进展，即全子宫+双附件切除+手术分期，子宫内膜样腺癌初步治疗，治疗前三个条件：1.肿瘤限于子宫2.肿瘤侵犯宫颈3.肿瘤超出子宫，1.肿瘤局限于子宫，不能耐受手术：放疗或内分泌治疗可以手术/不需要保留生育能力：全子宫切除+双附件切除+手术分期术后辅助治疗保留生育能力：见《子宫内膜样腺癌保留生育能力的指征和方法》，2.疑似或大体宫颈受累者，可手术：1. 大范围子宫切除术 + 双附件切除术 + 手术分期2.放疗（A 点 75-80Gy），然后是全子宫切除术 + 双附件切除术 + 手术分期 如果分期无法手术，放疗或 ch应先进行，然后重新评估是否可以进行手术切除和化疗。 3.肿瘤已扩散至子宫外，并已越出子宫转移至腹腔（包括腹水细胞学、网膜、淋巴结、卵巢、腹膜转移阳性）：子宫+双附件切除+手术分期+肿瘤减瘤手术，尽量R3.8@>，可以考虑术前化疗。对于不能切除子宫外且局限于盆腔（转移至阴道、膀胱、肠/直肠、宫旁）的患者，建议放疗+阴道近距离放疗，或化疗后建议手术或放疗。

腹腔外或肝转移：考虑姑息性子宫+双附件切除术，化疗、放疗、激素治疗、术后补充治疗，晚期患者应考虑高危因素：1.年龄60岁2.淋巴管腔浸润3.肿瘤直径大于2cm4.浸润子宫下段或宫颈表面，腺体浸润阴道先端。愈合后尽快开始放疗，最好不超过术后12周。 , 1期患者术后治疗应结合分期、组织分类和高危因素, 1期患者术后治疗应结合手术方式和组织分级, 不考虑高危因素, 1期术后治疗, EMSO: 化疗+ 放疗优于单纯化疗或单纯放疗，术后分期管理，特殊类型子宫内膜癌，1.浆液性腺癌2.透明细胞腺癌3.癌肉瘤，特殊类型子宫内膜癌肿瘤治疗，初始治疗前检查可行，有临床指征时应进行卵巢癌等手术分期的MRI/CT/PET检查，包括子宫切除术和手术分期，对于体积庞大的病例应考虑最大程度地减瘤。 , 特殊类型子宫内膜癌术后治疗，多数患者需要补充化疗，晚期及复发患者需激素治疗，仅对G1或雌/孕激素受体阳性子宫内膜样腺癌孕酮、他莫昔芬西芬、芳香化酶抑制剂、甲地孕酮/他莫昔芬（两者可交替使用）等，晚期和复发患者化疗，推荐多药联合方案：卡铂/紫杉醇、顺铂/多索罗蓖麻毒素、顺铂/多柔比星/紫杉醇、卡铂/多西他赛、异环磷酰胺/紫杉醇（用于癌肉瘤）、顺铂/异环磷酰胺（用于癌肉瘤）单药：顺铂、卡铂、多柔比星、脂质体多柔比星、紫杉醇、拓扑替康、贝伐单抗、坦西罗莫司、多西他赛（2B 级证据）、异环磷酰胺（如果在多西他赛化疗后肿瘤进展，可以考虑使用贝伐单抗，例如如癌肉瘤）和其他使用紫杉醇的禁忌症。

，几个与临床密切相关的问题，1、宫颈浸润：a．术前评估方法？我可以使用宫腔镜检查吗？湾。术前可判断肿瘤是否侵犯宫颈腺体或间质 c．手术范围：筋膜外？第二宽？广泛？ 2、淋巴结切除了吗？对策？ 3、网膜什么时候会被移除？ 4、B期手术的适应症和意义？ 5、年轻患者可以保留卵巢吗？ 6、标准化疗和新辅助化疗？ 7、手术后可以进行激素替代吗？ 8、治疗子宫内膜增生。 ，如何评估肿瘤侵犯宫颈？ , 节段性刮宫假阳性率高。目前评估宫颈浸润最准确的方法是MRI或宫腔镜检查。 ，阳性，阴性，取活检，观察宫腔，术前需要分期吗？多年的手术和病理分期，肿瘤局限于子宫 A 肿瘤没有浸润或浸润 1/2 的肌层深度 B 肿瘤侵入 1/2 的肌层深度 扩散 A 肿瘤累及浆膜和/或阑尾 B 阴道和/或宫旁受累 C 盆腔淋巴结和/或主动脉旁淋巴结转移 C1 盆腔淋巴结阳性 C2 腹主动脉脂肪淋巴结阳性和（或）盆腔淋巴结阳性 肿瘤累及膀胱和/或直肠黏膜，和/或远处转移 A 肿瘤累及膀胱或直肠黏膜 B 远处转移，包括腹腔内和/或腹股沟淋巴结转移，宫腔镜检查、MRI 和宫颈活检难以确定是否侵犯宫颈腺体或间质 临床对策：只要怀疑宫颈受累，无论腺体或间质如何，均行广泛子宫切除术。

