根治性术后辅助靶向/免疫治疗辅助治疗辅助化疗

根治性手术后的辅助靶向/免疫治疗

辅助靶向治疗

II期：EGFR敏感突变，术后奥希替尼（辅助化疗后）或埃克替尼（I级推荐）

IIIA-B期：EGFR敏感突变，术后奥希替尼（辅助化疗后）或埃克替尼（I级推荐）；术后吉非替尼或厄洛替尼治疗（II级推荐）

辅助靶向治疗

奥希替尼：接受辅助化疗或不适合铂类化疗的 IB-IIIA 期 EGFR 突变阳性 (/) 患者。

辅助免疫治疗

：PD-L1≥1%的IIB-IIIA期或高危IIA期患者，既往接受过辅助化疗。

IV期EGFR突变阳性(/)

一线治疗

I类推荐：吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼、达克替尼、奥希替尼

II类推荐：吉非替尼/厄洛替尼+化疗；厄洛替尼 + 贝伐单抗；阿美替尼；铂类双联化疗±贝伐单抗（非鳞癌，下同）

二线治疗（耐药后治疗）

寡源性进展或CNS进展：I类推荐，继续原EGFR-TKI治疗+局部治疗； II类推荐，再次活检确认耐药机制

广泛进展：I类推荐，重新活检，a.+：奥希替尼/阿美替尼； b.-/第三代 TKI 失败：铂类双药化疗±贝伐单抗； II 类推荐，重新活检，+：含铂双药化疗±贝伐单抗；福美替尼

线后治疗

I 类推荐：单药化疗

II类推荐：单药化疗+贝伐单抗；安罗替尼

一线治疗

在一线全身治疗前发现 EGFR 突变：奥希替尼（首选）；厄洛替尼；阿法替尼；吉非替尼；达克替尼；厄洛替尼 + 雷莫芦单抗；厄洛替尼+贝伐单抗

一线全身治疗期间发现EGFR突变：完全计划化疗或中断，其次是奥希替尼（首选）/厄洛替尼/阿法替尼/吉非替尼/达克替尼/（厄洛替尼+雷莫芦单抗）/（厄洛替尼+贝伐单抗）

二线治疗（无症状/有限转移）

一线奥希替尼：继续奥希替尼治疗；局部病变可进行根治性局部治疗。

一线非奥希替尼：奥希替尼（+）或继续[厄洛替尼±（雷莫芦单抗/贝伐单抗）]/阿法替尼/吉非替尼/dat克瑞替尼（-）；局部病变的根治性局部治疗是可能的

线后治疗（多处转移）

首先，根据身体状况，可以考虑初始全身治疗（见下无驱动基因的IV期），如果治疗失败并继续进展，则考虑进行后续治疗（见IV期无驱动基因，如下）

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IV期EGFR罕见突变阳性

未单独列出

EGFR 罕见突变（、和/或）

一线治疗

一线全身治疗前发现EGFR突变：阿法替尼或奥希替尼（首选）；厄洛替尼；吉非替尼；达克替尼

一线全身治疗期间发现EGFR突变：计划化疗完成或中断后继以阿法替尼或奥希替尼（首选）；厄洛替尼；吉非替尼；达克替尼

p>

二线治疗（无症状/有限转移）

一线奥希替尼：继续奥希替尼治疗；局部病变可进行根治性局部治疗。

一线非奥希替尼：奥希替尼（+）或继续[厄洛替尼±（雷莫芦单抗/贝伐单抗）]/阿法替尼/吉非替尼/dat ；局部病变的根治性局部治疗是可能的

线后治疗（多处转移）

首先，根据身体状况，可以考虑初始全身治疗（见下无驱动基因的IV期），如果治疗失败并继续进展，则考虑进行后续治疗（见IV期无驱动基因，如下）

p>

IV外显子插入突变

一线治疗

IV 期无司机一线治疗见下文

线后治疗

I 类推荐：IV 后期无驱动基因后线治疗

三级推荐：-vmjw(JNJ-6732)

一线治疗

首先，根据身体状况，可考虑初始全身治疗（无驱动基因的IV期见下文）

二线治疗

一线治疗后的进展：

-vmjw(JNJ-6732)

(TAK-788)

线后治疗

治疗失败并继续进展，再考虑后续治疗（见后期IV无驱动基因，）

IV期KRAS G12C突变

一线治疗

IV 期无司机一线治疗见下文

线后治疗

I/II级推荐：见下文IV期无驱动基因后线治疗I/II级推荐部分

三级推荐：()

一线治疗

首先，根据身体状况，可考虑初始全身治疗（无驱动基因的IV期见下文）

二线治疗

一线治疗后的进展：

()

线后治疗

治疗失败并继续进展，再考虑后续治疗（见后期IV无驱动基因，）

第四阶段 ALK 融合

一线治疗

I类推荐：艾乐替尼（首选）；克唑替尼；色瑞替尼

II类推荐：含铂双药化疗±贝伐单抗（非鳞癌，下同）

III类推荐：布加替尼；劳拉替尼

二线治疗

/CNS 进展：I 级，继续原 TKI + 局部治疗；艾乐替尼/色瑞替尼（仅限一线克唑替尼）； II级，恩沙替尼（仅限一线克唑替尼）

广泛进展：I级，艾乐替尼/色瑞替尼（第一代失败）；铂类双药化疗±贝伐单抗（第一代和第二代失败）； II级，恩沙替尼（第一代失败）；铂类双药化疗±贝伐单抗；重新活检； III级，布加替尼（第一代失败）；劳拉替尼（第一代和第二代失败）