、颈椎受累的手术范围及术后处理。由于术前难以确定患者是原发性宫颈腺癌还是子宫内膜腺癌扩散至宫颈，建议行广泛子宫切除术。但阴道只需要切除1cm。 1.如行广泛子宫切除术，术后病理切缘阴性，无淋巴结转移。术后观察可疑或仅补充阴道近距离放射治疗。 2.只做筋膜外子宫切除术，需要术后放化疗。 FIGO、EMSO等推荐亚宽或筋膜外放疗。分期手术淋巴结切除的指征，1.淋巴结随时切除是正确的2.满足以下条件不切除淋巴结也没有错：无肿大淋巴结 B.肿瘤侵入不到 1/2 的子宫肌层，而不是子宫颈 c.肿瘤直径小于2cm d。 G1 和 G23. 需要同时切除盆腔和腹主动脉淋巴结：深部肌层浸润 b.G3 c.浆液性腺癌、透明细胞癌或癌肉瘤4、其他只能切除盆腔淋巴结，大网膜什么时候切除？ , 转移至卵巢的子宫内膜样腺癌、各期浆液性癌、EMSO等：透明细胞癌、未分化子宫内膜癌、不需要切除大网膜的癌肉瘤、B期手术指征和手术范围、宫内膜癌是一种比较“好”的肿瘤，一些非常晚期的患者经过姑息和支持治疗后可以存活很多年。 NCCN建议：考虑姑息性全子宫切除术+双附件切除术至少有以下优点：1.切除子宫“母瘤”和分泌激素的卵巢可能有利于控制转移； 2.消除晚期癌症阴道致死性出血风险的原因3.切除大量子宫标本进行病理诊断和分子标志物检测，有利于化疗和内分泌治疗的选择。

，B期的适应证和手术范围，姑息性子宫切除+双附件切除不适合B期和A期的患者，这些患者主要考虑放疗；对于B期患者，扩大根治性子宫切除术和淋巴结切除术等手术范围，切除是没有意义的。 ，年轻患者卵巢保留问题，有16年随访资料显示，A期绝经前患者保留卵巢不影响其长期生存，其他研究也提示早期子宫内膜癌保留卵巢是安全的宜贤推荐：肿瘤G1，肿瘤直径小于2cm，侵犯子宫肌层小于1/2，非特殊类型子宫内膜腺癌小于45岁，无BRCA/子宫内膜腺癌家族史的患者，输卵管可以切除以保留卵巢。 ，子宫内膜癌的标准化疗，多柔比星化疗药物联合顺铂一直被认为是子宫内膜样腺癌的标准化疗。 GOG 0209研究结果显示，卡铂+紫杉醇（TC方案）的疗效不差于阿霉素+顺铂，但TC方案的患者耐受性更好。浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤等特殊类型的子宫内膜癌，首选化疗方案也是TC。 TC已成为分期/分期子宫内膜样腺癌的标准辅助化疗方案。 , 子宫内膜癌的新辅助化疗，按照2015年指南，对于晚期患者，尤其是有腹水和胸腔积液的患者，可考虑采用类似于卵巢癌新辅助化疗的方法。新指南进一步提出肿瘤侵犯宫颈，对于不适合立即手术的患者，也可考虑新辅助化疗。但这个建议的依据是什么？效果如何？指南或近期文献中没有高质量的文献支持。大家可以酌情参考。 ，术后激素替代治疗仍有争议。雌激素替代疗法导致复发风险低。是否应用需要个体化，并与患者充分沟通。选择+选择性雌激素受体调节剂（雷洛昔芬： 60mg，qd）更为合理。吸烟、有乳腺癌病史、中风等不适合雌激素替代治疗。 ，谢谢！ ,