线后治疗

I 类推荐：单药化疗

II 类推荐：单药化疗 + 贝伐单抗

III类推荐：安罗替尼

一线治疗

一线全身治疗前ALK阳性：艾乐替尼；布加替尼；劳拉替尼；色瑞替尼；克唑替尼

一线全身治疗期间发现ALK阳性：完全计划化疗或中断，其次是艾乐替尼/布加替尼/劳拉替尼（首选前3个）/色瑞替尼/克唑替尼

二线治疗（无症状/有限转移）

一线克唑替尼：继续克唑替尼；艾乐替尼/布加替尼/色瑞替尼/劳拉替尼；局部病变的根治性局部治疗是可能的

一线非克唑替尼：继续艾乐替尼/布加替尼/色瑞替尼/劳拉替尼或劳拉替尼（）；局部病变可进行根治性局部治疗

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线后治疗（多处转移）

劳拉替尼或根据身体状况，可考虑初始全身治疗（见下文无驱动基因的IV期），如果治疗失败并继续进展，考虑后续治疗（见下文无驱动基因的IV期）

第四阶段 ROS1 融合

一线治疗

I类推荐：克唑替尼

II类推荐：含铂双药化疗±贝伐单抗（非鳞癌，下同）

III 类推荐：恩曲替尼

二线治疗

/CNS 进展：I 级，原始 TKI 治疗 + 局部治疗

广泛进展：I级，含铂双药化疗±贝伐单抗；二级，参与临床研究

三线治疗

I 类推荐：单药化疗

II类推荐：单药化疗+贝伐单抗；参与临床研究

一线治疗

一线全身治疗前ROS1阳性：恩曲替尼（首选，对脑转移更好）/克唑替尼（首选）/色瑞替尼

一线全身治疗期间ROS1阳性：完成计划化疗或中断，其次是克唑替尼（首选）/恩曲替尼（首选）/色瑞替尼

二线治疗（无症状/有限转移）

继续恩曲替尼/克唑替尼/色瑞替尼或劳拉替尼治疗；可以进行局部治愈性局部治疗

线后治疗（多处转移）

劳拉替尼或根据身体状况，可考虑初始全身治疗（见下文无驱动基因的IV期），如果治疗失败并继续进展，考虑后续治疗（见下文无驱动基因的IV期）

IV期/NTRK融合

一线治疗

I级推荐：见下文IV期无驱动基因一线治疗I级推荐部分

II 类推荐：达拉非尼 + 曲美替尼

III级推荐：见下文IV期无驱动基因一线治疗III级推荐部分

NTRK融合一线治疗

I/II级推荐：见下文IV期无驱动基因一线治疗I/II级推荐部分

III类推荐：拉罗替尼；恩曲替尼

/NTRK后融合治疗

靶向治疗或见下文无驱动基因IV期后线策略（无靶向治疗一线）；

查看 IV 期驱动基因的后线策略（一线靶向治疗）

一线治疗

在一线全身治疗前发现突变： + 曲美替尼///初始全身治疗（见下文IV期无驱动基因）

在一线全身治疗期间检测到突变：完成计划化疗或中断，随后使用达拉非尼 + 曲美替尼

线后治疗

一线靶向药物：首先，根据身体状况，可考虑初始全身治疗（无驱动基因IV期见下文），若治疗失败并有进展，则考虑后续治疗（见下文对于没有驱动基因的IV期）基因，）

一线非靶向药物：达拉非尼+曲美替尼

NTRK融合一线治疗

//初始全身治疗（见下文 IV 期无驱动基因）

NTRK融合后续治疗

一线靶向药物：首先，根据身体状况，可考虑初始全身治疗（无驱动基因IV期见下文），若治疗失败并有进展，则考虑后续治疗（见下文对于没有驱动基因的IV期）基因，）

一线非靶向药物：拉罗替尼/恩曲替尼

第四阶段 MET 外显子 14 跳跃阳性

一线治疗

I/II级推荐：见下文IV期无驱动基因一线治疗I/II级推荐部分

III类推荐：卡马替尼；替泊替尼

线后治疗

I类推荐：根据一线yes/no靶向治疗，见IV期驱动基因阳性/阴性一线治疗I类推荐部分

II类推荐：西沃替尼（一线无靶向治疗）

III类推荐：/（一线无靶向治疗）

一线治疗

一线全身治疗前发现14个skip阳性：卡马替尼（首选）/（首选）/克唑替尼/初始全身治疗（见下文无驱动基因的IV期）

一线全身治疗期间发现14个skip阳性：完成计划化疗或中断，随后卡马替尼（首选）/（首选）/克唑替尼

线后治疗

一线靶向药物：首先，根据身体状况，可考虑初始全身治疗（无驱动基因IV期见下文），若治疗失败并有进展，则考虑后续治疗（见下文对于没有驱动基因的IV期）基因，）

一线非靶向药物：卡马替尼//克唑替尼

第四阶段 RET 重排阳性

一线治疗

I/II级推荐：见下文IV期无驱动基因一线治疗I/II级推荐部分

三级推荐：(LOXO-292）

线后治疗

I类推荐：根据一线yes/no靶向治疗，见IV期驱动基因阳性/阴性一线治疗I类推荐部分

II 类推荐：普拉替尼（一线无靶向治疗）

III 类推荐：（未使用一线靶向治疗）

一线治疗

一线全身治疗前RET阳性：（LOXO-292，首选）/普拉替尼（BLU-667，首选）/卡博替尼/初始全身治疗（见下文无驱动基因的IV期）

一线全身治疗期间RET阳性：完成计划化疗或中断后继（首选）/普拉替尼（首选）/卡博替尼

线后治疗

一线靶向药物：首先，根据身体状况，可考虑初始全身治疗（无驱动基因IV期见下文），若治疗失败并有进展，则考虑后续治疗（见下文对于没有驱动基因的IV期）基因，）

一线非靶向药物：（首选）/普拉替尼（首选）/卡博替尼

IV期PD-L1≥50%且上述驱动基因均为阴性

未单独列出

一线治疗

非鳞状细胞癌：1.首选：派姆单抗或（卡铂/顺铂）+培美曲塞+派姆单抗或阿特珠单抗或西米普利单抗抗。 2.其他建议：卡铂 + 紫杉醇 + 贝伐单抗 + 阿特珠单抗或卡铂 + nab-紫杉醇 + 阿特珠单抗 (2A) 或纳武单抗 + 易普利姆玛 + 培美曲塞 +（卡铂/顺铂）。 3.在某些情况下：纳武利尤单抗 + 易普利姆玛（以上均为第 1 类，除非有标记）

继续维持治疗（上述方案后病情缓解或稳定）：派姆单抗；培美曲塞 + 派姆单抗；贝伐单抗 + 阿特珠单抗；阿特珠单抗抗体；纳武单抗+易普利姆玛；西米普利单抗

鳞状细胞癌：1.首选：派姆单抗或卡铂+（紫杉醇/nab-紫杉醇）+派姆单抗或阿特珠单抗或西米单抗。 2.其他建议：纳武利尤单抗 + 易普利姆玛 + 紫杉醇 + 卡铂。 3.某些情况下：纳武利尤单抗+易普利姆玛（以上均为1类）

继续维持治疗（上述方案后病情缓解或稳定）：派姆单抗；阿特珠单抗；纳武单抗+易普利姆玛；西米普利单抗

后续治疗

首先，根据身体状况，可以考虑初始全身治疗（见下无驱动基因的IV期），如果治疗失败并继续进展，则考虑进行后续治疗（见IV期无驱动基因，如下）

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IV期PD-L1≥1-49%且上述驱动基因均为阴性

未单独列出

一线治疗

非鳞状细胞癌：1.首选：（卡铂/顺铂）+培美曲塞+派姆单抗。 2.其他建议：卡铂 + 紫杉醇 + 贝伐单抗 + 阿特珠单抗或卡铂 + 白蛋白结合型紫杉醇 + 阿特珠单抗或纳武单抗 + 易普利姆玛 + 培美曲塞 +（卡铂/顺铂）。 3.在某些情况下：纳武利尤单抗 + 伊匹单抗或派姆单抗

继续维持治疗（上述方案后病情缓解或稳定）：派姆单抗；培美曲塞 + 派姆单抗；贝伐单抗 + 阿特珠单抗；阿特珠单抗抗体；纳武利尤单抗+易普利姆玛

鳞状细胞癌：1.首选：卡铂+（紫杉醇/nab-紫杉醇）+派姆单抗。 2.其他建议：纳武利尤单抗 + 易普利姆玛 + 紫杉醇 + 卡铂。 3.在某些情况下：纳武利尤单抗 + 伊匹单抗或派姆单抗

继续维持治疗（上述方案后病情缓解或稳定）：派姆单抗；纳武利尤单抗+易普利姆玛

后续治疗

首先，根据身体状况，可以考虑初始全身治疗（见下无驱动基因的IV期），如果治疗失败并继续进展，则考虑进行后续治疗（见IV期无驱动基因，如下）

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IV 期 PD-L1<1% 且无驱动基因，非鳞状细胞

一线治疗

I类推荐：PS=0-1，培美曲塞联合铂类+培美曲塞单药维持治疗；贝伐单抗联合含铂双药化疗+贝伐单抗维持治疗；顺铂或含卡铂的双药方案（顺铂/卡铂+吉西他滨、顺铂/卡铂+多西他赛、顺铂/卡铂+紫杉醇/紫杉醇脂质体、顺铂/卡铂+长春瑞滨 （仅限于 PD-L1 TC ≥ 50% 或 IC ≥ 10%）；派姆单抗[限于 PD-L1 TPS ≥ 50%（1 类），1-49%（2A 类）]；培美曲塞 + 铂 + 派姆单抗/卡瑞利珠单抗/辛迪利/替雷利德

PS=2，单药化疗（吉西他滨、紫杉醇、长春瑞滨、多西他赛、培美曲塞）

II类推荐：PS=0-1，紫杉醇+卡铂+贝伐单抗+阿特珠单抗；白蛋白紫杉醇 + 卡铂 + ；重组人血管内皮抑制仰卧位联合长春瑞滨+顺铂+重组人内皮抑素维持治疗。

PS=2，培美曲塞+卡铂；紫杉醇+卡铂每周方案

III 类推荐：PS=0-1，纳武利尤单抗 + 易普利姆玛 + 两个周期的化疗（培美曲塞 + 铂）

二线治疗

PS=0-2：I 级推荐，纳武利尤单抗；多西他赛；培美曲塞； II 级推荐，（限于 PD-L1 TPS ≥ 1%）；替雷利珠单抗；替雷利珠单抗

PS=3-4：最佳支持性护理

三线治疗

PS=0-2：I 级推荐，纳武利尤单抗；多西他赛；培美曲塞；安罗替尼； II级推荐，参与临床研究

一线治疗

初始全身治疗

未特指的腺癌、大细胞癌（PS 0-1）

1.PD-1/PD-L1抑制剂的使用没有禁忌症

首选方案

派姆单抗 + 卡铂 + 培美曲塞（1 类）

派姆单抗 + 顺铂 + 培美曲塞（1 类）

其他建议

阿特珠单抗 + 卡铂 + 紫杉醇 + 贝伐单抗（1 类）；阿特珠单抗 + 卡铂 + 白蛋白紫杉醇；

纳武单抗+易普利姆玛；纳武利尤单抗 + 易普利姆玛 + 培美曲塞 +（卡铂/顺铂）

2.有使用PD-1/PD-L1抑制剂的禁忌症

在某些情况下使用

贝伐单抗+卡铂+紫杉醇（1类）；贝伐单抗 + 卡铂 + 培美曲塞；贝伐单抗 + 顺铂 + 培美曲塞；卡铂+白蛋白结合型紫杉醇（卡铂+多西他赛（1类）；卡铂+依托泊苷（1类）；卡铂+吉西他滨（1类）；卡铂+紫杉醇（1类）；卡铂+培美曲塞曲西肽（1类）；顺铂+多西他赛（1类）；顺铂+依托泊苷（1类）；顺铂+吉西他滨（1类）；顺铂+紫杉醇（1类）；顺铂+培美曲塞（1类）；吉西他滨+多西他赛（1类）；吉西他滨+长春瑞滨（1类） 1)

腺癌，大细胞癌，未指明（PS 2）

首选方案

卡铂+培美曲塞

其他建议

卡铂+白蛋白紫杉醇；卡铂+多西他赛；卡铂 + 依托泊苷；卡铂+吉西他滨；卡铂+紫杉醇

在某些情况下使用

白蛋白紫杉醇；多西他赛；吉西他滨；吉西他滨 + 多西他赛；吉西他滨 + 长春瑞滨；紫杉醇;培美曲塞

PS=3-4：最佳支持性护理

维持治疗（上述方案后病情缓解或稳定）

1.继续维持治疗：贝伐单抗（1类）；培美曲塞（1类）；贝伐单抗 + 培美曲塞；派姆单抗+培美曲塞（1类）；阿特珠单抗 + 贝伐单抗（1 类）；阿特珠单抗；吉西他滨（2B 类）

2.转换维持治疗：培美曲塞

后续治疗

PS=0-2：

1.第一选择（之前从未使用过 IO）：（1 类）/（1 类）/（1 类）。

2.其他建议（有或无 IO）：多西他赛或培美曲塞或吉西他滨或（雷莫芦单抗 + 多西他赛）或白蛋白结合型紫杉醇。

PS=3-4：最佳支持性护理

三线治疗

PS=0-2：纳武利尤单抗；派姆单抗；阿特珠单抗；多西他赛；培美曲塞；吉西他滨；雷莫芦单抗 + 多西他赛；白蛋白紫杉醇；参与临床研究

PS=3-4：最佳支持性护理

IV期PD-L1<1%，无驱动基因，鳞状细胞癌

一线治疗

I类推荐：PS=0-1，含顺铂或卡铂的双药方案（顺铂/卡铂+吉西他滨、顺铂/卡铂+多西他赛、顺铂/卡铂+紫杉醇/脂质体紫杉醇）；含奈达铂的双药方案（奈达铂+多西他赛）； （限于 PD-L1 TC≥50% 或 IC≥10%）； Anti-[限于 PD-L1 TPS ≥50%（1 类）、1-49%（2A 类）]；紫杉醇/nab-紫杉醇+铂+/；吉西他滨+铂+辛替利单抗

PS=2，单药化疗（吉西他滨、紫杉醇、长春瑞滨、多西他赛）

II 类推荐：PS=0-1，紫杉醇 + 铂 + 卡瑞利珠单抗

PS=2，最佳支持性护理

III类推荐：PS=0-1，白蛋白结合型紫杉醇+卡铂；纳武利尤单抗+易普利姆玛+二周期化疗（紫杉醇+铂）

二线治疗

PS=0-2：I 级推荐，纳武利尤单抗；多西他赛； II 级推荐，（限于 PD-L1 TPS ≥ 1%）；阿特珠单抗；替雷利珠单抗；辛迪利单抗；吉西他滨；长春瑞滨;阿法替尼（不适合化疗和免疫治疗）。

PS=3-4：最佳支持性护理

三线治疗

PS=0-2：I 级推荐，纳武利尤单抗；多西他赛； II级推荐，安罗替尼（限于外周鳞状细胞癌）

一线治疗

初始全身治疗

鳞状细胞癌（PS 0-1）

1.PD-1/PD-L1抑制剂的使用没有禁忌症

首选方案

派姆单抗+卡铂+紫杉醇（1类）；派姆单抗+卡铂+白蛋白结合型紫杉醇（1类）

其他建议

纳武单抗+易普利姆玛；纳武利尤单抗 + 伊匹单抗 + 紫杉醇 + 卡铂

2.有使用PD-1/PD-L1抑制剂的禁忌症

在某些情况下使用

卡铂+白蛋白结合型紫杉醇（1类）卡铂+多西他赛（1类）；卡铂+吉西他滨（1类）；卡铂+紫杉醇（1类）；顺铂+多西他赛（1类）；顺铂+依托泊苷（1类）；顺铂+吉西他滨（1类）；顺铂+紫杉醇（1类）；吉西他滨+多西他赛（1类）；吉西他滨+长春瑞滨（1类）

鳞状细胞癌（PS 2）

首选方案

卡铂+白蛋白紫杉醇；卡铂+吉西他滨；卡铂+紫杉醇

其他建议

卡铂+多西他赛；卡铂+依托泊苷；

在某些情况下使用

白蛋白紫杉醇；多西他赛；吉西他滨；吉西他滨 + 多西他赛；吉西他滨 + 长春瑞滨；紫杉醇

PS=3-4：最佳支持性护理

维持治疗（上述方案后病情缓解或稳定）

继续维持治疗：派姆单抗；纳武单抗+易普利姆玛；吉西他滨（2B 类）

后续治疗

PS=0-2：

1.第一选择（之前没用过IO）：（1类）/（1类）/（1类）2.其他推荐（有没有用过IO） ：

多西他赛/吉西他滨/（雷莫芦单抗+多西他赛）；白蛋白紫杉醇

PS=3-4：最佳支持性护理

三线治疗

PS=0-2：纳武利尤单抗；派姆单抗；阿特珠单抗；多西他赛；吉西他滨；雷莫芦单抗 + 多西他赛；临床研究

PS=3-4：最佳支持性护理

第四阶段MET扩增/HER2突变

HER2突变

一线治疗：IV期无驱动基因一线治疗见上文

侧向治疗：I/II类，见上文无驱动基因行后治疗I/II类推荐部分； III类，吡咯替尼

高水平 MET 放大

克唑替尼；卡马替尼；替泊替尼

HER2突变

Ado-曲妥珠单抗（T-DM1）;

Fam- -nxki (DS-8201）

附件：常用化疗、免疫方案及剂量

常见的化疗方案

常见的免疫计划

本文作者

林彩霞

e- 创始人兼主编